护理诊断有哪些

护理诊疗有哪些护理诊疗是以简要扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它重要以变化、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。精心为大家整顿了护理诊疗有哪些，但愿对你有协助。睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的变化引发了不适或干扰了日常生活。【根据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【有关因素】1.与疾病引发的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项有关因素最佳直接写明病人个体的直接不是因素，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境变化有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。【预期目的】1.病人能描述有助于增进睡眠的办法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，体现出睡眠后精力充沛。【护理方法】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供增进睡眠的方法，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，能够做背部按摩。⑷予以止痛方法和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.主动实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理方法）。躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【根据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，涉及机械性因素和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【有关因素】1.与体力和耐力减少有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。【预期目的】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，体现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在协助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。【护理方法】1.评定病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和激励病人最大程度的完毕自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时确保病人安全。6.防止不活动的并发症，如：⑴保持肢体功效位。⑵协助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压状况，并做好肢体按摩。⑷合适使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸激励卧床病人苏醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹采用防止便秘的方法（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。7.指导病人及家眷出院后的功效锻炼办法，如何使用辅助器材。自理缺点【定义】个体处在不能独立完毕自理活动的状态。【根据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【有关因素】1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。【预期目的】1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达成最佳的自理水平，体现为＿＿＿。【护理方法】1.评定病人的自理能力。2.备呼喊器惯用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每七天一次（夏天每日一次）。4.提供病人适合就餐的体位。5.确保食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.激励病人逐步完毕各项自理活动。皮肤受损（＿度压疮）【定义】个体的皮肤已有损伤。【根据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【有关因素】1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长久卧床）（如可写为与长久卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目的】1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人（家眷）能复述皮损护理的要点。【护理方法】1.评定、解决并统计皮肤损伤状况（面积、深度、渗出、变化）。2.解说皮损处护理要点：⑴确保局部清洁、干燥、免持续受压、准时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时告知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.防止发生皮损的护理方法：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家眷对的使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制订床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用规定。⑹皮肤瘙痒者，主动用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家眷解说皮肤自护办法及皮肤受损的危险因素。有皮肤受损的危险（有压疮的危险）【定义】个体处在皮肤易受损伤的危险状态。【预期目的】1.病人（家眷）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。2.病人（家眷）能复述皮肤自护的办法。3.病人不发生皮肤损伤。【有关因素】与【护理方法】请参考皮肤受损的有关内容。清理呼吸道低效【定义】个体处在不能有效地清晰呼吸道分泌物而造成呼吸道受阻的状态。【根据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等体现。【有关因素】1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。【预期目的】1.病人掌握了有效咳嗽的办法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等体现减轻。4.没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理方法】1.观察病人痰液的性质、量、与否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化状况。2.注意病人与否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的状况发生。3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的办法，具体办法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐迈进行，引流时注意观察病人的反映，严防窒息发生。8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠的患者：⑴应确保摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功效障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。【根据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【有关因素】1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。【预期目的】1.主诉疼痛消除或减轻。2.能运用有效办法消除或减轻疼痛。【护理方法】1.观察、统计疼痛的性质、程度、时间、发作规律、随着症状及诱发因素。2.遵医嘱予以镇痛药，观察并统计用药后的效果。3.调节好舒适的体位。4.