肠内营养常用鼻饲方法的mea分析

肠内营养常用鼻饲方法的mea分析

由于疾病的消耗会导致患者营养不良，因此对患者的营养调整尤其重要。肠内营养(enteralnutrition,EN)是推荐的营养方法。它是指通过食道以外的途径(如喂养管)为患者提供营养,或因某种特殊医疗目的为患者提供的治疗饮食。然而,即使采取了很好的喂养措施,在一定程度上,肠内营养仍可能造成各种并发症(如反流、误吸)。因此,选择合适的鼻饲方法对减少不良事件的发生具有重要作用。目前,临床上有两种常用的鼻饲方法(肠内营养泵鼻饲法和间歇灌注鼻饲法),但哪种方法在减少肠内营养并发症方面更有优势,尚缺乏强有力的证据。本研究采用Meta分析方法系统评价国内外比较肠内营养泵鼻饲法和间歇灌注鼻饲法的随机对照试验,以期为临床应用提供参考依据。1数据和方法1.1试验分组和主要指标1.1.1研究类型随机对照试验(RCT),是否使用盲法/分配隐藏不限,文种限中、英文。排除重复发表的文献。1.1.2研究对象纳入:1采用鼻饲进行肠内营养;2成年患者,性别不限。排除:1胃肠道手术后患者;2胃肠道器质性病变(如肿瘤、溃疡、梗阻等)。1.1.3干预措施试验组给予肠内营养泵鼻饲,对照组给予间歇灌注鼻饲。1.1.4结局指标主要结局指标包括胃潴留、腹泻、返流、误吸、吸入性肺炎发生率;次要结局指标包括腹胀、堵管发生率。1.1.5排除标准排除数据不全的文献。1.2鼻内营养泵鼻饲法和现实功能测定相关文献记载计算机检索PubMed(1980~2013.9)、WileyOnlineLibrary(1990~2013.9)、Elsevier(1990~2013.9)、CNKI(1990~2013.9)、VIP(1990~2013.9)和WanFangData(1990~2013.9),查找比较肠内营养泵鼻饲法和间歇灌注鼻饲法的RCT。采用主题词和自由词相结合的方式进行数据库检索。英文检索词包括enteralnutrition、nasogastricfeeding、tubefeeding、nasogastrictubefeeding、en-teralfeedingpump、enteralnutritionpump、continu-ouspumpfeeding、intermittentbolus、intermittentnasogastricfeeding、intermittenttubefeeding;中文检索词包括肠内营养、鼻饲、管饲、肠内营养泵、肠内喂养泵、持续泵入鼻饲、间歇灌注鼻饲、间断推注鼻饲、间断鼻饲、间歇灌注鼻饲。以PubMed和CNKI为例,其具体检索策略见框1。1.3提取资料及研究结果由2位研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取,而后交叉核对,如遇分歧,则通过讨论或由第三位研究者决定。提取资料包括纳入研究的基本情况、样本量、研究对象特征、研究设计方法、干预方法及结局指标等。然后根据Cochrane系统评价员手册5.1.0的偏倚风险评估工具对纳入RCT进行质量评价。1.4数据处理方法采用RevMan5.2.6软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)及其95%CI为效应分析统计量。首先采用χ2检验对纳入研究结果进行异质性检验。若P≥0.1且I2≤50%,说明各研究结果间存在同质性,采用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1且I2≤50%,说明各研究结果间存在异质性,但在可接受范围内,采用固定效应模型行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,说明各研究结果间具有异质性,对其异质性来源进行分析,若无明显临床异质性,采用随机效应模型进行Meta分析;若异质性过大,则仅行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05,其结果采用森林图呈现。2结果2.1纳入研究以纳入研究机关对rct的认识初检出527篇相关文献,经逐层筛选后,最终纳入16个RCT[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20],共1263例患者。文献筛选流程及结果见图1。2.2嵌入式研究的基本特征见表1。2.3不同饲法在降压药中误吸,堵管发生率比较,见表1见表2。2.4.3返流共3个研究比较了肠内营养患者返流的发生率。