护理工作标准与规范

普通工作制度一、护理查房制度护理查房涉及行政、业务、教学查房。（1）、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行状况，存在问题及其改善状况。（2）、护理业务查房（涉及教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展状况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。接班制度值班人员必须坚守岗位，推行职责，确保各项治疗、护理工作精确及时进行。每班必须准时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。交班者必须在交接班前完毕本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可拜别。白班应为夜班做好物品准备，方便于夜班工作。交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立刻查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。交班内容及规定：床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、急救、特殊检查等病人的诊疗、病情、治疗、护理及留送多个标本完毕状况。（1）床头交班查看危重、急救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、多个引流管、特殊治疗状况及各专科护理方法执行状况。（2）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的状况。（3）接班者应清点毒麻药、急救药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。三、核对制度1.医嘱核对制度（1）、护士执行医嘱时，要认真核对医嘱的全部内容，统计执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在对应医嘱项目的右下方统计执行的时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。（2）、各班医嘱均由当班护士两人进行核对无误后方可执行。（3）、下一班护士核对上一班医嘱，护士长每七天组织医嘱核对后，在医嘱核对本上登记签名。（4）、急救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保存用过的空安瓶。急救结束后及进补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。2.服.药、注射、输液核对制度（1）、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和使用方法。（2）、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合规定方可使用。（3）、摆药后必须经第二人核对方可执行。（4）、对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要通过重复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多个药品时，要注意配伍禁忌。（5）观察用药后反映，对因多个因素未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好解决，并在护理统计中及时统计。3.输血核对制度（1）、核对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。（2）、核对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量与否相符，交叉配血报告有无凝集。（3）、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年纪、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。（4）、输血完毕后再次核对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。（5）、输血完毕应低温保存血袋24小时，以备必要时送检。（6）、输血过程中，如有输血反映，应填写不良反映登记单，交血库保存、上报。4.手术病人核对制度（1）、手术前准备及接病人时，应核对病人床号、姓名、年纪、性别、诊疗、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。（2）、核对手术名称、配血报告、术前用药、药品过敏实验成果等。（3）、核对无菌包内灭菌批示剂以及手术器械与否齐全。（4）、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目与否与术前相符。（5）、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。5、“腕带”标记制度（1）、对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，最少应在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿等科室中得到实施。（2）、“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年纪、诊疗等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需要新时同样需要经二人核对。（3）、佩戴“腕带”标记应精确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。三.护理缺点登记报告制度1.各科室建军立护理缺点登记本，及时据实登记。2.发生护理缺点后，要主动采用补救方法，以减少或消除不良后果。3.应及时向护士长、护理部上报发生护理缺点的通过、因素、后果，并在24小时写出书面材料。4.发生护理缺点的多个有关统计、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅息涂改、销毁、以备鉴定。5.护理缺点的性质与情节，一周内分别组织有关护理人追踪曲线进行讨论，以提高认识，吸取教训，改善工作，并确认事件性质，提出解决意见。6.发生护理缺点的单位或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或别人发现，须按情节轻重予以解决。