产科工作制度

一、妇产科有关制度产科工作制度产房工作制度母婴同室护理工作制度高危新生儿转送制度高危妊娠管理制度产科待产室工作制度产科分娩室工作制度婴儿沐浴室制度产儿科医师双查房制度及儿科医师进入产房手术室制度孕产妇、围产儿死亡及出生缺点儿监测管理报告制度孕产妇、围产儿死亡报告及评审制度产房消毒隔离制度产科平安管理制度产科急救管理制度终止妊娠管理制度弃婴解决制度胎儿性别鉴定管理制度新生儿急救制度新生儿平安制度出生医学证明管理制度产后访视工作制度高危孕产妇筛查制度23.高危孕产妇管理制度24妇幼信息资料报告制度25.孕产妇围产儿死亡病例讨论制度首诊负责制度一、首诊科室是指患者来院就诊的第一种科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由回绝诊治患者，而应热情接待，具体检查，认真书写病历和多个检查申请单，提出诊疗和解决意见。二、门诊患者挂号后到有关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，具体询问病史，精心进展诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应予以认真解决，耐心解释，介绍患者到他科就诊。三、如碰到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完毕病历统计和体格检查，及时请上级医师进展指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进展疑难病会诊。四、首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面对首诊科室医师交待，并做病历统计，必要时协助首诊科室进展诊治。五、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治〞原那么根据患者的重要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未拟定承受科室前，首诊科室医师要对患者全方面负责。六、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命平安放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家眷面前争执、推诿。三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，确保各级临床医师推行自己的职责，确保患者得到连贯性医疗效劳，不停提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制订三级医师查房制度。一、查房频次及时限1、主任、副主任医师查房每七天最少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对普通病情的新入院患者的初次查房应在其入院1周内完毕，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房统计。2、主治医师查房对普通病情的新入院患者的初次查房应在其入院48小时内完毕，每七天最少2次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责统计和贯彻诊疗方案。对危重患者应随时查房。3、住院医师查房对所管患者要全方面负责，对普通患者每日最少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查解决，执行上级医师批示，书写整顿病历，及时完毕病程统计，汇总、归纳、整顿、分析多个检查化验成果，出现状况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行状况。参加科室值班。二、查房根本原则1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好对应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格规定，不能越级行使权利。4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，不说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其它有关人员站于周边，但应与重要查房人员保持一定距离，以确保充足的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进展多个检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进展。三、查房内容规定1、科主任、主任医师查房内容解决疑难病例的诊疗和治疗，审核对新入院、疑难病症或危重患者的诊疗、治疗方案。审查重大手术的适应证及术前准备状况。进展必要的教学工作，涉及对各级医师的指导，重点协助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行状况及病历书写质量。2、主治医师查房内容规定对新入院、危重、诊疗未明、治疗效果不好的患者进展重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈说，对出、转院原则进展判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程统计进展检查，及时发现问题并予以具体协助和指导。检查医嘱执行状况。3、住院医师查房内容规定重点巡视危重、疑难、新入院、诊疗不清者及手术患者，同时有方案地巡视普通患者。审查多个检查报告单，分析检查成果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行状况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。住院医师要具体统计上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历有关内容，规定对危重患者随时检查并统计。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，拟定并实施不同级别的护理。临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗方案，为患者提供根底护理效劳和护理专业技术效劳。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并在病人一览表上作对应标记〔特级以红三角、一级以蓝三角标记、二、三级不作标记〕1.特级护理〔1〕合用对象：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进展急救的患者；②重症监护患者；③多个复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施持续性肾脏替代治疗〔CRRT〕，并需要严密监护生命体征的患者；⑦其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；〔2〕护理内容：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，精确测量出入量；③根据医嘱，对的实施治疗、给药状况；④根据患者病情，对的实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施护理平安方法；⑤保持患者的舒适和功效体位；⑥实施床旁交接班。2.一级护理：〔1〕合用对象：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。〔2〕护理内容：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，对的实施治疗、给药方法，观察、理解病人反响；④根据患者病情，对的实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施护理平安方法；⑤提供护理有关的安康指导。3.二级护理：〔1〕合用对象；①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活局部自理的患者。〔2〕护理内容：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化：②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，对的实施治疗、给药方法，观察、理解患者反响；④根据患者病情，对的实施护理方法和护理平安方法；⑤提供护理有关的安康指导。4.三级护理：〔1〕合用对象：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处在康复期的患者；〔2〕护理内容：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，对的实施治疗、给药状况，观察、理解患者反响；④对的实施根底护理和专科护理⑤提供护理有关的安康指导。疑难病例讨论制度1．疑难病例〔入院2周仍诊疗不明，或治疗效果不佳的病人〕，由科主任或经治医生主持召开讨论会，有关医护人员参加，必要时请医务科人员参加。通过讨论，尽早明确诊疗，及时提出有效、合理的治疗方案。2．疑难病例讨论要有完整统计，统计在病历和疑难病例讨论统计本中，整顿后由经治医生、科主任签字。内容涉及：2.1讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务〔职称〕；2.2病人姓名、年纪、住院号、科别、入院时间、讨论目的；2.3参加人员讲话记要；2.4主持人总结意见。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论须在患者死亡后一周内进展，由该科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科人员参加。