局部炎症解决，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人和家眷对的使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的办法。6.精神安慰和心理疏导。7.指导病人应用松弛疗法。体温升高【定义】机体体温高于正常范畴。【根据】体温高于正常范畴，病人主诉发热、不适。【有关因素】1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反映性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺点等。4.与体温调节中枢功效失调有关。注；某些病人体温升高因素不明时，最佳不要用此诊疗。建议从发热造成对其它功效影响的反映，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍拟定出护理诊疗名称，体温升高作为有关因素陈说。【预期目的】1.体温不超出℃。2.病人自述舒适感增加。【护理方法】1.卧床休息。2.定时测量并统计体温。3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。4.予以清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.激励病人多饮水或饮料。6.体温超出℃时根据病情选择不同的降温办法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱予以补液、抗生素、退热剂，观察，统计降温效果。11.高热患者予以吸氧。便秘【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。【根据】1.大便次数少。2.粪便干、硬。3.左下腹部可触及包块。4.排便时费力、疼痛。【有关因素】1.与液体摄入局限性有关。2.与摄入纤维局限性有关。3.与长久卧床有关。4.与排便环境有关。5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长久使用缓泻剂有关。【预期目的】1.主诉便秘症状减轻或消失。2.建立定时排便习惯。【护理方法】1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。2.嘱病人在病情允许的范畴内合适活动。3.为卧床病人发明良好的排便环境。4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活应有规律，避免故意识的克制排便。7.指导病人养成定时排便的好习惯。8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养局限性【定义】个体处在摄入的营养不能满足机体需要的状态。【根据】1.体重低于原则体重的20%以上。（男性原则体重=身高-100，女性原则体重=身高-105）。2.食物摄入绝对局限性或相对局限性收存在障碍。3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均不大于正常值的60%。4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。5.吸取存在障碍。【有关因素】1．与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体状况可直接写为与高热（与感染）有关。2．与营养物质吸取障碍，如慢性腹泻、小肠吸取不良综合征、胃肠手术后。3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉变化、口腔溃疡形成、进食后立刻有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。4．与缺少对的营养知识有关。5．与食欲下降有关如机体处在疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其它不适状态时6．与偏食有关。7．与节食或神经性厌食有关。8．机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。【预期目的】1.能说出造成营养局限性发生的因素。2.能摄入足够的营养素。3.营养状态有所恢复，体现在＿＿。【护理方法】1.将病人的营养状况的评定成果告诉病人及家眷。2.与病人及家眷一起讨论造成病人发生营养不良的因素。3.理解病人以往的饮食习惯，涉及喜好的食物、口味、进食时间等。4.尽量选择适合病人口味的食物。5.为病人提供干净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可合适休息。9.进餐后不要立刻平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。10.必要时激励病人少量多餐。11.根据病人所需，设计合理的膳食构造，增加局限性部分营养的摄入量。12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时予以止疼解决。13.对因恶心而厌食的患者由于其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前予以止吐剂。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化状况。15.向病人及家眷推荐食物营养成分表。有外伤的危险【定义】个体适应好和（或）防御能力的变化而处在一种易受损害的危险状态。【有关因素】1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识变化有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺少防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。【预期目的】1.病人及家眷能描述潜在的危险因素。2.病人及家眷能为自己及病人采用自护和防护方法。3.病人不发生意外。【护理方法】1.向病人具体介绍医院、病房、病室及周边环境，以及如何使用呼喊系统。2.教给病人及家眷有关避免外伤的防护知识。3.将病人的惯用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周边环境光线充足、宽敞、无障碍物。5.协助病人变化体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并予以搀扶。7.对长久卧床的病人，嘱其缓慢变化姿势，避免忽然变化体位。8.为病人备好辅助用品如手杖、助听器等，并指导病人对的使用。9.给病人加床档、避免坠床。10.给病人运用保护性约束带。11.督促、协助病人准时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。12.功效锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。13.观察、统计任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，避免舌咬伤。15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。有废用综合征的危险【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处在骨骼，肌肉运动系统功效退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。【有关因素】1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长久卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺少对的训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与大范畴烧伤（创伤、瘢痕）有关。【预期目的】1.病人能说出废用后果。2.病人能对的使用康复训练器具。3.病人显示主动进行康复训练。4.病人不出现废用综合征。【护理方法】1.评定病人引发骨骼、肌肉、运动系统功效退化的危险程度。2.向病人重复解说有关废用综合征的不良后果。3.计划病懂得病人主动活动。4.激励并实施主动的或被动的患肢功效锻炼，按摩疗法。5.经常给病人翻身或变化体位，翻身时注意观察皮肤状况。6.确保予以良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按计划予以疼痛控制办法，减轻病人痛苦。8.经常与病人交谈，协助病人树立信心，并予以必要的感官刺激。口腔黏膜变化【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。【根据】1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。【有关因素】1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。2.与禁食有关。3.与感染（发热）有关。4.