7.护理部应定时组织有关人员分析护理缺点发生的因素，并提出防备方法。四、护理睬诊制度1.对于本专科不能争决的护理问题，需其它科或多科进行护理睬诊的病人，应先向护理部提出申请。2.填写护理睬诊统计单，注明病人普通资料，请求护理睬诊的理由等，护士长签字后电话告知护理部。3.护理部负责拟定会诊时间、告知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理睬诊。4.会诊地点常规设在申请科室。5.参加护理睬诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士构成。6.会诊意见由会诊人员填写在护理睬诊单上，送护理部存档。肤压疮管理制度1.由于病情的因素，根据国际原则和美国健康保健政策研究机构推荐使用的Braden评分法进行压疮危险因素评定，根据评分成果，采用有效的防备方法。2.院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。3.24小时内告知护理部，由专项负责人员到科室核查。4.核查人员及时到科室检查压疮状况，提出具体指导意见，检查护理统计与病人实际状况与否相符。5.科室持续观察压疮转归状况，实施有效护理，并及时统计。6.当病人转科时，将护理统计交由所转科室继续填写压疮转归状况。十二、护理病历讨论制度1.难病历病房定时组织全体护士讨论。2.新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织，护理部参加。3.病人对护理质理不满意的病历护理部参加讨论。4.每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出改善意见。十六、危重病人急救制度1.值班人员坚守岗位，随时做好急救准备，急救设备处在良好备用状态。2.般急救由有关值班医生和当班护士负责，重在急救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制订急救方案，及时组织急救。3.对危重病人不得以任何借口推迟急救，参加急救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。4.医护人员都应纯熟掌握急救知识、技能与急救药品器材的使用。5.严密观察病情，认真执行医嘱，统计及具体，用药处置要精确，对危重病人应就地急救，待病情稳定后方可移动。6.严格执行交接班制度护，对病情变化、急救通过、多个用药等要具体交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核算后方可执行。全部药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。7.安排有权威的专门人员及时向病人家眷讲明病情及预后，以获得家眷的配合。8.做好急救统计与登记,急救完毕,整顿环境及解决用过物品.第三节病区管理制度一.级护理制度（一）、特级护理1.病情根据（1）、病情危重，随时需要进行急救的病人。（2）、多个复杂或新开展的大手术后的病人。（3）、严重外伤和大面积烧伤的病人。2、护理规定（1）、除病人忽然发生病情变化外，必须进入急救室或监护室，根据医嘱由监护室护士或特护人员护理。（2）、严密观察病情化，随时测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），保持呼吸道及多个管道的畅通，精确统计24小时出入量。（3）、制订护理计划或护理重点，设危重病人护理统计单，具体统计病人的病情变化。（4）、认真细致地做好基础护理、生活护理、严防并发症，确保病人安全。（5）、备齐急救药品和器材，用物定时更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（6）、观察病人情绪上的变化，做好心理护理。（二）、一级护理1、病情根据（1）、重症病人、多个大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理病人。（2）、生活一部分能够自理、但病情随时可能发生变化的病人。2、护理规定（1）、随时观察病情变化，根据病情，定时测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。（2）、加强基础护理、专科护理，避免发生并发症。（3）、定时巡视病房，随时做好多个应急准备。（三）、二级护理1、病情根据（1）、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的病人。（2）、慢性病限制活动或生活大部分能够自理的病人。2、护理规定（1）、定时巡视病人，掌握病人的病情变化，按常规给病人测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。（2）、协助、督促、指导病人进行生活护理。（3）、按规定做好普通护理统计单的书写。（四）、三级护理1、病情根据生活完全能够自理的、病情较轻或恢复期的病人。2、护理规定（1）、按常规为病人测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。（2）、定时巡视病人，掌握病人的治疗效果及精神状态。（3）、进行健康教育及健康指导。二、病区管理制度1、病房由护士长负责管理。科主任及住院医师主动协助2、保持病房整洁、舒适、安全、避免噪音，注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整洁，固定位置，精密贵重仪器有使用规定并专人保管。4、定时对病人进行健康教育。5、医务人员必须按规定着装，佩戴胸卡上岗。6、病人必须穿医院病人服装，携带必要生活用品。7、护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定时清点，如有遗失及时查明因素，按规定解决。8、节省水电，准时熄灯，洗刷后及时关闭水龙头。三、病房药品管理制度1、病房内全部基数药品，只供住院病人按医嘱使用。2、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3、每日清点并统计，检查药品，避免积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签含糊时，立刻停止使用并提药局解决。4、中心药品对病房内寄存的药品要定时检查，并核对药品种类、数量与否相符，有无过期、变质现象。5、急救药品必须放置在急救车内，定量、定位放置，标签清晰，专人负责每日检查，确保随时急用。6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独寄存并加锁。