c7移位修复前后颈椎后肌肉神经生物力学表现

c7移位修复前后颈椎后肌肉神经生物力学表现

臂丛神经根断裂是指手臂丛神经根或椎弓根损伤。撕裂的神经很难直接缝合。这是周围神经损伤最复杂、致残率高的外伤性疾病。它是周围神经领域必须尽快解决的问题。主要通过神经移植法进行修复。健侧C7因具有神经纤维数目多、切取后对供区影响小、在其他臂丛外神经损伤时仍可应用等优点,已成为修复全臂丛神经根性撕脱伤的常用术式。健侧C7经椎体前通路与患侧下干直接吻合重建屈指功能是一种较新方法,修复前臂屈肌可恢复患手最基本的握持功能。因此,全臂丛神经撕脱伤后的屈指功能重建以及如何延缓失神经肌萎缩已成为目前上肢功能重建的焦点。神经修复后各前臂屈肌功能理论上何时恢复,恢复的先后顺序如何,以1年为时限点判定各屈肌功能是否最终恢复,对于临床制定治疗方案具有重要指导意义。故我们对健侧C7移位修复患侧下干或内侧束时,健侧C7神经吻合口至前臂屈肌的长度进行测量,为临床判定各屈肌功能是否最终恢复提供解剖依据。1材料和方法1.1男、女、年龄及结构实验采用的15具30侧甲醛固定成人尸体标本,由华北煤炭医学院解剖学教研室提供。男11具,女4具;年龄35～59岁,平均45岁。所有标本结构完整,排除畸形、骨折。游标卡尺(精确度0.02mm,哈尔滨量具厂);卷尺(精确度0.1cm,北京广普量具有限责任公司)。1.2神经损伤部位尸体呈仰卧位,于前臂屈肌解剖侧(患侧)头端依次切开,剥离皮肤、皮下组织,在颈深筋膜深面切除颈阔肌、胸锁乳突肌、部分前斜角肌,彻底显露患侧血管、神经组织。清理、显露臂丛神经C5、C6、C7、C8、T1神经根,追踪显露其椎间孔及神经下干。循正中神经、尺神经主干仔细分离其周围组织,用自然分离法仔细向远端解剖,显露前臂各屈肌神经支。定位对侧(健侧)C7神经根,用自然分离法剥离神经根外周组织,向远端游离至前、后股分叉处,尽量于远端切断。首先沿患侧胸锁乳突肌内侧缘钝性分离,在其深面分离颈血管鞘内侧缘,将食管牵向内侧,显露椎体,用手指钝性分离椎体前食管后间隙至健侧。用大弯钳在健侧C7的前面、前斜角肌及颈血管鞘的深面钝性分离至椎体前,两侧继续钝性分离,打通,建立椎体前通路。在健侧C7前、后根最远处切断,游离C7,将神经断端自健侧前斜角肌的深面,经颈血管鞘深面、食管后面、患侧颈血管鞘深面及前斜角肌前面小心牵至患侧已经切断的下干并与之吻合。椎前通路健侧C7移位修复患侧下干或内侧束时,观测以下指标,测量时将尸体头部转向患侧,患侧上肢屈肩、内收位。(1)相关前臂屈肌(掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌)神经入肌点和尺神经深支起点至健侧C7神经吻合口之间的距离。按神经每天生长1mm,每年即365mm,以1年作为神经移位后前臂屈肌功能是否能恢复的时限点。(2)上述肌肉的神经来源及神经肌支数量。(3)测量C7及其前、后股的长度。C7自椎间孔至其前、后股分叉处即C7的长度;自前、后股分叉处至外侧束为前股长度,至后束为后股长度。2尺神经的发支支配环小,并向私家车肌和骨间前神经发射的临床测量对臂丛神经进行解剖、尸体标本上模拟健侧C7经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合术结果显示,30侧肢体均可顺利完成直接吻合,未见神经缺损过多无法直接缝合等情况。相关指标观测:(1)臂丛神经下干与前臂屈肌关系密切的主要为正中神经内侧根和尺神经,两者支配的前臂屈侧肌肉主要有掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌。