(整理)神经系统疾病诊治(最实用)

品档经统病1，基本监及疗发措。——常规监护：定期监测瞳孔，GW。——呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。——保护正常的气体交换必要时要机械通气尤其是需加强脑组织氧和控制急性颅压的情况（如急性脑损伤）2≥90mH,C2在30.——维持足够的脑灌注压，确保氧输送。——有条件监测颅内压。——抗惊厥治疗。——避免静脉输注无电解质液。——维持血钠浓度>.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。——避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应。——尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。——有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。——头部抬高1530度。——24小时左右取复查CT。2，急性脑损伤，脑病（）U标U的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤需要正低压保脑注压≥70,纠高热气管插管病人应予恰当的静以避免内高压脑损伤病易合并部感染，预防性予广谱抗生素。（）镇静气插管机械气病人常需给予镇，恰的镇还可以低脑谢率改善脑织氧需比苯二氮类如咪唑定为常药物，一需要与短的阿片如芬太尼用。异芬类似，要注意血压有影响。严重脑外伤病最初14小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。（）脑保护有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCOm）可能无效，且易导致严重的副作用。目前被认为有效的是亚低温。3，蛛网膜下腔出血严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介入治疗是抢救成功的关键。（）迟发性神经功能损伤全身疗——早期给予钙通道阻剂尼莫地平在血流动力不稳定的病使用时应注监测。积极补充。诱导高血压有再出血的危险。局部治疗——在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成行术，溶栓。（）监护时间通常镇静及机械通气至少持续至伤后8小时，此时常为脑水肿的高峰。机械通气因持续至停止降颅压措施后4要14。4，伤一般疗措施同性脑损伤。病初期常有血流动力不稳定以交感刺激导的心率失常随后出现突然血压下降5以上的常致血交制失交失抗其是管下降，低血压，功能障碍以及心动过速。脊髓休克可续数周至数月，治疗除了积极休克复外，早期大剂品档品档量甲基强地松龙可以改善功能恢复。5，外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入U的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。格林巴利综合症在U为%深静脉血栓，自主神经病等。肾功能支持1急性肾衰（1）急性肾衰的诊断尿量急剧下降，≤/天血清尿素氮，肌酐水平升高血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。（2）急性肾衰的分级肾功能损伤危险肾功能损伤肾功能衰竭

急性肾衰的分级R指标血清肌酐上升*1.5GFR下降>5%血清肌酐上升*2GFR下降>0%血清肌酐上升*3或LGFR下降>25%

尿量指标<5ml/kg/h*6h<5ml/kg/h*12h<3ml/kg/h*24h无尿*12小时肾功能丧失（持续A）肾功能终末期（3）监测指标

肾功能衰竭>4周肾功能衰竭>3月常规检查项目：血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。血清尿素氮肌酐软组织挫伤高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高一般肾单位减少达5%时肌酐开始升高，之后每减少%高1倍。血清尿素氮与肌酐之比正常为10~1：1，肾前性肾衰可超过2：1。同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺，但是一般对治疗影响不大。完全无尿要考虑到梗阻可能。肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法肾前性 肾性钠排泄分数（FNa）<1 >2尿纳 <20>40尿血尿素氮比 >20<10尿血肌酐比 >40<10尿血渗透压比 >2<122，肾功能支持（1）基本原则——纠正呼吸，循环功能障碍——紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等——排除尿道梗阻——了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）品档品档——向上级医师汇报（2）肾保护和预防急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。甘露醇用法为)静脉输入（分钟内，速尿静脉推注的最大剂量为50/0分钟以用在功险的24不宜再次尝试。已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲量，大7m小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论上可能降低远端小管的痒耗。（3）肾脏代谢肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择目标 临床状态 方法溶质清除 稳定IHD不稳定 CH，CVVHD，SCUF+HD液体清除 稳定 IIUF不稳定 IIU，SCUF溶质及液体清除稳定不稳定中毒注：IHD间断透析CVH=持续静脉—静脉血液滤过