对于全部特殊及意外死亡病例，都要及时单独讨论并限24小时内完毕，同时报医务科和院领导。做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进展讨论。二、死亡病例讨论的目的是分析死亡因素，吸取诊疗治疗过程的经历教训。三、死亡病例讨论要有完整统计，统计在病历〔另立专页，在顶行适中位置阐明“死亡病例讨论统计〞〕和死亡病例讨论统计本中，整顿后由经治医生、科主任签字。内容涉及：1、讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务〔职称〕；2、病人姓名、年纪、住院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡因素、最后诊疗涉及尸检和病理诊疗；3、参加人员讲话纪要；4、主持人总结意见。危重病人急救制度1.重危患者的急救工作，普通由科主任、正〔副〕主任医师负责组织并主持急救工作。科主任或正〔副〕主任医师不在时．由职称最高的医师主持急救工作，但必须及时告知科主任或正〔副〕主任医师。特殊病人或需跨科协同急救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，方便组织有关科室共同进展急救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟急救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、精确，多个统计及时全方面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人急救的医护人员必须明确分工，严密合作，各司其职，要无条件服从主持急救工作者的医嘱，但对急救病人有益的建议，可提请主持急救人员认定后用于急救病人。4.参加急救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持急救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告主持急救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，避免发生过失事故。5.严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情急救通过及多个用药要具体交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。多个急救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进展终末消毒。6.安排专门人员及时向病员家眷讲明病情及预后，以获得家眷的配合。7.需跨科急救的重危病人，原那么上由医务科或业务副院长领导急救工作，并指定主持急救工作者。参加跨科急救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的急救工作。8.不参加急救工作的医护人员不得进人急救现场，但须做好急救的后勤工作。9.急救工作期间，药房、检查、放射或其它特检科室，应满足临床急救工作的需要，不得以任何借口加以回绝或推迟，后勤科应确保水、电、气等供应。10.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、急救时使用。会诊制度一、凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊疗、急救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要他科协助解决者，应及时申请会诊。二、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，申请医师应在会诊医师达到前做好充足准备〔病历资料、所需检查器械〕。三、会诊医师应由主任〔副主任〕医师、主治医师或含有独立工作能力的高年资医师担任。进修、轮转、实习医师不得单独承当会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，会诊医师应及时向本科上级医师报告，并邀请前往会诊。四、会诊种类与实施办法〔一〕普通会诊1．科间会诊：由经治医师提出，上级医师或科主任签字同意后，经治医师填写会诊单送应邀科室。2．院内会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请院内会诊。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务科。医务科应及时报告分管院长并视状况派人参加。3．门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科状况和解决意见，提出会诊申请并与会诊科室联系。病员到对应门诊科室就诊时，应予以优先安排。如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用告知，应邀科室应立刻派人前往会诊，不得推诿。4．院外会诊〔1〕请外院会诊：经院内会诊后无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由经治医师填写"会诊申请单"，经科主任或专业组负责人签字后上报医务科。经医务科同意后联系有关单位，商定会诊专家和时间后告知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医务科〔班外时间与院总值班〕联系，再补办会诊手续。〔2〕外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院医务科联系，在不影响本职工作的前提下，经医务科领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽量安排受邀医师前往，如遇特殊状况〔如受邀者出差、生病等〕无法前往时，医务科应酌情另行指派并向邀请医院解释阐明。〔二〕急会诊1．科间急会诊：在治疗或急救急、危、重症病人时，遇必须立刻经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方注明“急〞字样，送单同时告知受邀科室。2．全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急状况、危重病人急救需要多科会诊时可用告知有关科室主任，受邀科室主任接告知后应立刻亲自或派主治以上医师快速前往。申请科室还应根据实际状况报告医务科、院总值班等上级领导和部门，方便更加好地协调、指挥工作。五.会诊时限普通科间会诊普通应在24小时内完毕；急会诊应不大于10分钟到场；医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。六.会诊统计〔含会诊意见〕书写规定会诊统计涉及申请会诊统计〔会诊申请单〕和会诊意见统计。〔一〕申请会诊统计〔会诊申请单〕1．应写明患者病情和诊疗状况〔简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病〕、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简要扼要，院外会诊应具体统计。2．紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急〞字样。3．申请会诊统计〔会诊申请单〕由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行。〔二〕会诊意见统计1．由会诊医师负责书写。集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，主管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。2．会诊意见统计应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。3．会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。附件一：有关会诊制度的补充规定根据"中华人民共和国卫生部第42号令"，现将医师外出会诊的有关规定重申以下：一、任何医师未经医务科同意，不得私自外出会诊、手术；不得以多个理由私自邀请院外专家来院会诊、手术。二、会诊工作班内时间由医务科负责联系；班外时间及节假日由院总值班负责联系，值班人员应于班内时间将会诊状况尽快报医务科。三、请省内专家会诊：经治科需向患者及家眷阐明会诊的目的、费用，征得其同意并签字后〔在病程统计中注明〕，由主管医师认真填写"会诊申请单"，经专业组主任〔副主任〕签字同意后，送住院处记帐后交医务科，由医务科负责联系。四、请省外专家会诊：应认真填写"会诊申请单"和"危重、急救、疑难手术病报告表"，经科主任签字同意后送医务科，由医务科负责联系。五、会诊后需请外院专家在会诊单上统计并签字。六、外出会诊：1、外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院医务科联系，在不影响本职工作的前提下，经医务科审批同意前方可外出会诊。2、外出会诊的医师必须在2个工作日内，将外出会诊的有关状况报告科室主任及医务科。3、医师在会诊过程中发现因多个因素难以胜任会诊工作的，应及时如实告知邀请医院并中断会诊。4、医师在外出会诊时不得违反规定承受邀请医疗机构酬劳，不得收受或者索要患者及其家眷的钱物，不得牟取其它不正当利益。5、医师外出会诊违反"执业医师法"有关规定的，按照"执业医师法"第三十七条解决。附件二：四川省卫生厅有关加强病人转院工作管理的告知各市〔州〕卫生局，科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位：

