临床路径管理手册

临床途径管理手册临床途径管理工作手册科别：心血管内科年度：

工作手册使用阐明1、此统计本严格遵照《中山大学附属第六医院临床途径管理方法（试行）》制作。2、本工作手册分为十二部分：第一部分是临床途径管理制度；第二部分是临床途径工作协调机制第三部分是临床途径实施流程图第四部分是年度开展的临床途径；第五部分是全院实施的临床途径病种名称；第六部分是科室临床途径管理小组名单及职责；第七部分是科室临床途径原则住院流程及表单；第八部分是临床途径管理工作计划；第九部分是临床途径管理培训与会议统计；第十部分是科室临床途径变异记录表和统计单；第十一部分是科室临床途径实施评价统计及管理工作的汇总与分析；第十二部分是附件，《临床途径管理督导反馈单》及《科室临床途径记录表》（记录表已经单独装订成册）。3、科室每实施1例临床途径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好有关统计；每月要进行一次临床途径实施效果评价分析，每季度进行一次临床途径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好统计。4、职能科室要严格推行监管职责，每月对各科室实施的临床途径病例都要进行检查，并将检查状况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室有档，一份主管部门存档）。5、本工作手册内容作为对科室临床途径管理工作的考核根据，有关人员必须准时、如实填写。6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写状况，规定多种填报笔迹清晰。如有人员变更，应及时移交。7、统计本按年度编制，每年一册，注意保管。已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为3年。8、如遇临床途径的特殊状况需要统计，可另附页。

临床途径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻贯彻卫生部、省卫生厅、市卫生局开展．临床途径管理工作规定，结合我院工作实际状况，制订本制度。一、临床途径是指由医疗、护理及有关人员在疾病诊疗明确后，针对某种疾病或者某种手术制订的含有科学性（或合理性）和时间次序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展临床途径均需恪守本制度。三、各科室临床途径开展应当遵照科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。与科室功效任务相适应，需含有符合资质的专业技术人员、对应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行有关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊疗、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床途径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床途径管理委员会，重要负责制订我院临床途径开发与实施的规划和有关制度，协调临床途径开发与实施过程中碰到的问题，组织临床途径有关的培训工作，审核临床途径的评价成果与改善方法。临床途径指导评价小组重要负责制订临床途径的评价指标和评价程序，对我院临床途径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析成果提出临床途径管理的改善方法。有关科室成立临床途径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任组员。主管医师重要负责临床途径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联系，指导每日临床途径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、解决患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评定改善（一）进入途径病例的选择规定：1、诊疗明确；2、无其它合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿（签订知情同意书）；4、诊疗过程中未出现其它明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析患者患者临床途径准入原则进入临床途径的患者医护人员执行医疗计划，协助做好变异检测变异分析统计临床途径退出原则根据出院原则出院分析变异因素，提出改善建议部分患者退出临床途径汇总病种资料，分析质量管理状况（三）临床途径质量控制指标1、诊疗质量指标：出入院诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、临床与病理诊疗符合率。2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药品使用率、病死率、一周内再住院率。3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）临床途径质量控制的重要方法1、按照卫生部制订的临床途径管理规定，严格执行诊疗常规和技术规程；2、健全贯彻诊疗、治疗、护理各项制度；3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4、合理用药、控制院内感染；5、加强危重病人和围手术期病人管理；6、调节医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视临床途径管理工作，细化工作方案，拟定具体工作目的和实施环节，建立信息报送工作制度，对完毕临床途径的病例进行登记，填写质量控制统计表，切实贯彻工作责任，做到责任到人、指标到人，确保临床途径管理工作顺利开展。七、本规定自11月1日起开始实施，由医院临床途径管理委员会负责解释、阐明。