7、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。8、病人的药品专用，停药后及时退药。9、病房毒、麻药管理规定（1）、病房毒、麻药品只能供应住院病人按医嘱使用，其别人员不得私自取用、借用。（2）、设专柜寄存，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。（3）、医师开医嘱及专用处方（红处方）后，方可给该病人使用，使用后保存空安瓶。（4）、建立毒、麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。（5）、如遇必要时且当病人需要使用时，仍需有医嘱所开的医嘱、专用处方，并保存空安瓶。六、病房安全制度1、物品固定放置，便于清点，确保病人行动安全。2、病房内严禁吸烟与饮酒，严禁使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3、加强对陪住和探视人员的管理。4、贵重物品不要放在病房。5、应及时管理病房内探视人员，劝导其准时离开病区。6、加强巡视，如发现可疑分子，及时告知保卫处。7、空房间要及时上锁。8、消防设施完好、齐全、防火通道畅通。第二章二、科护士长职责1、在护理部主任领导下，负责所属科室的护理安全及护理质量管理工作。2、根据护理部工作计划制订各科室工作计划，按期督促、检查、组织实施并总结。3、定时督促检查各护理单元规章制度及护理常规的执行状况，对复杂的护理技术，危重病人急救或新开展的护理业务，要亲自参加指导。4、定时召开护士长例会，布置、总结、分析、交流护理工作。5、进一步科室理解所负责科室的护理工作状况，定时组织护理业务查房及行政查房。6、组织安排并检查指导科系内护理业务学习和培训。7、组织安排科室护理质量自查，参加护理部质控组护理质量检查，以利发现问题随时反馈与纠偏。8、进一步理解本科室内部护理人员状况，结合实际状况与需要做以反馈，协助护理部进行人员调控。9、加强护理风险环节质量管理，分析护理缺点发生状况，出现中度以上缺点，参加主持缺点环节讨论会。10、负责督促检查本科室护理教学计划、进修计划贯彻状况。11、组织护理科研立题及科研培训，定时检查护理科研进展状况。第三章护理质量管理第一节护理质量及护理质量管理一.护理质量管理概述（一）、护理质量护理质量是反映护理服务活动符合规定，满足护理服务对象明确与隐含需要的效果。符合规定是指护理人员的工作行为符合职业道德的规范、各项操作符合技术操作规程等；明确的需要是指护理服务对象明确提出的需要护理人员解决的问题；隐含的需要则是指护理服务对象存在但未明确提出寻找协助的问题。它是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果的重要标志。（二）、护理质量管理护理质量管理也可称为护理质量控制，是规定医院护理系统中各级护理人员层层负责，用当代科学管理办法，建立完善的质量管理体系，满足以病人为中心的护理规定，确保护理质量的服务过程和工作过程。护理质量管理是医院质量工作中的一种重要的子系统，护理质量的提高是获得良好医疗效果的重要确保。护理质量管理是护理管理的核心，建立质量管理体系是当代化管理的重要示志。（三）、护理质量管理的目的1、满足服务对象需求。2、规范护理人员的行为。3、有助于管理者发现问题，进一步改善工作。4、为教育者提供有针对性在职教育的理论根据。5、为医院节省资金、减少成本、提高经济效益。（四）、护理质量管理的原则护理质量管理是以“病人第一”、“防止为主”、“事实和数据化”、“以人为本，全员参加”、“质量持续改善”为原则。（五）、护理质量管理的任务1、进行质量教育，强化质量意识。2、建立质量体系，明确质量职责。3、制订质量原则，规范护理行为。4、建立质量反馈、信息系统。（六）、护理质量管理的组织构造医院成立以护理部—科护士长—护士长的三级质量控制体系。根据医院规模不同，成立护理质量管理委员会或医院护理质控组。通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的规定和病人需要；使护理工作能够达成最佳参数、最短时间、最佳的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最后实现为病人提供优质服务的目的。（七）、护理质量管理工作的模式护理质量管理工作模式按照PDCA管理模式是一种循环上升的过程。采用计划、执行、检查、解决的模式。首先应拟定质量管理的目的，另一方面贯彻实施管理计划，然后检查质量和实施的全方面状况并衡量和考察效果，发现问题，最后总结经验教训，改善局限性，巩固成绩，从而不停提高护理质量。二.护理质量管理控制（一）护理质量管理委员会或医院护理质控组的工作职责1、制订完善临床护理工作的各项考核原则。2、制订质控计划。3、实施检查和考核。4、分析并量化考核成果，并向被考核的科室反馈考核成果。5、与临床科室共同提出改善方法。6、检查改善效果，进入下一种PDCA循环。（二）护理质量控制的工作安排1、护理部质控组每季度对各病房、门诊及各室综合检查一次；二级质控组每月自查一次；三级质控组每七天自查一次。2.每季度汇总质控检查成果并计算合格率，在护士长会上进行护理质量讲评、报告、分析质控成果，指出存在问题、制订整治方法。3.每季度将质控成果与科室护理工作奖惩挂钩，年终对质控检查成果进行汇总、排序，并予以奖励。4.各科室对皮肤压疮、意外事件、中重度护理缺点及护理睬诊等随时上报，护理部针对上报状况到各科室检查护理方法的贯彻。5.每季度进行护理安全隐患环节讨论，并上报护理部，护理部每六个月进行一次护理缺点、隐患汇总，并制订整治方法。（三）、护理质量控制的检查内容1、护理质控检查的内容涉及综合检查、重点检查和夜班检查。2、综合检查涉及检查护理人员对病房工作的全方面理解，对危重病人的基础护理质量和技术操作、消毒隔离、护理表格书写，药品管理、病室规范、健康教育、劳动纪律、仪容仪表及服务态度等。3、重点检查每月安排一项重点检查内容。4、夜班检查组员同1-2名护士长构成。检查及工作内容为检查夜班护理工作状况、解决突发事件以及进行人力调配，同时负责重点科室抽查。（四）、护理质量控制的持续改善方案1、根据医院的总体规划、结合本部门的特点及工作重点制订年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。2、根据工作计划制订具体考核方法。3、按工作计划及考核方法检查指导临床护理工作，重点检查实施及贯彻状况。4、由护理质量管理委员会或医院护理质控组、科护士长及护士长共同完毕临床科室护理工作质量检查。5、将检查成果及时汇总，及时反馈给有关科室及人员。各科室填写本科室护理质量反馈单，将本科室整治方法及整治期限上报，在整治期限后，护理部检查整治方法贯彻效果。6、针对检查发现的共性问题及时制订整治方法，并将此方法通报全院护理人员。