为进一步原则病人转院工作，确保医疗平安，现对加强病人转院工作管理提出以下意见，请遵照执行。一、各级各类医疗机构要切实加强对病人转院工作的管理，严格执行卫生部"医院工作制度"，建立健全病人转院工作的规章制度，进一步原则转院工作，确保转院工作的顺利实施。二、各级各类医疗机构要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。医患沟通状况要如实记入病历。三、各级各类医疗机构要亲密协作。转院前转出医院要提前与转入医院联系，并主动协助转入医院做好诊疗等有关工作；转入医院不得拒收、拒治病人。严禁医疗机构以转院名义推诿、遗弃病人。四、医务人员要做好转院病人交接工作。转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人根本状况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等状况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签订接受转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移交接诊医院。病人交接状况应如实记入各自病历。五、病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。六、各级卫生行政部门要加强对医疗机构病人转诊工作的监管，将医疗机构转院工作状况作为“医疗质量管理年〞一项重要内容加强督察、评定。对违反卫生部"医院工作制度"和本“告知〞规定违规转院，但未造成后果的，要责令医疗机构限期改正，并予以通报批评；造成后果的或以转院名义推诿、遗弃病人的，要依法依纪予以严肃解决，并按"医疗机构评审办法"规定，对医疗机构摘牌整治，追究医院领导和有关人员责任。七月六日手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的规定，把手术分为四类：

1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的多个手术。

2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的多个重大手术；

3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的多个中档手术；

4、丁类手术：手术过程简朴，手术技术难度低的普普通见小手术。具体各类手术的分类原则见“医院手术分级目录〞。二、手术医师分级全部手术医师均应依法获得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其获得的卫生技术资格及其对应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师(获得执业医师资格后的医师，低年资住院医师指本科毕业后工作三年内、专科工作五年内)。2、主治医师：获得主治医师资格并被聘为主治医师〔低年资主治医师：从事主治医师岗位3年以内；高年资主治医师：从事主治医师岗位3年以上〕。3、副主任医师：获得对应资格并被聘为副主任医师

〔低年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以内；高年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以上〕。4、主任医师：获得对应资格并被聘为主任医师。三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。2、高年资住院医师：在纯熟掌握丁类手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙类手术。3、低年资主治医师：可主持丙类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医师：可主持乙类手术。5、低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲类手术。6、高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师临场指导下或根据实际状况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。7、主任医师：可主持甲类手术以及普通新技术、新工程手术或经主管部门同意的高风险科研工程手术。8、科主任有权限制各级医生的手术范畴，不可扩大各级医生的手术范畴。四、手术审批权限

1、常规手术：由科主任或科主任授权的副科主任或主任〔副主任〕医师审批。2、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原那么上应由含有实施手术的对应级别的医师主持手术。但在需紧急急救生命的状况下，在上级医生临时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违反上级医生口头批示的前提下，有权、也必须按具体状况主持其认为合理的急救手术，不得延误急救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立刻口头上报请示。3、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进展术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报分管院长。但在急诊或紧急状况下，为急救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，主动急救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误急救时机。(1)手术可能造成毁容或致残的；

(2)同一患者因并发症需再次手术的；

(3)高风险手术；

(4)本单位新开展的手术；

(5)无主患者、可能引发或涉及司法纠纷的手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞等特殊人士；

(7)外院医师来院参加手术者必须按"中华人民共和国执业医师法"和"医师外出会诊管理暂行规定"的有关规定办理有关手续。术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，大中手术〔甲类、乙类手术〕、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论统计。2、术前讨论由科主任或主任〔副主任〕医师主持，邀请麻醉医生、手术护士、病区护士及有关人员参加。新开展手术邀请医务科负责人参加，各级医师充足讲话，提出自己的意见和见解。3．术前讨论的内容涉及：诊疗、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防备解决预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。