中山六院临床途径工作协调机制根据卫生部《临床途径管理指导原则（试行）》的规定，结合《三级综合医院评审原则（）》及其实施细则的规定，医疗、护理、医技、药学等有关科室职责、分工明确，建立我院多部门间和科室间的协调机制。1.我院临床途径工作实施院科两级管理，成立了中山六院临床途径管理委员会、中山六院临床途径指导评价小组及各科室临床途径实施小组负责全院、床途径工作的管理、协调、实施、改善等工作。2.中山六院临床途径管理委员会负责贯彻多部门间和科室间的协调机制，协调临床途径开发与实施过程中碰到的问题;每年召开一次委员会全体会议，听取全院、临床途径工作的状况报告并进行全方面总结，布署下一步工作，协调解决实施过程中碰到的全院性的重大问题。如有紧急事宜随时召开管理委员会会议。3.中山六院临床途径指导评价小组每六个月召开一次、临床途径指导评价小组全体会议，解决实施工作中的问题，持续改善工作流程。4.、临床途径日常办事机构设立在医务部（医务科、质控科），每月或每季度对有关信息进行汇总与分析，组织召开多科室协调会议，解决实施过程中的问题。5.各科室、临床途径实施小组参加、临床途径实施过程和效果评价与分析，并根据实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调节，负责临床途径有关资料的收集、统计和整顿，及时将实施过程中需要多科室协调解决的问题汇总上报医务部。6.科室对实施、临床途径病种患者的各类检查申请单上加盖“临床途径”章，各医技科室必须在接到检查单后在规定时限内完毕常规检查及成果回报，不得影响科室、临床途径工作流程准时实施。实施、临床途径的终末病历首页右上角加盖“临床途径”章后上交病案室。7.各部门各科室工作职责：1）医务部（医务科、质控科）：负责监督、临床途径科室执行该病种的诊疗规范，根据、临床途径的评价原则，监控临床医疗服务过程，增进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改善。并进行定时效果评定。2）护理部：组织制订临床途径护理表单及工作流程，协助医生做好培训管理执行工作，做好患者宣传教育工作，确保病区护理人员认证贯彻。3）信息科：负责监督、临床途径的病历的电子化、规范化管理及实施过程中有关的技术指导，确保、临床途径数据网络上报的精确性。4）药学部：制订、临床途径用药规范和流程，保障临床途径顺利实施并负责监督。5）医技科室：制订、临床途径有关的医技检查规范和流程，保障临床途径顺利实施并负责监督。临床途径实施流程图入院患者入院患者临床途径准入原则医师评定不符合原则的患者符合原则的患者家眷不同意进入途径家眷同意进入途径普通诊疗计划医师告知临床途径有关状况，签订临床途径知情同意书护士告知需配合的内容执行医师表单执行护理表单协助做变异监测发生变异按表单完毕治疗计划变异分析与讨论，告知患者做好变异的多种统计符合退出原则要退出途径，并告知患者不符合退出原则的，继续治疗进行途径患者满意度调查，提出改善建议进行途径患者满意度调查，提出改善建议科临床途径实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和有关科室的医务人员任组员。实施小组设立个案管理员，由临床科室含有中级以上技术职称的医师担任。临床途径实施小组人员构成：科室姓名性别组长/副组长/组员/个案管理员/途径管理信息员职称心内科程康林男组长主任医师心内科欧毛德女副组长副主任医师心内科陈志冲男组员住院医师心内科钟志情女组员护师临床途径实施小组职责1、负责临床途径有关资料的收集、统计和整顿；2、负责提出科室临床途径病种选择建议，并同药剂、检查及财务等部门共同制订临床途径的文本；3、结合临床途径实施状况，提出临床途径文本的修订建议；4、参加临床途径实施效果评价与分析，并根据临床途径实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调节。个案管理员职责1、负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联系；2、牵头起草临床途径文本，指导经治医师分析病人变异状况；3、指导临床途径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；4、根据临床途径实施状况，定时汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订的建议，并向实施小组报告。（五）临床途径管理信息员：由科室秘书或临床途径个案管理员兼任，也能够另行指定。临床途径管理信息员职责1、做好临床途径管理信息的采集、筛选、加工、传送、上报、反馈和存档等各项日常工作。2、及时、精确、全方面对医院报送临床途径管理信息，同时将医院的规定信息传达成科室。医护人员推行职责1、医生职责：①参加修订临床途径与医疗有关的方法。②决定病人与否进入或退出临床途径，并在医嘱中注明。③临床途径表内治疗项目的拟定、计划和执行。④进行病人康复进度评定，与否符合临床途径预期进度。⑤定时阅读变异分析报告，建议讨论需要改良服务的项目。2、护士职责：①根据护理操作规程，讨论与拟定与护理服务有关的部分。②监测临床途径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和有关的护理方法。④协助、协调病人准时完毕项目。⑤统计、评价与否达成预期成果。⑥负责提供病人与家眷的健康教育。⑦制订和执行出院计划。⑧有变异时，认真统计变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。⑨定时阅读变异分析报告，参加小组讨论并建议需要改良服务的项目。