与唾液分泌减少有关。5.与张口呼吸有关。6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。7.与头颈部放射治疗有关。【预期目的】1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4.病人（家眷）能列举2种以上清洁口腔卫生的办法。【护理方法】1.观察并统计病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的状况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。2.予以口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采用刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、增进组织修复的漱口液含漱。4.进餐前予以局部涂麻醉消炎药止痛。5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。6.向病人介绍口腔卫生保健知识。有口腔黏膜变化的危险【定义】个体存在引发口腔黏膜组织受损的危险因素。【预期目的】1.病人能主动配合口腔清洁护理。2.病人能说出2种以上防止口腔粘膜变化的办法。3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。【护理方法】1.向病人及家眷解说口腔黏膜/组织变化的危险因素。2.具体介绍消除危险因素的有效方法。注：其它内容参考口腔黏膜的护理方法。活动无耐力【定义】个体无足够的能量耐受或完毕日常活动。【根据】1.自诉疲乏或软弱无力。2.活动后有异常的心率或血压反映；用力后不适或呼吸困难。3.心电图变化、反映出心律不齐或心肌缺血。【有关因素】1.与氧供局限性有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长久卧床有关。4.与营养不良有关。5.与过分肥胖有关。6.与身体虚弱有关。注：在陈说该护理诊疗时，第两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。【预期目的】活动耐力提高。【护理方法】1.评定患者现在的活动程度：现在活动和休息方式。2.合理安排活动计划。3.监测患者对活动的反映并交给患者自我监测的技术：⑴测量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。⑷告诉患者当出现下列状况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率＞112次/分钟，脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。语言沟通障碍【定义】个体不能与别人进行正常的言语交流。【根据】1.说话或发音困难。2.严重口吃。3.听力下降或丧失。4.不会使用、不理解通用语言。【有关因素】1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血局限性、脑外伤、脑中风。2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性缺点有关，如唇、腭裂。4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差别有关，如使用不同的语言、方言。6.与听力障碍有关。【预期目的】建立一种有效的交流方式。【护理方法】1.评定语言沟通障碍的程度。2.确承认以使用的交流方式：⑴对于无精神障碍的患者，能够用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。⑵对于有精神障碍的患者，应多理解患者的心理状况，给患者以安慰并激励其体现内心感受，逐步建立一种能互相理解的交流方式。焦虑【定义】病人即将出现的、不够明确的、含糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【根据】1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神通过敏，缺少自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可体现有激动易怒，哭泣，退缩，缺少动机，自责或谴责别人等。2.认知方面：可体现为健忘，沉思，注意力不集中，对周边不注意，思维中断或不乐意面对现实等。3.生理方面：可体现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤动，肌肉僵硬，坐立不安等体现。【有关因素】1.与预感到个体健康受到威胁有关。2.与手术/检查有关。3.与诊疗不明（预后不清）有关。4.与不适应环境有关。5.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。6.与紧张社会地位变化（紧张事业受到影响）有关。7.与经济困难有关。8.与受到别人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地协助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理协助。【预期目的】1.能说出应对焦虑的因素及自我具体体现。2.能运用应对焦虑的有效办法。3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。【护理方法】1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的因素及体现，并对其焦虑程度作出评价。2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。3.允许病人来回踱步或哭泣。4.当病人体现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。5.对病人提出的问题要予以明确、有效和主动的信息，建立良好的治疗性联系。6.发明安静、无刺激的环境。7.限制患者与其它含有焦虑情绪的患者及亲友接触。8.向病人蜿蜒阐明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。9.协助并指导患者及家眷应用松弛疗法、按摩等。10．协助病人总结以往对付挫折的经验，探讨对的的应对方式。11.对病人的合作与进步及时予以必定和激励。恐惧【定义】使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【根据】1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。4.躯体反映可体现为颤动、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加紧、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。【有关因素】1.病人能说出引发恐惧的因素。2.病人能对的采用看待恐惧的有关知识和办法。3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为体现和体征减少。【护理方法】1.对病人的恐惧表达理解，激励病人体现自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的因素。2.减少和消除引发恐惧的医源性有关因素。3.充足地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的状况。4.尽量避免患者接触到急救或危重病人5.家庭组员参加，共同努力缓和病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，合适的按摩等。6.小朋友患者可请父母合适陪伴。7.根据病人的爱好和可能，激励病人参加某些能够增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。8.激励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。9.对患者的进步及时予以必定和激励。注：恐惧与焦虑的区别在于引发恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了；而焦虑则是对一种人的信念和保障的威胁所产生的一种含糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反映，如心血管系统兴奋、出汗、颤动和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反映，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者体现为注意力和警惕性增高，，可采用逃避或攻打开奖的威胁的危险性；但焦虑者则体现为全身不安、失眠、无助感，和对情景的含糊感，并且不容易规避和主动出击。