4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊疗及治疗方案。必要时检索有关资料。、5、各级医师必须恪守、贯彻科主任或主持者制订的诊疗方案，并将讨论成果统计于术前讨论统计本及病历中〔涉及主持人、参加讨论者的姓名、职务、职称、讨论日期、统计者签名等〕。核对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进展治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进展“三查十对〞。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、、性别、年纪、药名、剂量、浓度、时间、使用方法和使用期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要通过重复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经2人核对，无误前方可输入，输血时须注意观察，确保平安。二、手术室1、接患者时，要核对科别、床号、、性别、诊疗、手术名称、术前用药。2、手术前，必须核对姓名、诊疗、手术部位、麻醉办法及麻醉用药。3、凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。三、药房1、配方时，核对处方的内容、药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容与否相符；核对标签(药袋)与处方内容与否相符；核对药品有无变质，与否超出使用期；核对姓名、年纪，并交代待使用方法及考前须知。四、血库1、血型鉴定和穿插配血实验，两人工作时要“双查双签〞一名人员工作时要重做1次。2、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、、血型、穿插配血实验成果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检查科1、采用标本时，核对科别、床号、、检查目的。2、收集标本时，核对科别、、化验单与标本联号、标本数量和质量。3、检查时，核对试剂，工程、化验单与标本与否相符。4、检查后，核对目的、成果。5、发报告时，核对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，核对科别、、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。2、制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊疗时，核对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。4、发报告时，核对科别、病房。七、放射科1、检查时，核对科别、病房、、年纪、片号、部位、目的。2、治疗时，核对科别、病房、、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，核对科别、病房。八、供应室1、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，核对名称、消毒日期。3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。九、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、根底代谢等)1、检查时，核对科别、床号、、性别、检查目的。2、诊疗时，核对姓名、编号、临床诊疗、检查成果。3、发报告时，核对科别、病房。其它科室亦应根据上述规定精神，制订本科室工作的核对制度。病历书写原则和管理制度ｌ病历书写制度一、总那么

1、为了原则我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，增进医学科学的开展，保护医患双方的正当权益，保障医疗平安，根据我国有关法律法规，制订本制度。

2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和鉴定法律责任的重要法律根据。各级医务人员应从法律角度严肃看待，认真书写。

3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历内容涉及住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。4、病历一律采用写实办法书写，并必须符合真实、客观、精确以及完整的原那么5、本制度合用于我院各临床科室和医技辅助科室。

二、病历书写根本规定

1、病历书写应按照卫生部"病历书写根本原则"、"四川省住院病历质量评分原则"中有关质量规定进展书写。

2、全部病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门〔急〕诊病历和需要复写的资料能够使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的规定。

3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照"校对符号及其使用方法"国标中的规定进展修改，并签订全名。

4、病历内容原则使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。

5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、、编页序号填写完整。

6、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够使用外文。

7、统计应使用医学惯用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者体现的诊疗名词和药名应加引号。

8、诊疗和手术名称应按"ICD一10"和"1CD一9一CM3手术分类"的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。

9、病历中各项、各次统计都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的统计，应注明时刻(X时X分)。统计完毕后，书写处应签全名，且签名清晰易认；实习或进修医生签名处有带教医生审视签名。

10、因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在急救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。

11、同一事件时间统计必须做到一致性(如：死亡病人病程统计、死亡统计、封面、体温表等死亡时间应一致)。三、门诊病历书写规定

l、门诊病历由病员填写好普通工程，医师书写现病史、既往史、多个阳性体征和必要的阴性体征、初步诊疗及解决意见。

2、初诊或疑难患者的检查应比拟全方面，方便复诊时参考。如患者回绝作必要检查时，应统计回绝检查的名称。

3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的状况，如诊疗与初诊同样，可不再填写诊疗。

4、旧病复诊时，如有检查成果，应在病历上统计；如系新病，那么按初诊格式书写。

5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，犹如意由医师签写入院证；如患者回绝住院治疗，应在病历上注明患者回绝住院治疗。四、急诊病历书写规定

1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。

2、如属无名氏，且神志不清者，病历统计必须注明事由，同时应统计护送人的姓名及单位。

3、请他科会诊时，应统计请他科会诊的时间，会诊医师应统计会诊的时间和提出的诊治意见。4、病历统计涉及：

1)急救方法及实施时间，急救用药及药品剂量和使用办法。

2)向家眷交待病情及家眷的意见。

3)患者或家眷回绝必要的检查及治疗的统计。

5、急救无效而死亡的患者，应统计急救通过、急救方法、死亡时间和死亡诊疗6、急诊患者离院时，应统计离院时患者的状况，涉及：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。

7、需住院诊治的患者，应统计离科时患者的状况和时间。

8、留观患者的病程统计，按住院病历中病程统计的质量规定书写。

9、急诊科需妥善保存急诊病历。五、住院病历书写规定

(一)书写时间和审视规定

1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完毕住院病历书写。

2、对入院缺少24小时的患者，可只书写24小时出入院统计，但病程统计应具体统计主诉、入院时状况、查体、入院诊疗、诊治通过、出院的理由以及患者或家眷的签字。

3、入院缺少24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡统计，但病程统计必须具体统计主诉、入院时状况、查体、入院诊疗、急救通过、死亡时间、死亡因素、死亡诊疗。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写初次病程统计，在不妨碍急救的前提下，尽快完毕病历。

