超声在乳腺肿块诊断中的新思路

超声在乳腺肿块诊断中的新思路华山医院超声医学科内容对各种病理类型乳腺癌的超声声像图特征的探讨对声像图表现不典型乳腺癌的探讨重点是对相对少见的病理类型乳腺癌的声像图探讨目的并不是要求我们用超声对乳腺肿块作出病理性的诊断，而是通过了解这些乳癌的不典型声像图表现，减少良恶性乳腺癌鉴别诊断中的误诊率。我们的经验：这些少见病理类型乳癌的误诊率要远高于浸润性导管癌等常见乳癌。

纤维腺瘤声像图特征形态规则、边缘光滑、有明显的边界和包膜、侧壁声影明显、内部回声均匀、后方回声往往增强、纵横比例小于0.7。纤维腺瘤一般伴粗钙化灶。乳腺癌的声像图特征形态不规则、边缘毛糙、没有明显的边界和包膜、侧壁声影不明显、内部回声不均匀并且粗糙有较强的立体感、由于内部结构杂乱，声衰减明显，往往伴有肿块后方回声的减弱、纵横比大于0.7。乳腺癌一般伴针尖样微钙化灶，簇状分布。乳腺恶性肿瘤的病理学分类非浸润性癌是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。其约占乳癌发病率的10％。随着超声技术的发展，发现率亦有上升。导管内癌病理：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大导管少见，一般为多中心散在性分布。导管内癌声像图特征灰阶：形态不规则的低回声光团，边界尚清，边缘不光滑，内部回声不均质，后方回声有衰减。也可表现为肿块内扩张的导管，导管内有不规则肿块，内部回声不均，有时伴钙化灶。CDFI：导管内癌仍可见粗大的血流信号。Doppler：频谱为高速、高阻。鉴别诊断管内乳头状瘤：肿块形态比较规则，内部回声均一。内可见少量血流信号。乳汁沉积：无血流信号。乳腺病：非浸润性导管癌体积不大，斑片状。但形态极规则，有时与有边界的乳腺病病灶较难鉴别。在讨论的第二部分会进一步探讨。早期浸润性癌病理：癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润，但浸润的范围局限。早期浸润性癌声像图特征肿块内有密集的扩张的导管。需与囊性乳腺病的鉴别：1.囊性乳腺病病灶没有明确的边界；2.囊性乳腺病灶内扩张的导管一般为散在分布。粘液腺癌病理：发生于乳腺导管上皮粘液腺化生的基础上，多见于近绝经期或绝经后的妇女，尤以60岁以上妇女多见。癌实质中，上皮粘液成分占半量以上。粘液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶见在细胞内，呈印戒样细胞。约占乳癌发病率的2－3％。粘液腺癌声像图特征灰阶：边界清晰的局限性肿块，其后方回声增强。CDFI：粘液腺癌的血供较丰富。Doppler：频谱较紊乱。粘液腺癌和腺瘤鉴别粘液癌的纵横比较高，且内部回声不均，较腺瘤回声粗糙和杂乱。髓样癌病理：癌巢呈片状或团块状密集，可有腺样结构，癌实质占三分之二以上，间质可有少量淋巴细胞及浆细胞。约占乳腺癌发病率的3％。髓样癌的声像图特征髓样癌边界清，肿块内部回声较低是其最显著的特征且内部回声分布均匀，髓样癌一般位于腺体深部。CDFI：内血流信号较丰富。声像图表现不典型的良性病变乳腺病部分乳腺病患者声像图可表现为局灶性，形态不规则的低回声区（某些乳腺硬化症患者亦可有类似表现），边界欠清，形态不规则，后方甚至出现声衰减，有时与浸润性癌较难鉴别。急性乳腺炎急性乳腺炎内有不规则坏死，常伴有液化。虽然血流信号较丰富，但阻力指数较低，而且一般临床症状较明显，可作鉴别。慢性乳腺炎声像图形态不规则，类似于炎症性乳癌表现。但其仍表现为立体感不强的斑片状低回声病灶。炎症性乳癌的病灶位置较深，边界不清，且后方伴明显的声衰减。其皮肤层尤其真皮层明显增厚。

叶状肿瘤叶状肿瘤分良性、交界性、恶性（恶性囊肉瘤）。老年发生恶性的可能大。叶状肿瘤声像图特征体积较大，形态规则，有结节性生长倾向，有时呈分叶状，边缘光滑，内部回声较粗杂。CDFI：叶状肿瘤内血流信号一般较丰富。Doppler：低阻力指数。与恶性囊肉瘤的鉴别体积更大，对患者随访可发现其生长速度迅速。几例误诊病例的探讨－病例（1）患者年龄47岁。自扪及右乳肿块入院。体检：右乳内侧扪及10×15mm肿块。超声声像图：右乳内侧见23×10mm略低回声光团，形态不规则，呈分叶状，但边界清，内回声分布尚均匀，血供不丰富。诊断：右乳实质性占位，性质难定，良性可能大。病理：粘液腺癌粘液腺癌的声像图特点为边界清，后方回声增强，纵横比大。体积较大的粘液癌内部常伴有液性暗区，而纤维腺瘤内较少见暗区；较小体积的粘液癌与纤维腺瘤较难鉴别，往往需针吸细胞学检查以确诊。病例（2）