多重耐药菌医院感染预防与控制(2017.11)

多重耐药菌医院感染预防与控制泰州市第三人民医院感染管理科23上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目前已成为世界上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共意义的耐药菌/耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！4567今天不采取行动，“明天”就无药可用！8

2007年11月美国政府调查报告，被称为“超级细菌”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超过9万人感染，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死人数超过艾滋病。9在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席经济学家JimO‘Neill指出，全球每年大概有7万人都死于耐药性所导致的问题，这比埃博拉严重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9％）。他预测，如果继续没有任何作为的话，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。10认识多重耐药菌1我院流行情况2多重耐药菌的防控3热点问题解答411一.认识多重耐药菌12一.

定义：多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。131920年1960年1990年2000年2010年未来……链球菌MRSA耐青霉素的肺炎链球菌耐万古霉素的肠球菌耐链霉素的“食肉链球菌”绿脓杆菌（对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%）肺炎克雷伯氏菌（对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%）超级细菌NDM-1（携带新型金属—β内酰胺酶）CRE…………暴风雨来临前的最后平静14形势严峻！！！二.特点：1.种类和数量仍在迅速增加；（耐药基因；抗生素选择；转移传播）2.病死率高；3.医疗费用急剧上升……15三.感染部位：呼吸道定植皮肤定植血源性感染肺部感染尿路感染伤口定植和感染16四.传播方式：痰污染环境排泄物皮屑飞沫传播定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播17五.易感人群：

既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用18六.常见的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)

19七.耐药情况：

青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。2021

产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点所有的b-内酰胺类耐药质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药黏菌素/多粘菌素敏感(MIC≤2µg/mlS)替加环素可能敏感（MIC≤2µg/mlS;4µg/mlI;≥8µg/mlR）KPC-2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因2014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分为“紧急”、“严重”和“值得关注”3个威胁等级，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。

紧急！！！22超级细菌与甲流H1N1、非典、普通流感的对比无药可治死亡率超过50%23二.我院的流行情况24

我院2014年共培养出细菌1991株，其中多重耐药菌共430株，检出率占细菌的21.6%，其中CRE

36株。25多重耐药菌标本主要来源于中段尿、痰液、分泌物；26多重耐药菌检出数量排名依次为骨科、老年病科、泌尿外科、普通外科、移植科；27多重耐药菌检出率排名依次为感染科（37.9%）、泌尿外科（32.3%）、空勤科（30.1%）、神经内科（29.6%）、重症医学科（29.4%）；28

2014年重症医学科共检出细菌68株，其中多重耐药菌20株，占29.4%。29三.多重耐药菌的防控30我国控制耐药菌感染的主要文件《卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（2008年6月卫办医发〔2008〕130号）《医院感染监测规范》（2009年4月卫生行业标准WS/T312-2009）《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版）2010年9月卫办医发〔2010〕161号）《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011年1月卫办医政发〔2011〕5号）3132一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》33（一）重视多重耐药菌医院感染管理

应高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。一、加强多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理

重点部门：重症监护病（ICU）新生儿室血液科病房呼吸科病房神经科病房烧伤病房重点人群：长期收治在ICU的患者接受过广谱抗菌药物治疗患者抗菌药物治疗效果不佳的患者留置各种管道的患者合并慢性基础疾病的患者34（三）加大人员培训力度医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。3536一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》37二、强化预防与控制措施痰污染环境排泄物皮屑飞沫传播定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提高医务人员手卫生依从性。38“新生儿死亡事件”：2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。

经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院补偿每位死亡患儿家属20万元，并退回所有已经缴纳的医疗费用。重大“手卫生”事件回顾39经调查，这起事故与医务人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要是耐药菌传播，而途径就是医务人员的双手。重大“手卫生”事件回顾404142手到底有多脏？15%的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌10000