5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审视签字。病房无住院医师时，那么由主治医师负责修改、补充和审视签字。低年资住院医师(毕业工作两年内)书写的病历，由主治医师修改和审视。上级医师修改正多或书写不合格者应重写。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原那么上由进修医师或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审视。交(接)班统计、转科统计可替代阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完毕交班统计；接班后，由接班医师及时完毕接班统计。

8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科统计，接受病房医师于患者转入后24小时内完毕接受统计。转科患者属危重患者者，应及时完毕接受统计。9、凡手术完毕后转入ICU者，ICU经治医师应统计术后状况。在ICU治疗24小时以上患者转科时，应书写转科统计。

(二)病程统计书写规定

1、凡下了病危告知的患者，每日均应有统计；危重患者或病情变化时应随时统计，对病重患者最少2天统计一次，对病情稳定的患者，最少3天统计一次，对病情稳定的慢性病患者，最少5天统计一次。

2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完毕初次病程统计。其书写内容涉及病例特点、诊疗及必要的鉴别诊疗以及诊疗意见。

3、日常病程统计由实习医师、进修医师或住院医师书写。统计内容涉及：

1)上级医师对诊疗和鉴别诊疗的分析，现在诊治方法、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

2)患者病情开展或变化(重要病症和体征的鉴定，解决状况及治疗效果)。

3)与治疗和预后有关的重要化验成果和特检报告，应有确切的统计。

4)重要治疗的名称、办法、疗效以及反响重要医嘱的修改及理由的统计。

5)凡待诊、诊疗不明确或原诊疗需修正时，应及时进展修正并统计修正诊疗的根据和理由。

6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等多个诊疗操作通过均按统一格式统计书写。

7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后状况统计。

8)患者以及其委托人(法定代理人)回绝治疗或检查，应有有关的统计，并阐明回绝的理由以及患者或其委托人(法定代理人)的签字。

9)患者死亡后，其委托人(法定代理人)回绝尸解，应有有关统计。

10)与患者委托人(法定代理人)交谈的重要内容以及对其交待的特殊事项应有统计；手术患者应有与其委托人谈话重要内容的统计。

11)手术患者术中变化麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的统计和签字。

12)患者出院当天应有统计，重点统计患者出院时的状况。

13)自动出院者，应统计注明，并有患者委托代理人的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进展初次查房。3天内应完毕三级医师查房统计，查房统计重点统计主治医师对诊疗的分析根据和治疗用药的根据，对根据少而属推测性或臆想性的诊疗分析，一律不作记载。凡统计上级医师查房内容时，均应注明查房医师的职称。

5、上级医师查房后24小时内应检查审视统计与否完整、精确并签字。

6、凡实习医师书写的统计必须由上级医师审视签字。

7、患者住院期间需他科医师协助诊治时，按"会诊制度"规定进展会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊统计和会诊统计。

8、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式规定书写大查房统计和多科会诊统计。统计中，一律不统计每个讲话医师的分析，而只统计较统一的总结性诊疗和诊疗方法意见。

9、凡危重、急症患者的病程统计中，必须有三级医师的查房统计。统计时，应写出查房医师的姓名和对应职称。

10、危重患者急救统计必须反映出整个急救过程，涉及：上级医师的批示、急救治疗使用的药品、急救方法、患者病情的转归等。

11、在实施保护性医疗方法时，经治医师按有关法律法规咨询患者委托代理人意见后，决定与否告之患者本人。其决定意见应当及时统计，并有患方委托代理人签名承认。(四)护理统计书写规定护理统计按"四川省护理文献书写书写原则"规定进展书写(五)检查和检查报告单书写规定

1、多个检查和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年纪、病室、床号、住院号以及报告单编号。

2、报告工程应与送检或申请检查工程一致。

3、检查报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。

4、检查报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、多个报告单笔迹要清晰，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告成果如证据缺少，原那么上不报告疾病诊疗，但影像和组织细胞形态学含有特异性者除外。

7、全部检查资料和报告成果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签订报告成果必须有上级医师复核签字。

9、凡计算机打印的多个报告单，必须有报告人亲笔签字。Ⅱ、病历管理制度

(一)病历保管管理

1、患者住院期间，病历由病房负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务科负责保管。

4、假设发生医疗纠纷时，纠纷患者病历由医务科负责保管。

5、病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历平安。

6、各病历保管单位应采用严密保护方法，严防病案丧失。

7、如病历发生丧失或患方抢夺状况，病历保管单位应及时向医务科报告备案。8、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

(二)病历归档管理

1、患者出院后，普通出院病历3天内，死亡病历7天内归档。

2、病案室收集人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。

4、各病房在收到住院患者的多个检查和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病房的多个检查和检查报告单，病房应每天移交给病历收集人员，并推行移交手续。

(三)病历查阅管理

1、病历查阅按“病案借阅制度〞执行。(四)病历复印管理病历复印应严格按照"病历复印管理规定"执行。

(五)病历质量管理

1、病历质量必须符合"四川省住院病历质量评分原则"、"四川省急诊观察统计质量评分原则"、"四川省急诊病历质量评分原则"、"四川省门诊病历质量评分原则"中有关的质量规定。