7、护理工作质量检查成果作为科室进一步质量改善的参考，并作护士长管理考核重点。第二节护理紧急风险预案住院病人紧急状态时的护理应急程序（一）病人忽然发生病情变化时的应急程序1.立刻告知医生、主任、护士长。2.准备好急救物品及药品。3.主动配合医生进行急救。4.必要时告知病人家眷，如医护急救工作紧张可告知住院处，由住院处负责告知病人家眷。5.某些重大急救或重要人物急救，应按规定及时上报医科科、护理部，夜间报院总值班。6.加强巡视，亲密观察病情变化，做好统计及交接班。（二）病人忽然发生猝死时的应急程序1.发现后立刻就地急救，同时告知医生、主任、护士长，必要时上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。2.告知家眷。3.遵医嘱配合医生：室颤造成心脏骤停时，叩击心前区，准备除颤仪，进行非同时电击转复心律，非室颤造成心脏骤停时，立刻行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后，给机械通气，心电监护等心肺复苏急救方法。4.建立静脉通路，遵医嘱应用急救药品。5.采用脑复苏，头部置冰袋、冰帽。6.严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化。7.心肺复苏成功后，做好基础护理、心理护理。8.如病人急救无效死亡，应等家眷到院后，再告知将尸体接走。9.白班向医务科、护理部、夜间向总值班报告急救状况及急救成果。10.做好病情统计及急救统计。11.在急救过程中，要注意对同室病人进行保护。确保其它病人的治疗及护理工作。（三）病人有自杀倾向时的应急程序1.发现病人有自杀念头时，应立刻告知医生、主任、护士长，并上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。2.做好必要的防备方法，涉及没收税刘的物品和私藏药品，锁好门窗，避免意外。3.告知病人家眷，规定24小时陪护，在家眷未届时，派专门医护人员看护，夜班报保卫科人员监管。家眷如需要离开病人时应告知值班的医护人员。4.重点床头交接班，同时多关心病人，勤巡视，精确掌握病人的心理状态，做好统计。5.查找病人自杀因素，有针对性地做好心理护理。（四）病人自杀后的应急程序1、发现病人自杀，应立刻告知医生，携带必要的急救物品及药品与医生一同奔赴现场。2、判断病人与否有急救的可能，如有可有应立刻开始急救工作。3、如急救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。4、告知主任、护士长，上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。5、协助主管医生告知家眷，协助家眷解决后事、尸体料理及安慰家眷。6、配合有关部门的调查工作。7、做好多个统计。8、确保病室常规工作的进行及其它病人的治疗工作。（五）病人坠床/摔倒时的应急程序1、病人不慎坠床/摔倒，立刻奔赴现场，同时立刻告知医生、主任及护士长。2、对病人的状况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断病人意识等。3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱采用必要的急救方法。4、如病情允许，将病人移至急救室或病床上。5、遵医嘱进行必要的检查及治疗，加强巡视。6、白班上报医务科、护理部，夜间告知院总值班。7、协助医生告知病人家眷，向病人及家眷做宣传教育指导，避免再次摔伤。8、认真统计病人坠床/摔倒的通过及急救过程，做好交接班。（六）病人外出或外出不归时应急程序1、发现病人外出应立刻告知病室医生、主任、护士长。2、上报医务科和护理部，夜间上报院内总值班。3、查找病人联系电话，或告知住院处协助查找家眷联系电话。4、查找病人去向，告知保卫处协助寻找病人。5、病人返回后立刻告知有关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进行解决。6、若确属外出不归，需两个人共同清点病人用物，贵重物品、钱款应登记并签名上交领导妥善保存。7、认真统计病人外出过程，做好交接班。（七）病人发生输血反映时的应急程序1、病人发生输血反映时，应立刻停止输血，更换输液器，换输生理盐水，遵医嘱予以抗过敏药品。2、告知医生、主任、护士长，并保存未输完的血袋，以备检查。3、准备好急救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并予以氧气吸入。4、若是普通过敏反映，应亲密观察病人病情变化并做好统计，安慰病人，减少病人的焦虑。5、协助医生填写输血反映报告卡，上报输血科。6、怀疑溶血等严重反映时，将保存血袋及抽取病人血样一起送输血科，并上报医务科、护理部。7、加强巡视及病情观察，做好急救统计及交接班。8、如病人家眷有疑义时，按有关程序对输血器具等进行封存。（八）病人发生输液反映时的应急程序1、病人发生输液反映时，应立刻撤除所输液体，重新更换液体和输液器，保存静脉通路。2、同时告知医生、主任、护士长并遵医嘱给药。3、状况严重者应就地配合医生急救，必要时进行心肺复苏。4、加强巡视及病情观察，统计病人的生命体征和急救过程，做好交接班。5、发生输液反映时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。6、保存输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相似批号的液体、输液器和注射器分别送检。7、病人家眷有疑义时，按有关程序对输液器具等进行封存。（九）病人发生静脉空气栓塞的应急程序1、发现输液器内出现气体或病人出现空气栓塞症状时，立刻夹住静脉管路，停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残存空气。2、告知主管医生及病房护士长。3、将病人置左侧卧位和头低足高位。4、亲密观察病人病情变化，予以纯氧吸入及药品治疗。5、病情危重时，配合医生主动急救。6、认真统计病情变化及急救通过，做好心理护理及重点交接班。(十)输液过程中出现肺水肿的应急程序1、发现病人出现肺水肿症状时，立刻停止输液或将输液速度降至最低。2、立刻告知医生、主任及护士长。3、将病人安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。4、加压高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%-30%的酒精，改善肺部气体交换，缓和缺氧症状。5、遵医嘱予以镇静、利尿、扩血管和强心药品。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。