CFU；17%～30%的护士手上携带3400～3800CFU的革兰氏阴性杆菌；医务人员的手每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌。43WTO推荐手卫生的五个“依从性”速干手消毒液的优点速干手消毒液可杀灭99.99％的细菌（芽孢除外）和病毒，效果优于肥皂洗手；节省时间和节约用水；手部不会干燥不适（干手剂都含有护肤成份）。4445×××？？用哪种方法干手？46√×干手机使双手更脏！？47医务人员如果不注意保持手部的清洁卫生，不仅不能达到治病救人的目的，反而会成为传播细菌，引发医院感染乃至危及患者生命的重要媒介!48手卫生控制多重耐药菌传播最简单,最有效,最方便,最经济的方法！×49（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当多重耐药菌患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。二、强化预防与控制措施50（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。二、强化预防与控制措施《导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程》《导管相关血流感染预防与控制标准操作规程》《医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程》51为什么严格执行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？二、强化预防与控制措施（四）加强清洁和消毒工作52医院环境表面是细菌的“储藏库”53温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标……呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器电话……手频繁接触的物体表面是高度危险的！54医院环境表面是细菌的“储藏库”*********552013年上海市医院感染质控中心对上海市46所医院ICU环境中高频接触物体表面的清洁状况进行调查。56共采集样本450份，平均合格率为37.1%电话机的合格率最低仅为13.8%电脑键盘、鼠标的合格率为20.0%各类把手的合格率为33.8%手高频接触点是日常清洁中容易忽略的地方。仪器面板及表面在大多数医院中每天都会进行清洁消毒擦拭工作，但合格率也仅为47.3%在ICU环境物体表面清洁工作上仍有很多要改进的地方。常见病原体在无生命环境表面存活时间Kramer,BMCInfectDis,2006;DancerSJ,LID2008;Chiang,CritCareMed2009;Dancer2007,Hardy2007细菌名称存活时间病毒名称存活时间大肠埃希菌1.5h～16mHAV2h～60d鲍曼不动杆菌3d～5mHBV7d金葡(含MRSA)7d～7mHCV未查到资料肺炎链球菌3d～20dHIV7d铜绿假单胞菌6h～16m流感病毒1d～2d肠球菌5d～4mSARS病毒3d～4d流感嗜血杆菌12dMERS病毒未查到资料克雷伯菌属2h～30m白色念珠菌1d～120d结核分枝杆菌1d～4m诺如病毒7h～8d艰难梭菌5m轮状病毒6d～60d5758环境传播比其他直接传播方式更能持续59感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病患有关,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE几率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA几率提高34%！Huanget.al.,ArchIntMed2006,166:1945‐5160临床证据——粪便中带有MRSA的腹泻患者床架：100%血压计袖带：88%电视遥控器：75%床头柜：63%洗手盆：63%在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。BoyceJ.JournalofHospitalInfection,2007.61临床证据——隐私隔帘有42%医院的隔帘被VRE污染；有22%被MRSA污染；有4%被艰难梭菌污染；手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol，2008对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：62临床证据——血压计袖带从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，其中14个袖带中分离出潜在病原微生物，包括MRSA和艰难梭菌）。N.Walkeretal.JournalofHospitalInfection,2006.63临床证据——手机解放军总医院第一附属医院,蚌埠医学院学报,2014年英国研究人员研究显示：平均一部手机携带的细菌量是男厕冲水柄细菌含量的18倍。细菌6465临床证据——电梯按钮2014年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院的120个电梯按钮和96个厕所墙面的样本。结果发现，电梯按钮的细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面的43%。66临床证据——白大褂67临床证据——白大褂

2011年以色列研究人员收集了医生白大褂的袖子、腰部和75名护士的口袋，63%的制服上含有潜在的危险的细菌，11%为耐药菌。对于医生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原体的传播媒介之一。68临床证据——白大褂按规定进入医院食堂、小卖部等地应该脱下白大褂。69临床证据——电脑键盘和鼠标台湾一项研究显示电脑设备上的金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。70键盘保护膜可降低电脑键盘的微生物污染程度，对键盘保护膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。复旦大学附属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等，中华医院感染学杂志2014年10期71临床证据——拖把国外多项研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。WestwoodJC,etal：Appl.Microbiol.1971;21:693-7.ScottE,etal：J.Appl.Bacteriol.1990;68:271-8.现代复用方式取代传统方法机械清洗-热力消毒-机械干燥72推荐使用“消毒湿巾”73“消毒湿巾”VS“普通抹布”消毒湿巾减少二次污染普通抹布易发生二次污染7475综上所述，医院相关性感染的暴发流行与环境中病原微生物的存在并长时间存活有关。改善环境卫生质量可以减少医院感染的发生、终止院内感染的暴发流行。76一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》77分级管理；加强病原送检；根据药敏结果，合理用药。三、合理使用抗菌药物78一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》79（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力四、建立和完善对多重耐药菌的监测准确快速安全快速诊断MRSA/CD/VRE/CRE80（三）抗菌药物预警制度抗菌药物对主要目标细菌耐药率：

-超过30%，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

-超过40%，