骨间前神经均发支支配拇长屈肌、示中指指深屈肌和旋前方肌,支配指浅屈肌5侧(16.7%)。正中神经主干均发支支配掌长肌和指浅屈肌,支配示中指指深屈肌10侧(33.3%)、拇长屈肌6侧(20.0%)。尺神经均发支支配环小指指深屈肌。健侧C7神经吻合口至前臂屈肌神经入肌点和尺神经深支起点的距离:至掌长肌支为(369.4±47.3)mm;至指浅屈肌支为(390.5±38.8)mm(正中神经发出)和(413.6±47.4)mm(骨间前神经发出);至示中指指深屈肌支为(346.2±22.3)mm(正中神经发出)和(408.2±23.9)mm(骨间前神经发出);至环小指指深屈肌支为(344.2±27.2)mm;至拇长屈肌支为(392.5±29.2)mm(正中神经发出)和(420.5±37.1)mm(骨间前神经发出);至旋前方肌支为(495.8±31.3)mm;至尺神经深支起点为(548.7±30.0)mm。(2)正中神经和尺神经发出前臂屈肌肌支数量的测量和正中神经发出前臂屈肌肌支顺序的观察:本研究中正中神经肌支发出顺序为:旋前圆肌支→示中指指深屈肌支(正中神经发出)→掌长肌支→指浅屈肌支(正中神经发出)→拇长屈肌支(正中神经发出)→示中指指深屈肌支(骨间前神经发出)→桡侧腕屈肌支→指浅屈肌支(骨间前神经发出)→拇长屈肌支(骨间前神经发出)→旋前方肌支→鱼际肌支。掌长肌支为(1.1±0.2)支,且位于肌腹近端;指浅屈肌支(6.0±0.9)支,由骨间前神经发出的为1～2支,由正中神经发出的为4～6支;示中指深屈肌支(3.9±0.8)支,由骨间前神经发出的为2～4支,由正中神经发出的为1～2支;拇长屈肌支(2.7±1.7)支,由骨间前神经发出的为2～4支,由正中神经发出的为1支;旋前方肌支均由骨间前神经发出,为其终末支,为1支;环小指指深屈肌支为(3.5±1.4)支。(3)C7及其前、后股长度分别为(58.8±4.2)、(15.4±6.7)、(8.8±4.4)mm。3不同部位中臂屈肌的解剖及手术进行的研究臂丛神经由C5、C6、C7、C8颈神经前支和T1胸神经前支组成。C5与C6神经组成臂丛神经上干,C7神经单独形成臂丛神经中干,C8和T1神经组成下干,在第1肋骨的表面通过。Flores报道创伤性臂丛神经损伤中76%出现根性撕脱伤,而臂丛神经损伤75%～80%是全臂丛损伤。由于重建手部感觉功能不受病程长短的限制,故前臂运动功能的重建成为近来研究热点。健侧C7移位治疗全臂丛神经根性撕脱伤已是国际公认的有效方法。由于C7含神经纤维18095～40576根,平均27213根,运动和感觉纤维混合并存,是巨大的动力神经源。Songcharoen等报道C7所含的神经纤维总数高于臂丛5大神经中任意神经的两两组合。胡韶楠等通过研究人臂丛神经损伤后长期失神经支配骨骼肌的超微结构变化发现,失神经支配12个月后,未见类似运动终板的结构,肌卫星细胞体积缩小,数量减少。因此,本研究将伤后12个月作为臂丛神经能否恢复的时限。Bunnell在20世纪初曾计算出神经再生速度为1mm/d,此后该速度得到多位学者肯定。前臂屈肌能产生屈腕、屈指等动作,其功能恢复可使患者获得基本的生活能力,极大改善生存质量,因而,全臂丛神经根性撕脱伤后的屈指功能重建已成为目前上肢功能重建的焦点。臂丛神经下干直接支配大部分前臂屈肌,主要包括掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌和旋前方肌,这些肌肉主要负责屈腕、屈指功能。所以我们针对这些肌肉进行解剖学研究。传统健侧C7移位经患侧尺神经桥接,术后屈指动作出现至少需1年半。