潜在并发症（Potentialplication，简称PC）【定义】是护理人员无法独立防止的某些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现，同时又是能运用护理方法和执行医嘱来共同解决的。【各系统常见的并发症】1.心血管系统常见的并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。2.呼吸系统常见并发症：呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。3.消化系统常见并发症：消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，电解质紊乱。4.神经系统常见并发症：颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。5.泌尿系统常见并发症：急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。6.生殖系统常见并发症：产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染。7.血液系统常见并发症：出血、感染、贫血。8.肌肉骨骼系统常见并发症：病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。9.内分泌及免疫系统常见并发症：甲亢危象、低血糖反映、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反映。10.药品治疗常见并发症：抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药品副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。注：此合作性问题的陈说方式能够写明有关因素，如出血与抗凝治疗有关。11.与手术有关的常见并发症：切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。【举例阐明】一、潜在并发症：心律失常【护理方法】1.采用检测方法及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。3.准备好急救药品及设备：多种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。4.严重心律失常应及时报告医生予以解决。5.必要时予以氧气吸入。6.监测电解质及氧饱和度的状况。7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的状况。二、潜在并发症：消化道出血/再出血【护理方法】1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并统计其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需1015分钟测量一次。2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。3.合理饮食：⑴对少量出血无呕吐，临床体现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐步改为软食，予以丰富易消化的食物，开始少量多餐，后来改为正常饮食。⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。5.维持静脉通道畅通。6.遵医嘱应用止血剂或输血。7.予以患者舒适体位。8.准备好一切急救药品。三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征【护理方法】1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重，检测水肿状况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿状况。3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展状况。4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。6.保持休养环境安静、空气流通。7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等状况。9.按医嘱及时予以镇静、降压、解痉等药品治疗，观察和统计其临床效果。10.根据病人爱好，激励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。四、潜在并发症：洋地黄中毒【护理方法】1.给药时间、剂量精确。2.应用洋地黄药品前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，严禁给药。3.观察病人饮食状况，有无恶心、色觉异常。4.监测血钾、血药浓度。5.避免与钙同时应用（可引发洋地黄中毒的因素）。6.理解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功效削弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些状况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。7.如发现多种快速和缓慢的心律失常，应立刻停用洋地黄。8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。有感染的危险【定义】个体处在易受病原体侵犯的危险状态。【有关因素】1.与皮肤破损有关。2.与静脉留置有关。3.与分泌物排出不畅有关。4.与长久卧床有关。5.与留置导尿有关。注：有感染的危险与潜在并发症：感染的根本区别在于：有感染的危险属于护理诊疗，其有关因素均系护理职责范畴之内，通过采用主动的护理方法，可防止感染发生。【预期目的】1.病人能复述感染的危险因素。2.病人无感染发生。【护理方法】1.严格执行无菌操作技术。2.严格观察与感染有关的早期征象。3.按需要进行保护性隔离。4.限制探视人数。5.激励病人进食营养丰富的饮食。6.检测体温每四小时1次。7.加强静脉通道及多种引流管的护理。8.向病人解说造成感染发生的危险因素，指导病人掌握防止感染的方法。9.按医嘱使用抗生素。护理诊疗（nursingdiagnosis），是有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达成预期成果选择护理方法的基础，这些成果是应由护士负责的。1、营养失调：低于机体需要量【护理方法】1、监测并统计病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药品3、根据病人的病因制订对应的护理方法及饮食计划4、激励合适活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、避免餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液局限性【护理方法】1、评价病人体液局限性的因素和达成液体摄入量的办法。2、统计出入量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗入压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。4、亲密观察患者病情，考虑与否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引发的液体丧失。3、便秘【护理方法】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、激励每天最少喝1500~ml的液体（水、汤、饮料）。3、激励病人合适的活动以刺激肠蠕动增进排便。5、要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、交待可能会引发便秘的药品。8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将增进最佳的排便型态。9、向病人解释长久使用缓泻剂的后果。10、统计大便的次数和颜色、形状。对小朋友、孕妇、老年人，根据不同的因素制订对应的方法。4、腹泻【护理方法】1、评定统计大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采用对应方法，减少腹泻。3、观察并统计病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。4、评定病人脱水体征。5、注意消毒隔离，避免交叉感染。6、提供饮食指导，逐步增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药品。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能造成腹泻的药品。