7、认真统计病人病情变化及急救通过。8、病人病情平稳后，加强巡视，重点交接班。（十一）病人发生化疗药品渗时的应急程序1、立刻停止化疗药品的注入，可保存针头接注射器，回抽漏于皮下的药品，然后拔除针头。2、发生化疗药品外渗后要及时告知医生及病房护士长。3、评定病人药手外渗的部位面积，外渗药品的量，皮肤的颜色、浓度、疼痛性质。4、如损失量超出药液量的10%，在重新输注时，应遵医嘱，补足失量。5、外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，避免冻伤，冷敷可使血管收缩、减少药液向周边组织扩散。6、告知病人抬高患肢，减少活动，减轻肢体肿胀，局部保持干燥、不沾水，避免受压。7、外渗部位未经治愈前，严禁使用外渗区域周边血管穿刺。8、做好病人的心理安慰，减轻病人紧张不安情绪，获得配合。9、药品外渗后解决办法：遵医嘱。10、加强交接班、认真统计，亲密观察局变化。（十二）病人发生误吸时的应急程序1、当发现病人发生误吸时，立刻使病人采用俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽量使吸入物排出，并同时告知医生及护士长。2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。3、监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引，出现呼吸、心跳停止，立刻行胸外心跳按压、人工呼吸，配合医生进行气管插管、呼吸机辅助。4、做好统计，必要时遵医嘱建立静脉通路，备好急救药品和物品。5、协助医生告知家眷，向家眷交代病情，获得配合。6、做好病情和急救统计，加强巡视和做好交接班。（十三）病人发生躁动时的应急程序1、当发现病人忽然发生躁动，立刻告知医生，并制动约束病人，加床档，避免发生意外。2、监测生命体征，遵医嘱予以镇静药品。3、协助医生告知家眷，向家眷交代病情，获得配合。4、保持病室安静、清洁，减少不良刺激。5、必要时备好急救药品和物品。6、注意观察约束肢体皮肤的血运状况，做好护理统计，重点交接班。（十四）病人发生精神症状时的应急程序1、立刻告知医生及病房主任、护士长，必要时上报医务科、护理部，夜间告知院总值班。2、采用安全保护方法，没收刀子、剪子、热水杯等锐利的物品，以免病人自伤或伤及别人。3、协助医生告知病人家眷。4、24小时设专人陪护，躁动病人必要时采用合适约束，避免跌伤、坠床。5、如果病人出现过激行为时，应立刻告知保卫处或有关部门，协助解决，并考虑对病人采用躯体束缚，以防发生意外。6、请专科会诊或送入专科医院治疗。7、遵医嘱予以药品治疗。8、认真统计，加强巡视，重点交接班。（十五）病房发现传染病病人时的应急程序1、发现甲类或乙类传染病，在第一时间内告知上级领导及有关部门（医务科、护理部、院感染办公室等）。2、根据传染源的性质，转诊指定传染医院、传染科，救治前立刻采用对应的隔离方法。3、保护同病室的病人和家眷。4、病人出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。（十六）病房发现确诊或疑似SARS病人时应急程序1、病房一旦发现疑似或确诊SARS病人，立刻启动应急预案。2、立刻报告医务科、院感染办公室及护理部并在医务科的统一协调下开展全部工作。3、在SARS领导小组的领导下，进行病人救治、消毒、隔离、防护等工作。4、亲密观察病人病情的变化，严格监控医务人员的防护状况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。5、备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。6、病人转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒解决。二、意外事故紧急状态时的护理应急程序（一）、停水和忽然停水的应急程序1、接到停水告知后，做好停水准备。涉及：（1）、告知病人停水时间；（2）、给病人备好使用水和饮用水；（3）、病房热水炉烧好热水备用。根据停水时间，尽量储藏水源。2、忽然停水时，白天与总务科联系，夜间与院总值班联系，报告停水状况，查询因素，及时维修。3、向病人做好解释，解决病人饮水及用水需求，尽量协助病人解决因停水带来不便。4、停水后要关闭病房或科室全部水龙头，下班前检查并关闭全部水龙头。（二）泛水的应急程序1、立刻寻找泛水的因素，如能自行解决应立刻解决。2、如不能自行解决，立刻告知总务科，夜间可告知院总值班。3、协助维修人员工作，白天可告知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理，保持环境清洁。4、告诫病人，切不可涉足泛水区或潮湿处，放置“防滑”标记，避免跌倒，嘱咐行动不便的病人尽量不要下地行走，确保病人安全。5、殃及周边科室时，要及时告知有关科室，以免殃及损坏多个仪器。（三）停电和忽然停电的应急程序1、接到停电告知后，立刻做好停电准备。备好应急灯、手电、蜡烛等，如有急救病人使用电动力机器时，需找替代的办法。2、忽然停电后，及时理解病室中危重病人的状况及多个仪器设备的运转状况，立刻使用急救病人机器运转的动力办法，维持急救工作，并启动应急灯、手电或点燃蜡烛照明设施等。3、使用呼吸机的病人，平时应在机旁备有简易呼吸器，以备忽然停电，立刻将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。4、与电工组联系，白天报告总务科，夜间报总值班，查询停电因素，尽早排除故障或启动应急发电系统。5、维持病室秩序，组织人力确保病人医疗安全。6、加强巡视病房，安抚病人，及时解决病人问题，同时注意防火、防盗。（四）失窃的应急程序1、发现失窃，立刻保护现场。2、电话告知保卫科来现场解决，夜间告知院总值班。3、报告科室主任、护士长，协助保卫人员进行调查工作。4、维持病室秩序，确保病人医疗护理安全。5、确保病人的治疗及护理工作按常规进行。（五）遭遇暴徒的应急程序1、碰到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，对的分析和解决发生的多个状况。2、设法报告保卫科，夜间告知院总值班，或寻找在场其别人员的协助。3、安抚病人及家眷，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，竭力确保病人的生命及国家财产安全，减少不必要的损失。4、暴徒逃走后，注意其走向，提供暴徒的明显特性，为保卫人员提供线索。5、主动协助保卫人员的调查工作。6、尽快恢复病室的正常医疗护理工作，确保病人的医疗安全。（六）火灾的应急程序1、发现火情后立刻呼喊周边人员分别组织灭火，同时报告保卫科及上级领导，夜间报告院总值班。