2、医院实施三级质控网络对病历质量进展全方面质量控制管理工作。

3、发现病历质量缺点按“医疗质量考核办法〞有关规定执行。

(六)法律责任出现下列状况者，当事人承当全部法律责任：

1、违反病案管理制度、泄露患者住院资料、造成侵犯患者隐私权者。

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者。

3、抢夺病历者。

4、遗失病历者。病历书写根本原则〔〕第一章根本规定第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊疗、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整顿形成医疗活动统计的行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、原则。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的规定。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应原则使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原统计清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的笔迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由对应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审视、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制统计。第十条对需获得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签订知情同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗方法不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时统计。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及规定第十一条门(急)诊病历内容涉及门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历统计、化验单(检查报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等工程。门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等工程。第十三条门(急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果，诊疗及治疗意见和医师签名等。复诊病历统计书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查成果、诊疗、治疗解决意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历统计应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。第十五条急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间的统计，重点统计观察期间病情变化和诊疗方法，统计简要扼要，并注明患者去向。急救危重患者时，应当书写急救统计。门(急)诊急救统计书写内容及规定按照住院病历急救统计书写内容及规定执行。第三章住院病历书写内容及规定第十六条住院病历内容涉及住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院统计是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的统计。可分为入院统计、再次或多次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。入院统计、再次或多次入院统计应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院统计应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡统计应当于患者死亡后24小时内完毕。第十八条入院统计的规定及内容。(一)患者普通状况涉及姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。(二)主诉是指促使患者就诊的重要病症(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的具体状况，应当准时间次序书写。内容涉及发病状况、重要病症特点及其开展变化状况、随着病症、发病后诊疗通过及成果、睡眠和饮食等普通状况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料等。1.发病状况：统计发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的因素或诱因。2.重要病症特点及其开展变化状况：按发生的先后次序描述重要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓和或加剧因素，以及演变开展状况。3.随着病症：统计随着病症，描述随着病症与重要病症之间的互有关系。4.发病以来诊治通过及成果：统计患者发病后到入院前，在院内、外承受检查与治疗的具体通过及效果。对患者提供的药名、诊疗和手术名称需加引号(“〞)以示区别。5.发病以来普通状况：简要统计患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其它疾病状况，可在现病史后另起一段予以统计。(四)既往史是指患者过去的安康和疾病状况。内容涉及既往普通安康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有无烟、酒、药品等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年纪、配偶安康状况、有无儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等状况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹安康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进展书写。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科状况应当根据专科需要统计专科特殊状况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的重要检查及其成果。应分类按检查时间次序统计检查成果，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊疗是指经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出的诊疗。如初步诊疗为多项时，应当主次清晰。看待查病例应列出可能性较大的诊疗。(十)书写入院统计的医师签名。第十九条再次或多次入院统计，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的统计。规定及内容根本同入院统计。主诉是统计患者本次入院的重要病症(或体征)及持续时间；现病史中规定首先对本次住院前历次有关住院诊疗通过进展小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院缺少24小时出院的，能够书写24小时内入出院统计。内容涉及患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、出院状况、出院诊疗、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院缺少24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡统计。内容涉及患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过(急救通过)、死亡因素、死亡诊疗，医师签名等。第二十二条病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进展的持续性统计。内容涉及患者的病情变化状况、重要的辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗方法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程统计的规定及内容：(一)初次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程统计，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程统计的内容涉及病例特点、拟诊讨论(诊疗根据及鉴别诊疗)、诊疗方案等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进展全方面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,涉及阳性发现和含有鉴别诊疗意义的阴性病症和体征等。2.拟诊讨论(诊疗根据及鉴别诊疗):根据病例特点，提出初步诊疗和诊疗根据；对诊疗不明的写出鉴别诊疗并进展分析；并对下一步诊治方法进展分析。3.诊疗方案：提出具体的检查及治疗方法安排。(二)日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、持续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程统计，每天最少1次，统计时间应当具体到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定的患者，最少3天统计一次病程统计。(三)上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、鉴别诊疗、现在治疗方法疗效的分析及下一步诊疗意见等的统计。主治医师初次查房统计应当于患者入院48小时内完毕。内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊疗根据与鉴别诊疗的分析及诊疗方案等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗状况拟定，内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的统计，内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的统计。内容涉及讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进展简要总结的统计。交班统计应当在交班前由交班医师书写完毕；接班统计应当由接班医师于接班后24小时内完毕。交(接)班统计的内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、现在状况、现在诊疗、交班考前须知或接班诊疗方案、医师签名等。(六)转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的统计。涉及转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕(紧急状况除外)；转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转科统计内容涉及入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、现在状况、现在诊疗、转科目的及考前须知或转入诊疗方案、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、现在状况、现在诊疗、诊疗方案、医师签名等。交(接)班统计、转科统计可替代阶段小结。(八)急救统计是指患者病情危重，采用急救方法时作的统计。因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化状况、急救时间及方法、参加急救的医务人员姓名及专业技术职称等。统计急救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进展的多个诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的统计。应当在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者普通状况，统计过程与否顺利、有无不良反响，术后考前须知及与否向患者阐明，操作医师签名。(十)会诊统计(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的统计。会诊统计应另页书写。内容涉及申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见统计应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完毕会诊统计。会诊统计内容涉及会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行状况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容涉及简要病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，并统计手术者术前查看患者有关状况等。(十二)术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对方法所作的讨论。讨论内容涉及术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防备方法、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者的签名等。(十三)麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评定的统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容涉及姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通状况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉通过及解决方法的统计。