HDCH，CVVHD，IIUF+HDCH，CVVHD，TPECVVD持续静脉—静脉血液透析滤过I间断单纯超滤=缓慢持续超滤T=治疗性血浆置换不同肾脏替代方法的溶质清除比较方法 条件 尿素清除 胰岛素清除/分钟L/天CVH 后稀释，/分钟 8 5CVH后稀释，/分钟 1420CVH前稀释，/分钟 1623.5

/分钟L/天6.4 9.21 16116CVHDQd1L小时，UF3l/分钟19.7 28 2.4 3.5CVHUFR7l/分钟 172413.619.6CVVHDQd1L小时，UF1ml/分钟29429.613.8后稀释HD 4小时 160 38 6 21）抗凝是剂以后时间不应长于0秒。如滤器品档品档2小时内需要更换则应加大剂量。2）置换液林格氏液，乳酸林格氏液均可作为置换液，也可选择专用成品置换液或自行配制。常用置换液配方成分生理5%5%25% H2O5%碳酸 B液 总量盐水GSC24氢钠5碳酸氢钠5%al2010 20 32 0 0 250 0 4273配方3000250303配方250033

7500250042837502500304283三种置换液与正常血浆分子浓度比较成分 糖 Na Ca Mg Cl H3 SO4 总分子浓度Pt配方59.1142.81.590.76 280.76351.0配方113.8配方213.8

142.52.38142.52.38

0.71570.7157

1307.31307.3血浆3.9~7.8135~1402.1~2.50.7~1.196~10522~27 208~320自行配制时氯化钾根据血钾水平决定，一般在0~15ml不同容积10KL对应的l数L（l） mmol2 2.864 5.376 8.058 10.3710 13.4112 16.0914 21.46()营养支持不要限制蛋白摄入“肾脏”营养配方未必更合理。血液系统1肝素抗凝肝素抗凝方案初始剂量AT<5秒（<1.2对照）APT5~5秒（<1.2~1.5对照）APT6~0秒（<1.2~2.3对照）APT1~0秒（<2.3~3对照）AT>0秒（>3对照）

80ug/kg推注，18ug/kg小时80ug/kg推注，4ug/kg小时40ug/kg推注，2ug/kg小时不变每小时降低2u/g停止注射1小时，然后每小时减少3ugkg2,血制品品档品档成分输血及血浆衍生物的适应症名称 成分 适应症 作用全血 RB（Hct约等于%）补充红细胞及血浆容量1u可增加Hb1g/dl血浆，白细胞，血小板白细胞，血小板无功能或Hct3%红细胞RB（Hct约等于%）补充红细胞 1u可增加Hb1g/dl或Hct3%去白红细胞WBC5*06 补充红细胞避免发热，白细胞免疫以及V感染

1u可增加Hb1g/dl或Hct3%洗涤红细胞RB（Hct约等于%）补充红细胞 1u可增加Hb0.8WBC<5*106无血浆血小板 血小板>5.5*1010/u

避免对血浆异体蛋白变态反应血小板减少引起的出血

g/l或Hct2.5%1u增加血小板计数5000新鲜冰冻血浆血浆，凝血因子 凝血因子减少引起的出血102lk(成人（FF） 补体冷沉淀 纤维蛋白原，因子

4~6u)增加凝血因子2%纤维蛋白原，Ⅷ因子缺乏1u增加纤维蛋白原Ⅷ，ⅩⅢ 血友病 5mg/dl凝血因子的体外活性因子 凝血所需最低浓度Ⅰ 100~150mg/dlⅡ 40u/dl(40%)Ⅴ 10~25u/dl(15~25%)Ⅶ 5~20u/dl(15~25%)Ⅷ 10~40u/dl(10~40%)Ⅸ 10~40%Ⅹ 10~20%Ⅺ 15~30%ⅫⅩⅢ 1~5%F 25~50%

