低级别胶质瘤的诊疗策略

低级别胶质瘤的诊疗策略概述缓慢生长的肿瘤约占成人原发脑肿瘤的10%占胶质瘤的20-25%分类：

—毛细胞星形细胞瘤—弥漫性浸润性胶质瘤毛细胞星形细胞瘤小儿常见—小脑半球青年人中也有低级别—复发以后也常为低级别手术可治愈—完整切除后>90%可以长期生存—非完整切除后>70-80%可以长期生存弥漫浸润型胶质瘤30-40岁多发

—比高级别胶质瘤的发病年龄年轻20岁生长缓慢但是最终复发致命80%转变为高级别胶质瘤组织学分类弥漫型星形细胞瘤-50%

—纤维性—原浆型—肥胖型

·类似间变型少突胶质细胞瘤-28%星形少突胶质细胞瘤-22%预后—弥漫型星形细胞瘤·5年生存率47%—少突胶质细胞瘤·5年生存率79%—星形少突胶质细胞瘤

·5年生存率57%/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf病理分类WHO分级

—I：缓慢生长，非恶性

·毛细胞星形细胞瘤

—II：相对生长缓慢，可转化为高级别

·弥漫型星形细胞瘤·少突胶质细胞瘤·星形少突胶质瘤分子病理标志物增值指数

—ki-67≤3%预后较好1p/19q联合缺失IDH-1突变MGMT启动子甲基化1p/19q联合缺失70-75%少突胶质细胞瘤中出现

—35-40%少突星形细胞瘤—纯的星形细胞瘤中少见预后较好的标志物·中位生存时间：联合缺失组约15年vs无缺失组约5年对化疗敏感性更好1P/19q与弥漫型胶质瘤IDH突变IDH突变IDH和MGMTIDH，MGMT，TP53，1P/19Q临床表现影像学毛细胞星形细胞瘤

—边界清晰—囊形变—增强—血管性水肿少见影像弥漫浸润型胶质瘤—ct·弥漫，无增强·少突胶质细胞瘤有增强影像弥漫浸润型胶质瘤—mri·T1低信号，无增强·T2低信号治疗毛细胞型星形细胞瘤

—更合适全部切除·边界清楚

—术后密切随访·70-80%次全切除后可以获得长期生存·很少转化为高级别胶质瘤

—不常规推荐术后辅助放化疗·复发或未切除的病变可以给与55-55gy照射弥漫浸润型胶质瘤手术放疗化疗手术常规首选

—明确诊断—肿瘤减容由于弥漫性浸润，不易完整切除

—很少可以治愈全切或次全切有生存获益—可以有更精准的病理诊断手术技术神经导航超声导航荧光造影5-ala电生理监测唤醒手术放疗3个临床随机对照试验评价了放疗的剂量和时间

—Eortc22485·即刻放疗vs延时放疗—Eortc22484·45gyvs59.4gy—Ncctg86-72-51·50.4gyvs64.8gyEortc22485314例接受手术或活检的LGG

—纳入标准·幕上LGG·16-65岁KPS>60—随机分为54gy/30次vs观察直至进展后放疗vandenbentetal.lancet2005;366;985-990.Eortc22485Eortc22485Eortc2248565%观察组的患者在复发是接受了放射治疗复发后的中位生存时间为3.4年vs1.0年—观察组更好~70%复发后为高级别没有生活质量（QOL）研究Eorct22485结论

—早期和延迟放疗在总生存上没有差异—早期给予放疗可以推后复发—对放疗及复发对生活质量的影响并不清楚—1年内的癫痫·放疗组25%，观察组41%

—P=0.03Eortc22484379低级别胶质瘤接受手术或活检

—纳入标准·幕上低级别胶质瘤

—包括未完整切除的毛细胞星形细胞瘤·16-35岁·karnofsky>60

—随机分为45gy/25次vs59.4gy/33次karimetal.ijrobp1996;36:549-556Eortc22484Eortc22484亚组分析

—切除程度—肿瘤大小Eortc22484切除程度的分析切除多的os和pfs显著获益Eortc22484Eortc22484T1a小于3cm，单侧T1b小于5cm，双侧T25-10cm，不侵犯脑室，单侧T3累计脑室，单侧T4累计脑室，双侧或幕上下Eortc22484高剂量组的急性毒性反应更多

—15%vs8%要求>1周的休息晚期毒性无差异

—两组都没有放射性坏死Eortc22848结论

—45gy以上并没有获益—疾病进展相关因素·切除范围·肿瘤大小·病理级别

—星形来源差·神经功能缺失Eortc22484/22485预后较差的影响因素

—年龄>40—肿瘤直径>6—星形细胞来源—神经功能缺失—神经功能缺失0-2=低危组，中位生存时间7.7年>=高危组，中位生存时间3.2年Ncctg86-72-51203例手术或活检的低级别胶质瘤

—纳入标准·幕上低级别胶质瘤—除外毛细胞星形细胞瘤·>18岁—随机分为50.4gy/28次vs64.8gy/36次shawetal.jco2002;20:2267-2276.OS&PFS无显著差异Ncctg86-72-51Ncctg86-72-51毒性—两组中共13%出现3-5级毒性—3-5级严重毒性·放射性坏死和脑炎·2年时5%vs2.5%—高剂量组更常见Ncctg-86-72-51结论

—超过50.4gy并没有获益—高剂量组可能出现更多的严重毒性—预后良好的因素有·切除范围·肿瘤大小·组织病理—星形细胞来源的较差·年龄放射治疗小结术后即刻进行放疗VS复发后放疗的总生存时间无差异

—仅提高无进展生存45-50gy以上并没有显著获益

—高剂量组增加了放疗毒性年龄、组织病理、肿瘤大小、切除范围影响预后目前仍缺乏晚期放疗毒性的研究化疗目前没有标准化方案有两个有关CCNU的研究有较好的结果—但是没有临床差异PCV和temozolomide也有部分研究CCNUswog—随机分配60例未完整切除的患者进行55gy+/-同步CCNU

—化疗组的中位生存时间较长·7.4年vs4.5年—没有显著性差异

·结束研究的原因是入组太慢

—如果有足够