麻醉统计应当另页书写，内容涉及患者普通状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开场及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及解决、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术统计是指手术者书写的反映手术普通状况、手术通过、术中发现及解决等状况的特殊统计，应当在术后24小时内完毕。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术统计应当另页书写，内容涉及普通工程(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中出现的状况及解决等。(十六)手术平安核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开场前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进展核对的统计，输血的病人还应对血型、用血量进展核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的统计，应当在手术完毕后即时完毕。手术清点统计应当另页书写，内容涉及患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用多个器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后初次病程统计是指参加手术的医师在患者术后即时完毕的病程统计。内容涉及手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决方法、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进展访视的统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容涉及姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通状况、麻醉恢复状况、苏醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如有特殊状况应具体统计，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院统计是指经治医师对患者本次住院期间诊疗状况的总结，应当在患者出院后24小时内完毕。内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、出院诊疗、出院状况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和急救通过的统计，应当在患者死亡后24小时内完毕。内容涉及入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊疗、诊疗通过(重点统计病情演变、急救通过)、死亡因素、死亡诊疗等。统计死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的统计。内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、统计者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理统计是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观统计。病重(病危)患者护理统计应当根据对应专科的护理特点书写。内容涉及患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理方法和效果、护士签名等。统计时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的有关状况，并由患者签订与否同意手术的医学文书。内容涉及术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签订意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的有关状况,并由患者签订与否同意麻醉意见的医学文书。内容涉及患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况，患者签订意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的有关状况，并由患者签订与否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容涉及患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查成果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签订意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的有关状况，并由患者签订与否同意检查、治疗的医学文书。内容涉及特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危(重)告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容涉及患者姓名、性别、年纪、科别，现在诊疗及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和临时医嘱单。长久医嘱单内容涉及患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容涉及医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包含一种内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消〞字样并签名。普通状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。急救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查成果的统计。内容涉及患者姓名、性别、年纪、住院病历号(或病案号)、检查工程、检查成果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容涉及患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及规定第三十一条打印病历是指应用字解决软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由对应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印笔迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的规定。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限规定进展修改，已完毕录入打印并签名的病历不得修改。第五章其它第三十四条住院病案首页按照"卫生部有关修订下发住院病案首页的告知"(卫医发〔〕286号)的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照"医疗机构管理条例实施细那么"(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条中医病历书写根本原则由国家中医药管理局另行制订。第三十七条电子病历根本原则由卫生部另行制订。第三十八条本原则自3月1日起施行。我部于公布的"病历书写根本原则(试行)"(卫医发〔〕190号)同时废止。交接班制度为确保诊疗、治疗、护理工作的精确性及持续性，必须严格执行交接班制度。一、病区实施早班集体交班：每晨由科主任或护士长召集全病室医护人员及卫生员开晨会。由夜班护士和值班医师报告晚夜班状况，科主任或护士长报告病房工作重要事项和注意点。医师提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点，交班时必须衣帽整洁、精力集中，交接班人员必须站立，不得做其它事情。交接班人在未完毕交班前，不得离开病房。二、交接班具体规定1、医护均应有各自的书面交班本，具体统计危、重、新及手术前后病人状况及考前须知。护士交班本上还应具体记载病人动态状况；2、交班前应全部完本钱班工作，并尽量为下一班做好准备，如因特殊状况未能完毕，须阐明因素，交接班后继续完毕；3、护士交班时应共同巡视病人，进展床头交接班，同时按规定工程及数字交清剧毒、麻醉药品及医疗器械；4、医师交班时，应写好必要的统计，危重病人应在床头交接班。5、交接班时规定认真、认真，交班后发生的问题，由接班者负责，不得推诿。手术平安核查制度一、手术平安核查是由含有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊状况下可由第一助手替代。二、本制度合用于各级各类手术，其它有创操作应参考执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标记方便核查。四、手术平安核查由麻醉医师主持并填写"手术平安核查表"。如无麻醉医师参加的手术，那么由术者主持并填写表格。五、实施手术平安核查的内容及流程。〔一〕麻醉实施前：由麻醉医师按"手术平安核查表"中内容依次核对患者身份〔、性别、年纪、病案号〕、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉平安检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药品皮试成果、感染性疾病筛查成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等其它内容，由核查三方共同核查确认。〔二〕手术开场前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份〔、性别、年纪〕、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。〔三〕患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份〔、性别、年纪〕、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。〔四〕三方核查人确认后分别签名。六、手术平安核查必须按照上述环节依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据状况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度与持续改良管理工作的重要负责人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真推行对手术平安核查制度实施状况的监视与管理，提出持续改良的方法并加以贯彻。十、"手术平安核查表"应归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照核对制度的规定进展逐项交接。临床合理用药管理制度为贯彻贯彻“医疗质量万里行〞活动和医院管理年活动，切实解决群众“看病难、看病贵〞的问题，减轻病人的经济负担，确保临床用药的合理、平安、有效和经济，特制订本制度。建立临床合理用药评议小组由管理、临床、药剂的专家构成临床合理用药评议小组，由分管院长任组长，定时组织进展临床合理用药的检查、评议。临床合理用药的根本原那么医师和药师在药品临床应用时须遵照平安、有效、经济的指导原那么。医师在诊疗过程中要根据临床诊疗按照药品阐明书所列的适应征、药理作用、使用方法、用量、禁忌症、药品不良反响及考前须知制订合理的用药方案，原那么上在本院"根本用药目录"范畴内用药，超出的药品或更改、停用药品，必须在病程统计上作出分析，执行用药方案时医师、护士要亲密观察疗效，注意不良反响。医师要根据临床观察指征和检查成果及时修正和完善原定的用药方案，门诊部的用药不准超出药品使用阐明书的范畴。医师不得随意扩大药品使用阐明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签订患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原那么，注意配伍禁忌，合理选药。医师制订用药方案时要根据药品作用特点，结合患者病情和药敏成果给以个体化用药，充足考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药品经济实用性。对可用可不用的果断不用，可用低档药的果断不用高档药。尽量减少药品对机体的不必要干扰和影响，减少药品费用，用最经济的药品达到预期的目的，并对价格昂贵的药品实施审批制度。药剂科要建立以病人为中心的药品管理工作模式，开展以临床合理用药为核心的临床药学工作。药学专业技术人员要严格按照"处方管理办法"的规定对处方用药适宜性进展审核，发现不合理用药状况要告知用药医师，状况严重的应回绝调配并登记，定时向临床合理用药评议小组报告处方管理每月组织临床合理用药小组对门诊处方进展分类检查。每月对金额最多的10张门诊处方进展分析。每月随机抽取各科室30份门诊处方，检查医师与否按照"处方管理办法"的规定开方，并从处方用药适应性、疗程、用药禁忌、药品种数、抗生素处方使用比例、品种比例等方面分析评价。每季度跟踪调查医院抗生素及专科用药状况，并提出合理化建议。处方检查评定原则根据处方书写有关规定进展。抗菌药品的合理使用抗菌药品要进展分级使用，选择药品要严格遵照"抗菌药品临床应用指导原那么"。抗菌药品使用合理性评价原则抗菌药品临床合理应用评定原则进展不合理用药处方方法根据合理用药的根本原那么，假设医师使用的药品超出阐明书的范畴而无合理性的分析理由，属不合理用药，门诊处方每发现1张扣20元，住院病历每发现1张扣医生当事人20元。每月随机抽取各科室30份门诊处方进展处方合格率及合理用药检查，发现不合格处方及不合格用药每张扣医生当事人20元并通报。每月对使用金额最多的10张门诊处方进展检查分析，对不合理用药的处方进展通报，并按每张30元罚款。每季度对使用金额前十位的抗菌药品和专科用药状况进展通报。每月对抗菌药品用药状况进展专项检查，对发现不合理用药的科室予以通报批评，并扣科室奖金。对持续两个月使用金额排在前三位的抗菌药品采用暂停1个月使用的处分；对使用金额持续两个月进入前三名的专科用药状况进展分析检查，对不合理应用的采用暂停1个月使用的处分。对发现有回扣的药品取消采购。为减少药品费用比例，每月对科室药品收入占总收入的比例进展分析，超出设定指标的，每超出一种百分点扣科室奖金。急救药品管理制度1、产房、病房药柜全部药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其别人员不得私自取用。