王斌等研究表明,尺神经移植桥接分两期与移位的健侧C7吻合,不论经颈前皮下通路还是椎体前、食管后通路,均不能恢复手内在肌功能。王树锋等提出健侧C7与患侧下干的直接吻合,必要时可行肱骨干短缩,肱骨短缩长度一般为2.7～4.7cm,这样缩短了神经再生距离,且仅有1个吻合口,单纯从成年患者开始出现屈指动作时间推测,较传统的健侧C7移位最少提前6个月;未成年患者健侧C7与患侧下干直接吻合后的手术疗效则更显著。健侧C7与患侧下干直接吻合可同时修复正中神经内侧头、尺神经及前臂内侧皮神经,而后者可再修复肌皮神经,使一次手术重建了多个功能。向前生等对椎体后通路进行了解剖学研究,认为椎体后通路较椎体前通路路径长2～5cm,但手术操作较简便、安全。本实验数据显示,健侧C7神经吻合口至前臂屈肌神经支入肌点和尺神经深支起点距离从小到大依次为:环小指指深屈肌支、示中指指深屈肌支(正中神经发出)、掌长肌支、指浅屈肌支(正中神经发出)、拇长屈肌支(正中神经发出)、示中指指深屈肌支(骨间前神经发出)、指浅屈肌支(骨间前神经发出)、拇长屈肌支(骨间前神经发出)、旋前方肌支、尺神经深支起点。受正中神经及骨间前神经双重支配的指深屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌,吻合口至骨间神经入肌点距离均长于至正中神经发出的神经入肌点距离;吻合口至正中神经发出的示中指指深屈肌入肌点与尺神经发出的环小指指深屈肌入肌点距离基本相同。提示临床上前臂屈肌恢复时间的先后顺序为:屈指动作应为指深屈肌先恢复,其中环小指先恢复,或示中指与其同时恢复但环小指屈指幅度相对大,这与王树锋等报道基本一致,因为示中指指深屈肌支(正中神经发出)出现率达33.3%,且在出现的肢体中,示中指指深屈肌均为正中神经和骨间前神经双重支配,其中正中神经发支支配示中指指深屈肌的肌支数较少。然后是掌长肌、指浅屈肌先后恢复,在其后为拇长屈肌部分恢复,因其为正中神经发支支配,出现率为20.0%,且在这些肢体中均为正中神经和骨间前神经双重支配,且正中神经发支支配拇长屈肌的肌支数较少。最后示中指指深屈肌和拇长屈肌功能迅速加强,因为此时为骨间前神经支配肌肉功能的恢复,支配示中指指深屈肌和拇长屈肌的肌支数较多。神经吻合后通过吻合口需10～14d,如健侧C7能够与患侧下干直接吻合,按通过吻合口需要14d,本研究显示,环小指指深屈肌支、示中指指深屈肌支(正中神经发出)、掌长肌支至吻合口距离约365mm,其他肌肉肌支至吻合口距离均>365mm。依据神经修复时生长速度1mm/d和将365d作为臂丛神经损伤后失神经骨骼肌能否恢复功能最长时限,那么环小指指深屈肌、示中指指深屈肌(正中神经发出)和掌长肌有可能在1年内恢复,指浅屈肌可在1年左右恢复,而其他肌肉则在1年内不能恢复。临床上,即使对于新鲜的臂丛神经根性撕脱伤,在手术中也必须修剪撕脱的神经断端,以保证神经在正常部位进行吻合。而修剪后神经断端不能直接吻合,如果采取腓肠神经移植,又增加了1个吻合口,根据我们的解剖结果,这种情况下前臂肌肉在1年内均无法恢复。如果肱骨短缩(按4cm),可以实现健侧C7与患侧下干或内侧束的直接吻合,根据解剖结果:环小指指深屈肌、示中指指深屈肌(正中神经发出)和掌长肌可在1年内恢复,指浅屈肌可在1年左右恢复,而其他肌肉则在1年内不能恢复。吻合口至尺神经深支起点长度为(548.7±30.0)mm,而失神经支配的手内在肌肌纤维在6～9个月开始完全变性、纤维化,丧失功能恢复的可能,说明即使在肱骨短缩的情况下,经椎前通路健侧C7与患侧下干的吻合也不能恢复手内在肌功能。本研究以1年为前臂肌恢复的时间