固定效应模型Meta分析结果显示,肠内营养泵鼻饲法在降低肠内营养患者返流发生率方面优于间歇灌注鼻饲法[OR=0.26,95%CI(0.11,0.65),P=0.004](图4)。2.4.4误吸共8个研究[5,8,10,13,15,17,18,19]比较了肠内营养患者误吸的发生率。固定效应模型Meta分析结果显示,肠内营养泵鼻饲法在降低肠内营养患者误吸发生率方面优于间歇灌注鼻饲法[OR=0.19,95%CI(0.11,0.32),P<0.00001](图5)。2.4.7堵管共8个研究[5,6,8,9,10,15,16,20]比较了肠内营养患者堵管的发生率。随机效应模型Meta分析结果显示,两者在降低肠内营养患者堵管发生率方面无明显差异[OR=0.43,95%CI(0.14,1.29),P=0.13](图8)。3肠内营养泵鼻饲法与各种灌法的比较多数重症患者无法正常进食,因此营养失调在这些重症患者当中普遍存在;有报导称其营养失调发生率高达40%,直接影响临床疗效和病死率。而有效的肠内营养可降低感染风险,且早期营养支持在一定程度上可降低病死率。此外,在某些术后早期,如胰十二指肠切除术,肠内营养较之完全胃肠外营养有明显优势。已有Meta分析结果显示,对于重症胰腺炎患者,与全胃肠外营养相比,全肠内营养可降低胰腺感染及需手术治疗的几率,且可减少多器官功能衰竭的发生,降低病死率。对于克隆氏病患者,肠内营养可能成为延长此类患者缓解期的途径之一。对于直肠癌术后患者,肠内营养能很好地改善患者机体免疫功能,促进其肠道功能的恢复。但肠内营养并发症的发生会增加护理工作量,特别是当发生腹泻或误吸时,花在处理并发症的时间会增加,比如要更换床单、通知医生、进行相关检查、增加额外测量生命体征的次数,甚至中断肠内营养。本次Meta分析结果显示,与间歇灌注鼻饲法相比,肠内营养泵鼻饲法更有利于降低肠内营养患者的胃潴留、腹泻、反流、误吸、吸入性肺炎及腹胀发生率。采用肠内营养泵鼻饲法可降低这些并发症的发生率,从而间接减轻附加的护理工作量,具有积极的临床意义。然而尚不能认为肠内营养泵鼻饲法可降低堵管发生率。纳入研究中2个研究结果显示,肠内营养泵鼻饲法较之间歇灌注法更容易造成堵管。采用肠内营养泵鼻饲时,肠内营养膳流过胃管的速度较慢,单位时间内通过量少、压力低,营养膳容易附着于胃管内壁,进而堵管。相比之下,间歇灌注法单位时间内通过量多、压力高,且鼻饲前后均用温水冲管,因而堵管发生率较低;但其余6个研究[8-10,15,16,20]结果均显示,较之间歇灌注法,肠内营养泵鼻饲法的堵管发生率更低,但尚未给出合理的机制解释。此外,本研究存在一定的局限性:符合纳入标准的16个研究中有15个均未报告分配隐藏和盲法,因此本次Meta分析可能存在选择、实施、损耗和测量偏倚,直接影响结果的可靠性。虽然纳入研究的干预组均采用肠内营养泵持续泵入,对照组采用间歇灌注鼻饲法,但在具体实施上仍有些许差异。考虑到各研究结果间无明显异质性,本研究未进行更深入的亚组分析。同时,本次Meta分析所解决的问题有限,在某些方面并未给出合理的建议,比如,这两种方法哪一种更有利于患者较快吸收并达到肠内营养目标。我们建议,由于鼻饲很难做到操作者和患者双盲,可在患者单方面采用盲法;临床工作中,应当动态评估患者的肠内营养状况,不断改进肠内营养方案,有针对性地选择肠内营养液的种类、剂量及泵入速度,以期将并发症降到最低。综上所述,目前关于肠内营养患者鼻饲方法的研究已有不少,此次Meta分析检索了国内外的相关文献,结果显示肠内营养泵鼻饲法较间歇灌注鼻饲法在一定程度上可减少肠内营养并发症发生率。但由于纳入研究方法学质量不高,证据强度不足,上述结论尚待开展更多大样本、多中心、高质量的RCT来加以验证。2.4保护装置对腹泻患者的限制2.4.1胃潴留共7个研究[6,11,12,16,17,18,20]比较了肠内营养患者胃潴留的发生率。固定效应模型Meta分析结果显示,肠内营养泵鼻饲法在降低肠内营养患者胃潴留发生率方面优于间歇灌注鼻饲法[OR=0.27,95%CI(0.16,0.45),P<0.00001](图2)。2.4.2腹泻共13个研究[5,6,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,20]比较了腹泻的发生率。固定效应模型Meta分析结果显示,肠内营养泵鼻饲法在降低肠内营养患者腹泻发生率方面优于间歇灌注鼻饲法[OR=0.24,95%CI(0.16,0.34),P<0.00001](图3)。2.4.5吸入性肺炎共6个研究比较了肠内营养患者吸入性肺炎的发生率。固定效应模型Meta分析结果显示,肠内营