2、根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员主动扑救。3、发现火情无法扑救，立刻拨打“119”4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5、遵照“高层先撤、病人先撤、重病人和老人先撤、医务人员后撤离”原则，将病人撤离疏散到安全地带，稳定病人情绪，确保病人生命安全。6、尽量切断电源、撤出易燃易爆物品并急救贵重仪器设备及重要科技资料。7、组织病人撤离时，不要乘坐电梯，走安全通道。全部人员用湿毛巾捂住口鼻，尽量以最低的姿势或匍匐快速迈进。（七）地震的应急程序1、地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，竭力保障人员的生命及国家财产安全。2、发生强烈地震时，需将病人撤离病房，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰病人、减少病人的恐惧。3、状况紧急不能撤离时，嘱咐在场人员及病人寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颅、眼睛，捂住口鼻。4、维持秩序，避免混乱发生。5、注意避免有人趁火打劫。（八）化学药剂泄露的应急程序1、当有不明液体喷溅到病人衣物，立刻将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。2、溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸干皮肤上药液，千万不可擦拭，然后用清水冲洗。3、告知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒解决。4、及时向上级报告，协助理解事情通过，制订对应方法，总结经验，避免类似事件发生。（九）有毒气体泄露的应急程序1、发现有毒气体泄露后，立刻用湿毛巾捂住口鼻，并告知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。2、立刻开窗通风，应用病室内全部通风设备，加强通风换气。3、如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，嘱咐在场人员远离毒气源。4、及时告知医生，主动救治出现中毒症状的病人，采用有效治疗及护理方法。5、维持病室秩序，确保病人医疗安全，安抚病人及家眷。三、医院感染管理（一）病房消毒隔离制度1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。无菌容器、敷料罐，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和启动日期及时间。2、治疗室、处置室、分娩室、手术室要保持清洁，定时进行空气消毒，并做空气培养。3、采用血标本，实施一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棒、棉球要回收，集中解决，以免污染环境。4、体温表一人一支，每次使用后浸泡于0.5%过氧乙酸、含氯消毒液或75%酒精溶液中，每七天更换二次消毒液，由专人负责。5、隔离单位：①隔离病人有条件时住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂办法对的；②清洁区挂避污纸，方便随时使用；③隔离单位门外应设泡手盆，内盛0.5%含氯制剂；④专用体温表，应用一次性注射器、输液器，餐具使用后回收集中解决；⑤隔离病人用过的医疗器械应用1%-2%含溴或含氯制剂浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液或体液污染，应在清洁的基础上使用含氯制剂浸泡30分钟，然后清洗干净，晾干备用。6、凡病人有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。全部的器械、被服均要进行“双蒸”解决，所用敷料放入专用塑料袋毁。口腔科、放射线规定一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针必须通过高压灭菌方可使用。7、对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒方可使用。8、多个内镜使用后必须认真清洗，彻底消毒，对乙肝病人应固定内镜，用后进行严格消毒。（二）病室的消毒隔离方法1、进行各项操作前后一定要洗手。2、物体表面：普通用品采用清洁擦拭，污染的物体表面用消毒液擦拭。3、病室空气：每日定时开窗通风，污染的房间用消毒剂喷洒或熏蒸。4、病人单位：一桌一布，一床一巾（湿扫）。5、病员服、床单等每七天最少更换一次。污染的被服及时更换。更换下来的被服应放在污衣桶中，严禁放在地面、楼道的扶手上等隔离的被服单独放入红口袋，并注明“隔离”字样。6、治疗用物：药杯、体温计、雾化器（面罩、管道）、引流瓶、湿化瓶、止血带、婴儿使用的餐具等用后及时消毒。7、墩布：有标记（1-5道杠）按规定道数使用，用后洗净浸泡消毒后，挂起晾干备用。8、一次物品解决：空针、输液器等用后按规定分类放置。9、垃圾分类：生活垃圾（黑袋），医用垃圾（黄袋）分别放置。10、病人出院或死亡后应进行终末消毒。四、药品安全管理（一）病房药品的保管规定1、药柜随时保持清洁整洁。2、内用药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开放置。并按使用期时限的先后，有计划使用，定时检查，避免过期和浪费。3、皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定时检查，并在规定的使用期内使用，避免过期。4、需避光保存的药品按规定保管。5、急救药放在急救车内，每日清点并统计有签名，用后补齐，便于紧急时使用。6、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。7、病人个人专用的特殊药品，应单独寄存，并注明床号、姓名。（二）病房药品分类管理基本规定1、药品分类（1）药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂（如贴剂、胰岛素泵等）。（2）管理分类：基数药、毒麻药、急救药、贵重药。2、药品分类管理规定（1）基数药：设有专用清点本，每日清点有签名。病人用后第二天及时请领补充。（2）贵重药：设有专用登记本，每日清点，班班交接有签名。请领药品根据大夫的医嘱处方，取回的多个药品要有数目登记，上锁保管。嘱托药品当天用当天领。（3）急救药：设有专用清点本，每日清点有签名。病人急救时及时统计用药状况以免遗漏，急救结束及时请领补充。（4）毒麻药：设有专用清点本，每班交接并签名。