科室实施的临床途径表单（可将本科室实施临床途径病种的原则住院流程打印后粘贴于此）

临床途径实施小组年度工作计划一、年度计划继续做好临床途径管理工作，规范开展临床途径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。1、继续开展临床途径工作，增加病种和数量，规范实施，不停改善。2、继续加强对临床途径的质控管理工作：2、继续完善信息化建设，信息化内控管理，完毕管理科室分析软件，便于考核、便于监督；推动临床途径电子化管理，但愿上临床途径软件，切实解决途径管理、质控、统计等问题。靠人工操作、管理，此项工作很难做好，内涵质量很难控制。一、工作目的1、通过开展临床途径管理工作，探索适合我院的临床途径管理制度、工作模式、运行机制及质量评定和持续改善体系，从检查、用药、手术、住院天数等各个方面规范诊疗程序。2、增加临床途径的病种。二、组织管理1、经治医师完毕患者的检诊工作，科室个案管理员和科室主任、临床专家对住院患者进行临床途径的准入评定。2、符合准入原则的，按照临床途径拟定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床途径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评定成果和实施方案告知有关护理组。3、有关护理组在为患者做入院介绍时，向其具体介绍其住院期间的诊疗计划以及需要予以配合的内容。4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完毕状况及病情的变化，对当天的变异状况进行分析、解决、并做好统计。

临床途径管理培训统计培训主题电子化临床途径实施培训

培训时间年月日培训地点主讲人统计人参加人员（签到）培训内容HIS系统已正式上线并在不停更新过程，临床途径实施得益于电子化，嵌入HIS系统，使途径实施更为人性化、科技化。培训内容以下：注：科室培训材料可保存在临床途径文献盒内临床途径管理培训统计培训主题临床途径实施环节

培训时间年月日培训地点主讲人统计人参加人员（签到）培训内容临床途径实施环节，涉及以下过程：1、遴选专业病种，编制实施途径。我科室认真遴选增加的临床途径的病种，结合实际状况，从疾病的发生率、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择有代表性的常见病、多发病实施临床途径管理，确保试点专业病种有一定的例数。结合医院实际，科学编制实施性临床途径。2、亲密医患沟通。各试点科室要进一步完善并贯彻医患沟通制度，把临床途径管理纳入医患沟通的范畴，对实施病种在诊治前，应将单病种临床途径管理的原则和具体规定、治疗方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现的异常状况和解决方法等，及时告知患者或其亲属。3、加强科室间协作。各科室要加强统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床途径管理为核心，亲密加强各科室之间的联系与协作，使医技科室、职能部门、各临床科室等主动主动地按照临床途径规定，推行好各自的职责，贯彻好有关任务，确保临床途径管理工作顺利实施。4、加强临床途径管理试点工作资料的管理与收集工作。建立临床途径病人登记本，为我院的临床途径管理质量评定和持续改善提供资料。5、及时总结评定。科室每月要对开展临床途径状况进行总结评定，涉及开展的例数、效果评价、开展过程中存在的问题等，互相学习好的做法和先进经验，确保试点工作获得实效，不停提高我院临床途径管理水平。注：科室培训材料可保存在临床途径文献盒内床途径管理睬议统计会议主题上六个月临床途径实施状况分析

