胰岛素应用问题

胰岛素临床应用中的几个问题糖尿病的治疗方法

饮食运动磺脲类胰岛素噻唑烷二酮类诺和龙双胍类2型糖尿病α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)糖尿病阶梯治疗

基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥磺脲类药物、诺和龙、二甲双胍、阿卡波糖单独治疗磺脲类、诺和龙二甲双胍、阿卡波糖联合用药磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合胰岛素治疗2型糖尿病治疗策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin非药物措施不能控制开始口服单药治疗磺脲类、诺和龙、双胍或阿卡波糖单药治疗可控制FPG<120mg/dL，HbA1C<7%继续单药治疗不足以控制到FPG<140mg/dL，HbA1C<

8%开始口服药联合治疗口服药联合治疗可控制继续不足以控制，考虑使用或联合使用胰岛素其他口服单药治疗糖尿病的发展阶段

WHO诊断和分型报告（1999）

阶段

正常血糖

高血糖

IGT和/糖尿病糖耐量或IFG

正常不需需用胰岛需用胰岛类型胰岛素素控制素生存1型DM2型DM其它类型妊娠DM2型糖尿病的发展阶段２型糖尿病：3期糖耐量减低-12-10-6-202610141007550250β-细胞功能(%)从诊断开始时的年限（年）2型糖尿病:1期2型糖尿病:２期目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1)1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素2型糖尿病使用胰岛素：美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素协和医院30%（糖尿病门诊每年3万人次）

目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2)华东5城市降糖药市场分析磺脲类46%双胍类18.21%a-糖苷酶抑制剂21.17%胰岛素14.58%诺和龙及其它4%(引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海)结论:以美国为参照物,我国至少有25%2型糖尿病应使用而未使用胰岛素为什么应当使用胰岛素而未使用?医生原因:加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:认识误区一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型"三曰:使用胰岛素会"上瘾"四曰.用上胰岛素就再也撤不掉五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦

结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对病人

那些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物----亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）2型糖尿病使用胰岛素的适应症急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%时)长期BG过高者:FBS250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者OHA继发性失效胰岛素治疗方法分类胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２糖葡萄葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流胰岛素分泌和代谢基础状态,血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素强化治疗适应症IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人

例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要

胰岛素强化和常规治疗的区别

胰岛素常规治疗胰岛素强化治疗────────────────────目标消除三多症状,无酮症,维持前述目标＋防止慢性正常生长并发症发生

血糖达到一般控制即可全天血糖长期控制在正常或接近正常水平

治疗每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1或RI＋NPH次NPH或PZI或胰岛素泵

监测可监测尿糖用以调整监测或自我监测血糖,用胰岛素的用量调整每次胰岛素的用量──────────────────────────DCCT强化治疗的结果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;临床神经病变发生率↓60%2型DMINS强化治疗日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS强化治疗:强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044英国UKPDS结果5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生↓25%,微血管病变↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白内障摘除↓24%,P=0.046视网膜病变↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006

胰岛素强化治疗常见方案────────────────────类型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────强化治疗3要素1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案2.血糖的监测或自我监测餐前控制在70～120mg/d餐后小于180mg/d一周一次凌晨3AM血糖应大于65mg/dl3.每2～3月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。ITT胰岛素初始剂量的确定

①一日量＝(FBS克数－0.1)×2～3×体重Kg数

例1FBS300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量20～30单位。

②按24小时尿糖定量计算一日胰岛素用量＝24小时尿糖克数÷2～3③按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位用起。④国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重

ITT胰岛素一日量分配

方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)方案2～4中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰,可作为基础胰岛素用药,但临床工作中基础用量究竟多大,需具体摸索ITT餐前胰岛素剂量调整胰岛素剂量(单位)血糖值(mg/dl)X－2＜50X－150～75X（原剂量不变）75～150X＋1151～200X＋2201～250X＋3251～300X＋4