10、指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁【护理方法】1、评定尿失禁的因素2、增进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评定病人参加膀胱功效再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、变化行为的意愿）。5、必要时，遵医嘱予以导尿。6、心理护理：向病人解释尿失禁能够治愈或是能够控制，增强患者战胜疾病信心。6、睡眠型态紊乱【护理方法】1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周边环境安静，避免大声喧哗。（2）关闭门窗，拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4）关上灯，尽量不开床头灯，能够使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的状况下，合适增加白天的身体活动量。（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的干扰：（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4、和病人制订白天活动时间表。5、提供增进睡眠的方法，如：（1）减少睡前的活动量。（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4）缓和疼痛，予以舒适的体位。（5）听轻音乐，予以娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有规律。6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。7、遵医嘱给安定并评价效果。8、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的互相信任。（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的状况，使其放心。（3）避免与也处在焦虑状况的病人接触。（4）拟定病人与否需要镇静催眠药。7、有废用综合征的危险【护理方法】1、协助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。2、激励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、维持常规的排便型态。4、防止压疮：5、进行关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。8、躯体移动障碍【护理方法】1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功效性的活动规定逐步进行。2、解说活动的重要性。3、激励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助病人生活护理。5、激励合适使用辅助器材。6、勤翻身，保持皮肤完整，防止坠积性肺炎。7、防止便秘9、意识障碍1、建立并保持呼吸道普通，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评定格拉斯意识障碍指数及反映程度，理解意识状况，发生变化立刻告知医生，按规定记好特别护理统计。3、合适的肢体活动，定时予以肢体被动活动与按摩，保持肢体功效位。4、维持水电解质的平衡，予以营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时予以鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便状况，必要时遵医嘱予以药品治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、减少颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱予以脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束10、护理知识缺少【护理方法】1、评定患者缺少哪方面知识，予以解释或指导。2、做好入院宣传教育及疾病有关知识指导3、使用多种办法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要进一步浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。4、统计学习的进步状况，对学习效果予以必定和激励。11、语言沟通障碍【护理方法】1、和病人建立非语言的沟通信息。（1）运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片体现惯用的短语。（3）激励病人运用姿势和手势指出想要的东西。2、把信号灯放在病人手边。3、激励病人说话，病人进行尝试和获得成功时予以表彰。4、当病人有爱好试沟通要耐心听。5、每日进行非语言沟通训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复核心词。7、训练语言体现能力，从简朴的字开始，循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、激励熟悉病人状况的家眷陪伴，能够与医护人员有效的沟通。10、用语言体现病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把某些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。12、运用能增进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。12、自理缺点【护理方法】1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼喊器放在病人手边，听到铃响立刻予以回复。4、指导病人及家眷制订并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧【护理方法】1、评定焦虑程度及因素。2、协助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。3、转移患者注意力，减轻焦虑的方法（如：听音乐、放松训练、按摩）14、有感染的危险【护理方法】1、拟定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验成果。4、指导病人/家眷认识感染的症状、体征。5、协助病人/家眷找出会增加感染危险的因素。6、协助病人/家眷拟定需要变化的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项方法；加强多种管道护理，认真观察多种引流管及敷料的消毒日期，保持管道畅通，观察引流液的性质。8、多种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供应足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做合适的活动，保持对的体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床体现（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效【护理方法】1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、如果有痰鸣音，协助病人咳嗽。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人解说排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰8、遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，防止痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药品疗效和药品副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道畅通，如果分泌物不能被去除，预测病人与否需要气管插管。16、有皮肤完整性受损的危险【护理方法】1、评定病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充足的水分。3、制订翻身表，最少2小时翻身拍背。4、病情允许，激励下床活动。5、避免局部长久受压，翻身避免托、拉、拽等动作，避免皮肤擦伤。6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。7、使用压力缓和工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。17、体温升高【护理方法】1、监测病人体温变化，查找引发患者体温升高因素。2、体温℃以上，即采用降温方法