外源性半衰期3~6天2~5天15~36小时2~7小时8~12小时18~24小时1.5~2天3~4天6~10天3~5小时

外源性活性50%40~80%80%70~80%60~80%40~50%50%90~100%5~100%

4度保存稳定性稳定稳定不稳定稳定不稳定稳定稳定稳定稳定稳定不稳定*手术要求应达到上限*第14天保留5%4小时保留2%3，T，T与凝血路径4，输血反映严重的输血反映必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路。（1）溶血反映急性，延迟性；肾脏，循环支持是治疗关键。品档品档（2）变态反映荨麻疹，过敏反映；大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。（3）非溶血性发热多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别；事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。5，输血指征（1）红细胞——以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：Hb<9/dl——急性出血：Hc3%——其他病人：Hb7.gd.（2）血小板——慢性血小板减少（<500）+有活动性出血——急性血小板减少（<500）+有活动性出血——急性血小板减少（<1000）+需要手术——急性血小板减少（5000~1000）+需要有创操作——急性/慢性血小板减少（<1000）化疗（3）FP——T及或T≥对照1.5倍出血——治疗血小板减少性紫癜——治疗3乏——华法令作用的快速逆转——C1酯酶抑制因子缺乏（4）冷沉淀——纤维蛋白原<100g/l+出血——血友病，vns病院内感染预防．管理制度所有工作人员均应穿上工作服、换鞋入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应换探视衣、鞋套入内。所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均需洗手，严格执行无菌操作。每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后需彻底清洗消毒后方可给别人使用。各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，必须规范消毒。室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。医护人员不得在室内用餐。病房定期通风，加强床单位的终末消毒。定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。其他消毒隔离参照医院感染管理制度。．诊断——本次住院>时；——个月内曾住院；——近期抗生素使用史。．医源性肺炎的治疗品档品档（）概述医源性肺炎的分类；院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、医务人员相关性肺炎；所有怀疑有医源性肺部感染患者应立即予抗生素治疗但在此之前必须先行下呼吸道取样培养；（）多重耐药的危险因素发病前9天内曾接受抗生素治疗。本次住院≥天免疫抑制疾病或治疗所住病区有高频率耐药现象。（）经验性治疗）轻症：起病≤天，无多重耐药危险因素轻症感染药物选择可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌克雷伯杆菌大肠杆菌变形杆菌沙雷氏菌

药物选择头孢三嗪或左旋氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林舒巴坦）起病>天，有多重耐药危险，病情危重联合用药可能致病菌上表所列细菌以及多重耐药菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ES）L不动杆菌属MRSA军团菌

联合用药头孢吡肟，头孢他定或伊米配能或哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星，左旋氧氟沙星或阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素联合万古霉素阿奇霉素或环丙沙星，左旋氧氟沙星常用抗生素剂量名称 剂量抗假单胞菌类头葆菌素头孢吡肟 1~2gq8~12h品档品档头孢他定 2gq8h碳青霉烯类伊米培南 或1gq8500mgq6h美洛培南1gq8hß内酰胺酶抑制剂哌拉西林舒巴坦 4.5gq6h氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类左氧氟沙星

7mg/kg/d7mg/kg/d20mg/kg/d750mg/d环丙沙星 400mgq8h万古霉素 15mg/kgq12h，，1类切口手术预防用药南京鼓楼医院1，1类切口手术预防用药手术 最可能的病原菌心脏金黄色葡萄球菌凝固霉阴性葡萄球菌胸外科（肺） 金黄色葡萄球菌凝固霉阴性葡萄球菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌神经外科 金黄色葡萄球菌凝固霉阴性葡萄球菌血管外科 金黄色葡萄球菌凝固霉阴性葡萄球菌乳房 金黄色葡萄球菌凝固霉阴性葡萄球菌头颈外科 金黄色葡萄球菌凝固霉阴性葡萄球菌

预防用药选择头孢唑林头孢拉定头孢呋新头孢唑林头孢拉定头孢呋新，头孢曲松头孢唑林头孢拉定头孢曲松，哌拉西林头孢唑林头孢拉定头孢唑林头孢拉定头孢唑林头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金黄色葡萄球菌口咽部厌氧菌应用植入物或假体金黄色葡萄球菌凝固霉阴性葡萄球菌

头孢唑林头孢拉定甲硝唑头孢唑林头孢拉