2、产房、病房药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3、定时清点、检查药品，避免积压、变质，如发现有沉淀，变色、过期、标签含糊等药品时，停止使用并报药剂科解决。

4、急救药品固定在急救车上或设专用抽屉寄存，保持随时能取用。

5、毒、麻、精、放药品，应设专用抽屉寄存，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交班时，必须交点清晰。

6、药剂科对病房药柜，要定时检查核对药品种类、数量与否相符，有无过期变质现象，毒、麻、精、放药品管理与否符合规定医院感染管理制度

一、.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理原则〞组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。二、.医院职工应自觉恪守医院感染管理规定，有效地防止医院感染的发生。三.、医务人员进展诊疗或护理操作时，应严格恪守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。四、.临床医生按院内感染诊疗原则对所经治的病人进展医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、精确地填写“医院感染病例记录表〞。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进展汇总，认真填写“院内感染月报表〞，于次月6日以前报院感办。五.、各科室根据医院感染管理规定做好消毒隔离工作，并定时进展效果监测。六.、一旦发生院内感染暴发，科室在快速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进展检测，任何科室和个人不得隐瞒或回绝采样。七.、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进展“三证〞审核，对其产品质量进展监测，合格前方可由对应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进展监视医院消毒隔离工作制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格恪守无菌操作规程。2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进展无害化解决。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌规定。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒规定。多个注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定时消毒、医学教|育网收集整顿灭菌，消毒液定时更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。5、\o"传染病"传染病人应进展预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病