遵医嘱使用，用后有登记，并保存空安瓶。药疗护士持医生处方及空安瓶到药房请领。药柜上锁。钥匙由专人保管。3、病房毒麻药管理规定：（1）病房毒麻药品只能供住院病人按医嘱使用，其别人员不得私自取用、借用。（2）设专柜寄存，专人保管，严格加锁，并按需要保持一定基数。（3）每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。（4）医生开医嘱及专用处方有交接班统计，注明药品名称、备药数量、现药品数量、处方药品数量、交接班时间，方可给该病人使用，使用后保存空安瓶。（5）建立毒麻药使用登记本，注明病人姓名、住院号、使用药名、规格、批号、开药剂量、使用剂量、剩余量、剩余量解决、使用日期、时间，护士双人正楷签名。（6）如遇长久备用医嘱（prn）且当病人需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，保存空安瓶。4、胰岛素使用规定（1）胰岛素领取后放冰箱人保存。（2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明启动日期及时间。（3）胰岛素启动后1个月内使用。（4）使用时查看使用期和启动日期；有一项过期均不得使用。5、急救药品、物品管理规定（1）急救车清洁、规范、整洁，放置于固定位置。（2）急救仪器设专人管理，定时保养，每七天清洁、检查并有统计。（3）全部药品及一次性使用医疗用品无过期。（4）急救药品、物品由专人请领、保养及保管。（5）急救物品齐全，确保处在良好状态，每日清点有统计。（6）急救药品确保基数，标签清晰，无过期，用后及时补充，每日清点有统计。（7）急救物品如：舌钳、开口器用后需高压灭菌。（8）急救药品及物品使用后应立刻补充。（9）护理部质控组定时检查急救物品、药品。（三）药品请领的管理规定1、护士要严格根据医嘱进行确认，确认人员必须是本院正式护士。2、药房投药后，经核对无误，由专人送到病房，由病房护士核对签收。3、打印出的统领单一式两份（一份交病房，另一份药房保存）。4、护士确认医嘱时只允许使用自己的密码，严禁使用别人密码确认医嘱。护士确认医嘱后及时关闭自己的界面。如发现有人冒用密码，及时上报，并更改密码。5、办公室护士领药时，认真负责，精力集中，与药房人员手续交接清晰，避免差错。领回的药品按规定分类保管，并登记。（四）发药及用药的管理规定1、按医嘱规定的时间配药及发药，提前或推后不得超出30分钟，以免影响药效。2、用药时严格三查七对，精确掌握给药剂量、浓度、办法和时间。认真核对病人姓名、床3、药品名称，必要及时让病人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、无自主能力的重患要用腕带标记，方便核对。4、用药后应观察药效和不良反映。如有过敏、中毒等反映，立刻停用，并报告医生，做好填写药品不良反映报告及上报工作，必要时做好统计、封存及检查等工作。5、做好用药知识的健康教育。病人应懂得使用的药品名称，作用及注意事项，掌握对的的用药办法。五、无菌及一次性使用医疗用品安全管理随着一次性使用医疗用品在临床应用的日益广泛，一次性使用医疗用品的管理也逐步成为护理管理中的重要部分。为保护病人的生命安全和医疗安全，护理部根据国家有关法律规制订了一系列安全保障方法，逐步规范了院内一次性使用医疗用品的寄存、使用、解决，确保了临床使用安全。（一）无菌物品使用安全确保方法1、无菌物品使用期规定：无菌包为1周。2、无菌物品无过期、无污染，无菌物品使用时应注明开始使用时间。3、使用无菌液体要现用现配，多个无菌液体启动后要注明启动时间。已打开的无菌液体未被污染24小时以内有效。4、一次性使用无菌物品应放置在清洁、阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，并在外包装标明的使用期内使用。5、对有创性操作所使用的器械，要经高压灭菌或高效消毒剂浸泡（需严格掌握消毒剂浓度，浸泡后用大量无菌盐水或蒸馏水冲洗）。（二）一次性无菌物品使用及用后解决规定1、一次性无菌物品使用及用后解决规定（1）应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。（2）使用前检查包装袋的完整性。（3）在包装注明的使用期内使用。2、一次性无菌物品的解决规定。一次性无菌物品的解决，按医疗废物管理条例及医疗废物管理方法的有关规定，分类包装后，由有关部门统一解决。对下列物品的解决规定以下：（1）注射器：用锐器盒掰掉针头，其它部分放入同一黄色医用垃圾袋内，送固定地点统一回收解决。（2）输液器：用锐器盒掰掉针头，然后放入同一黄色医用垃圾袋内，送固定地点统一回收解决。（3）一次性引流袋：如尿袋、胸腔引流袋、引流管、手套、肛袋、窥具等塑料类废弃物，需倒掉引流液，放入专用黄色医用垃圾袋内送固定地点统一回收解决。（4）病房里废弃的医用垃圾：涉及：敷料、绷带、棉球、纱条、压舌板等，放入专用黄色医用垃圾袋内，送固定地点统一回收解决。（5）特殊感染性物品：如：气性坏疽、绿脓肝菌感染、破伤风、爱滋病等病人用过的废弃物，放入双层黄色垃圾袋内，标明特殊感染性废物，专人负责转运集中解决。（6）生活垃圾管理规定：生活垃圾涉及：剩饭菜、果皮、手纸、包装袋、棉棍、药瓶等统一装放黑色垃圾袋内，由保洁人员转运至垃圾回收中心。五、护理投诉的管理护理部承当着医院护理服务质量的监控工作，接受协助有关部门解决病人的投诉，维持正常的医疗护理秩序。各医院应建立健全护理投诉的管理制度，并有专人负责。护理投诉管理制度1、但凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及本身因素或技术而发生的护理缺点，引发的病人或家眷不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门的意见，均为护理投诉。2、医院应设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者并做好投诉统计。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释阐明工作，避免引发新的冲突。4、接到护理投诉后，应及时反馈，并调查核算，告知与有关部门的护士长认真调查核算。科内应认真分析事发因素，总结经验，接受教训，提出整治方法。5、护理投诉应设有专项统计本，统计投诉事件的发生因素、分析和解决通过及整治方法。6、投诉经核算后，可根据事件情节严重程度，予以当事人对应的解决：①予以当事人批评教育；②当事人认真做书面检查，并在护理部备案；③向投诉病人诚意道歉，获得病人的谅解；④根据情节严重程度处分责任者。7、护理部定时在全院护士长会上总结、分析，并制订对应方法，对全年无护理投诉的科室予以表彰及一定的奖励。