会议时间年月日会议地点主讲人统计人参加人员（签到）会议内容上六个月进入途径病例数21例，变异数0例，符合病例数24例，入径率87.5%，完毕率100%。总体来讲，入径率较前明显上升，漏报率减少。再次向大家提出，出现下列状况时，患者应当退出临床途径：（一）在实施临床途径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；（二）在实施临床途径的过程中，患者规定出院、转院或变化治疗方式而需退出临床途径的；（三）发现患者因诊疗有误而进入临床途径的；（四）患者出现严重的医疗有关感染等状况不适应继续完毕临床途径的。

临床途径管理睬议统计会议主题下六个月临床途径实施状况分析

会议时间年月日会议地点主讲人统计人参加人员（签到）会议内容下六个月实施临床途径以来，进入途径病例数25例，变异数0例，符合病例数36例，入径率69.4%，完毕14例，完毕率56%。病例数增多，入组率提高，但完毕率减少，仅56%。分析因素以下：该时期病人出现并发症增多，造成住院天数延长，影响完毕率费用超标手术医师在外进修，手术无法及时完毕，影响完毕率科室临床途径变异记录表序号患者姓名性别住院号病种或手术名称入院时间出院时间变异时间因素*个案管理员123456789101112131415*因素代码：A．病人/家眷因素B3会诊延迟C5手术室安排延迟Al病情变化（合并发症）B4主治医师决定手术耗材C6没有适宜病房转出A2入院即合并有其它疾病B5主治医师决定药品C7部门休假造成延迟A3规定其它治疗（或会诊）B6其它：C8其它：A4无法配合医护指导C．系统因素D．出院计划因素A5其它Cl缺少设备Dl病人/家眷回绝出院安排B．医生/护士因素C2设备故障D2家眷无法依预期出院时问接病人出院Bl医嘱延迟C3排定检查（验）延误D3经济问题不肯接病人出院B2执行医嘱延迟C4检查（验）报告延迟D4其它注：1、因素*栏只填代码；2、每月汇总发生临床途径病种变异的病例，于每月30日前报质控科，邮箱：;3、变异病例多的，记录表复制后再进行填报；填报人：

科室临床途径变异统计单临床途径名称：科室：患者姓名性别住院号入院日期年月日变异日期年月日出院日期年月日变异因素：(在符合的“□”里面打“√”，可复选）A．病人/家眷因素A1□病情变化（合并发症）C2□设备故障A2□入院即合并有其它疾病C3□排定检查（验）延误A3□规定其它治疗（或会诊）C4□检查（验）报告延迟A4□无法配合医护指导C5□手术室安排延迟A5□其它C6□没有适宜病房转出B．医生/护士因素C7□部门休假造成延迟Bl□医嘱延迟C8□其它B2□执行医嘱延迟D．出院计划因素B3□会诊延迟Dl□病人/家眷回绝出院安排B4□主治医师决定手术耗材D2□家眷无法依预出时间接病人出院B5□主治医师决定药品D3□经济问题不肯接病人出院B6□其它D4□其它：C．系统因素C1□缺少设备讨论分析采用方法经治医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名

201年月临床途径病种实施效果评价表临床途径病种名称：评定指标完毕状况备注工作量指标该病种住院患者总人数进入途径的患者总人次数完毕途径的人次数出现变异的患者数入径率(%)入径完毕率(%)效率指标平均住院日（天）手术病人术前平均住院日（天）效果指标治愈人数治愈率（%）好转人数好转率（%）死亡人数死亡率（%）院感发生人数院感发生率（%）手术病人手术部位感染人数手术病人手术部位感染率(%)出院30日内再住院人数出院30日内再住院率(%)手术病人非计划重返手术室人数手术病人非计划重返手术室发生率(%)前3位常见并发症及发生率并发症：并发症发生率(%)并发症：并