宫腔镜下取环钳在取环失败后的临床应用

宫腔镜下取环钳在取环失败后的临床应用

宫内节育器（iud）是一种安全、有效、简单、经济、可逆的避孕工具。这是中国女性最重要的避孕措施。目前，约70%的女性选择iud作为避孕方法，占世界iud避孕规则总数的80%。随着IUD的广泛使用,取环失败的几率也大大增加,给患者带来一定的生理、心理及经济负担。我们自2004年10月～2009年10月期间收治本院门诊和下级医院转送的取器失败者108例,采用宫腔镜下取环钳取环效果满意,现报告如下。1数据和方法1.1患者性别、年龄及体育器放置时间108例患者均为本院门诊或下级医院转入的取环失败病例,其中取环失败3次及以上为2例,2次为10例,余者均为1次。年龄23～75岁,平均46.07岁,绝经后患者50例,其中绝经超过10年者17例。宫内节育器放置时间3个月～38年,平均上环时间16.63年,其中超过20年44例。所有患者术前均经B超检查,证实IUD在宫内。1.2方法1.2.1术前准备询问病史;排除生殖道炎症;取环失败后间隔1个月或下次月经干净3～5d后取环;术前2～4h口服或阴道放置米索前列醇600μg。1.2.2手术设备日本Olympus4.5mm直径硬质型诊断性宫腔镜,上海计划生育研究所研制的取环钳。1.2.3宫腔镜检查宫腔内压力保持在100mmHg(1mmHg=0.133kPa),流速为260ml/min,膨宫介质用5%葡萄糖注射液。取膀胱截石位,常规消毒、铺巾,用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管1～2min,常规进行宫腔镜检查:了解子宫腔形态、有无子宫纵隔、有无宫颈、宫腔粘连、有无子宫肌瘤、子宫内膜息肉等病变;看清IUD类型、位置、与宫腔的关系、嵌顿或断裂情况。定位后用取环钳钳夹取出IUD。宫腔镜再次检查,了解有无残留环、出血或损伤。残留环取出后常规行X线检查,排除再次残留可能。术后常规口服抗生素预防感染,必要时止血。2表血量uid108例取环失败患者IUD均在宫腔镜定位下取环钳一次性取出,成功率为100%,手术时间3～20min,平均手术时间8min21s,术中出血量2～15ml,平均出血量5.5ml。其中IUD嵌顿27例,残留16例,异位7例,IUD尾丝脱落或进入宫腔11例,宫颈或宫腔黏连7例,黏膜下肌瘤8例,子宫内膜息肉5例,宫颈肌瘤4例,宫颈息肉12例。术中无子宫穿孔、水中毒及大出血。108例患者均在术后1月随诊,无一例发热、腹痛,治愈率达100%。3讨论3.1取环失败患者IUD取出失败是一种计划生育长效避孕措施中常见的并发症,其发生主要原因有:①激素水平影响。绝经期或绝经后妇女由于卵巢功能衰退,体内雌激素分泌下降,子宫颈萎缩、穹隆消失、宫腔变小,易造成宫颈扩张困难、IUD嵌顿,以致取环失败。本组患者中绝经后患者50例,其中绝经超过10年者17例,宫颈萎缩、穹隆消失者29例,宫腔深度<6cm的11例。②宫腔内病变。本组患者中宫内占位性病变13例,其中有5例节育器套于黏膜下子宫肌瘤上,导致宫腔扭曲变形、狭窄,使IUD异位、嵌顿、变形甚至断裂,增加取环难度,造成取IUD、时探测宫腔环感不清,而导致取环失败。③IUD尾丝脱落或进入宫腔。IUD尾丝脱落或进入宫腔用传统的取环钩取多难以奏效,且金属感不强,勾取多失败,即使钳取,普通止血钳钳身长度有限,往往不能达到宫腔底部以致失败。④取器时间选择不当。本组患者中上环时间超过20年就有44例,远远超过上环时效,节育环老化,移位,取环时断裂,造成取环困难。3.2出血量的治疗①宫腔镜可直视宫腔,直接观察IUD,特别对断裂、残留、短小的或微小的金属节育器,具有定位准确,能直视下分辨节育器与子宫壁的关系,便于手术操作,明显缩短手术时间,避免了取环的盲目性,使宫壁损伤减少,减少了出血量,即降低了手术风险又减轻了患者的痛苦。同时还可及时发现宫腔内病变,予以治疗。在取环过程中发现宫颈或宫腔黏连7例、黏膜下肌瘤8例、子宫内膜息肉5例、宫颈肌瘤4例、宫颈息肉12例,均及时治疗,效果满意。②取环器钳身粗细均匀,直径4mm,可不需扩宫直接进入宫腔,对宫颈无明显损伤和牵拉。对于宫颈内口过紧或宫颈轻度粘连取环钳可以分离宫颈而达到扩宫,使取环顺利通畅而减少出血,降低受术者的痛苦。③取环钳呈弧形,正好与宫颈和宫体形成的夹角相适应,钳身足够长,前臂长10cm,可直接伸到宫底。取环钳头圆、钝滑,不易造成子宫穿孔及损伤脏器。④取环钳顶端长约2cm,有齿,便于钳夹节育器,特别适合断裂、残留、部分嵌顿宫内节育器的取出。3.3环钳uid①术前2～4h口服或阴道放置米索前列醇600μg(米索前列醇是一种新型的口服PGE1的衍生物,可刺激宫颈组织释放多种蛋白酶,加速裂解宫颈胶原,软化宫颈,具有良好的宫颈扩张作用),有利于术中阴道松弛,宫颈变软,进入宫颈口顺利,减少取环时的痛苦。②遇到IUD取出困难者,应在宫腔镜下明确IUD与子宫壁的关系,不应过于轻率盲目反复操作,更不应强行牵拉扭转,以免造成意外损伤或IUD断裂。③取环钳钳夹住IUD的游离端后,向外牵引的力量应持续平稳,牵引方向需与嵌入子宫壁的IUD纵轴一致,以免造成钳取过程中再次断裂。综上所述,宫腔镜定位下取环