六、护理风险防备的基本方法1、增强法律意识，提高风险识别与应对能力，明确岗位职责，恪尽职守，有效规避护理风险。2、各项护理操作前应推行告知制度，对于新技术、创伤性操作等应实施知情同意签字手续。并要严格执行三查七对制度。3、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重患、新生儿等应使用腕带标记，作为多个诊疗操作前头辨识病人的一种办法。对危重、昏迷、卧床病人、老年及小儿应加强基础护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床。4、严格执行无菌技术操作原则和消毒隔离制度。5、各类药品分类放置，标签清晰、醒目，有警示标记。毒麻药品专人负责，确保病人用药安全。6、护理用品、急救仪器要定时检查，确保处在备用状态，护理人员要熟悉放置位置，纯熟掌握多个急救仪器的使用办法。7、按有关规定使用一次性物品，并定时检查，避免过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。8、按护理级别规定巡视病人，认真观察病人病情变化，按规定规范书写护理统计。9、对危重病人、新入病人、年老体弱、手术、行特殊检查及忽然发生病情变化等病人要认真做好床头交接。10、置入病人体内的多个导管应有标记，注时名称、时间等。11、应用多个安全警示标记，确保病人安全，避免护理意外事件的发生，对倾向性问题，做到三预：预见、预查、防止。12、加强重点环节控制，保障护理安全（1）护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。（2）手术、转入、转出、急诊病人应有护士护送，并按规定做好交接登记。（3）病人的环节监控：新入院、转入、危重、大手术后病人，有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。（4）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。（5）护理操作的环节监控：输液、输血、多个过敏实验，手术前准备等。第四章护理质量评价原则护理质量评价一、护理质量评价内容护理质量评价是指对护理服务质量的评价，通过对护理服务工作的评价，衡量病人得到的护理效果质量。（一）护理评价内容有下列三种1、要素质量评价（即基础质量评价）：重要着眼于评价执行护理工作的基本条件，涉及组织机构、设施、仪器设备以及护理人员素质，这些内容是构成护理工作质量的基本要素。具体评价内容为：护理质量评价组织构造，可根据医院规模，设三级质量评价组：1、护理部质量评价小组；2、科护士长质量评价小组；3、护士长质量评小组。（2）护理单元设施及仪器设备按“综合医院分级管理原则”评价。（3）护理人员数量、质量、资格应符合医院分级管理规定，按规定比例配备。严格执行护士管理条例。（4）急救物品、器械设备齐全，性能完好。2、环节质量评价（护理过程的评价）：着眼于护理服务的过程，用以评价护理技术工作、管理工作等。具体评价内容：（1）基础护理合格率≥90%（2）危重病人护理合格率≥90%（3）医疗器械消毒灭菌合格率≥100%（4）急救物品完好率≥100%（5）年压疮发生率≤1%（难免压疮除外）3、终末质量评价（护理成果的原则评价）：是对护理服务的最后成果评价。要素质量、环节质量、终末质量评价是不可分割的。普通采用三者相结合的评价，即综合评价，如：护理工作和服务态度的满意度、陪护率等。要素质量是质量控制基础，环节质量是确保条件，终末质量是控制工作的最后评价与反馈。（二）护理质量评价指标1、护理工作效率指标：出入院病人数、平均住院日、床位使用率、特级、一级护理人数、手术病人数。2、护理工作质量指标：要素质量指标—护理基础用品数量质量；护理用品、用品质量与管理。环节质量指标—护理人员执行业务活动质量、执行医嘱、观察病情、技术操作、文献书写。终末质量指标—病人角度对护理评价；病人行为健康效果、医疗康复知识的增加、满意度。二、护理质量评价办法有关护理质量评价工作，在护理管理工作中占重要地位。既能够及时、精确反映现在某单位某项护理指标的实际质量，又能够通过护理质量评价，增进护理管理者进行反馈调控，从而指导护理管理工作，以确保护理质量的不停提高。由于护理工作不可控因素较多，定量化程度有限，因此，护理质量评价普通采用三种办法。（一）定性评价（即分析评价）：按照规定的护理质量原则，检查质量与否符合原则，予以分析评价，根据不同项目可用优、良、可、差来表达；也可用合格、不合格；很满意、满意、比较满意、不满意等不同级数来表达。（二）定量评价（原则记分评价法）：普通采用记分（百分制或千分制），就是对医院各级护理单位及个人的各项工作，制订的合格原则分数，进行随机检查评价。现在护理质量评价大部分应用此种办法，就现在看制还是一种比较使用的定量办法，能够减少主观因素造成的认为误差，如果能够应用计算机管理，将是比较抱负的。（三）定性定量结合评价由于护理质量评价内容繁多，计算护理直接、间接工时量困难，故也能够采用定量定性相结合的方法进行评价三、护理质量评价程序（一）制订质量评价原则其中涉及效率指标、管理指标、质量指标。（二）收集信息质量管理要靠质量信息的疏通和反馈，因此质量情报工作很重要。对护理工作数量质量的统计数字应及时精确，要进行日统计、月累计、六个月初评、全年总评。（三）制订质量检查制度1.建立院级护理质量监控组。2.按照院护理质量原则，对全院各科护理质量、护理管理进行检查、考核并统计。质量检查考核办法：（1）季度或月查：院级质控组1~3个月对各科护理质量检查考核一次。（2）自检：各科护士长每月科内自检，将检查成果上报护理部。（3）夜查：由夜间值班护士长，检查考核夜班护理人员工作质量，并做统计。（4）重症检查：护士长每天检查科内重症，并上报护理部，护理部每天由专人对全院重症进行检查考核并统计。（5）不定时、多层次、随机抽查、节假日抽查的方式进行检查评价。3.护理部采用千分制考核办法，进行统计、分析、排序等定量评价，提出整治意见，并及时反馈。第二节临床护理质量评价原则一、重症（一级）护理质量评价原则（一）床单位1.床单被套平整无污染，床单位整洁。2.护理级别三一致（医嘱、床头卡、一览表）。（二）导管敷料1.多个导管畅通。2.管道固定对的放置合理。3.敷料整洁无渗出。4.记量精确无误。5.定时更换消毒。（三）基础护理1.病人卧位与病情相符。2.头发整洁整洁。3.口腔清洁无味，口唇湿润。4.会阴清洁无便迹，无味。5.手足清洁，指、趾甲短。6.皮肤清洁无污迹7.病号服清洁无污迹。8.协助病人功效锻炼。9.无护理并发症：压疮、烫伤、冻伤、坠床、输液外漏。10.静脉留置针有时间标记，留置时间符合规定。11.特殊病人有约束带、床栏、腕带。（四）病情观察1.掌握重症病人“七懂得”，即姓名、床号、诊疗、治疗原则、护理要点、心理状态、饮食。2.病情观察及时精确，及时报告病情变化，急救及时，无护理并发症。3.呼应解决及时。