诊断学教学课件：粪便检查

第二节粪便检查正常粪便由已消化和未完全消化的食物残渣、消化道分泌物，大量细菌，无机盐和水分等组成。粪便检查的主要目的是了解消化系统有无炎症、出血、寄生虫感染等疾病；也可间接了解消化道、胰腺、肝胆系统的消化与吸收功能；了解肠道菌群是否正常，有无致病菌，以协助诊断肠道传染病。一标本采集粪便标本的采集方法直接影响检查结果的准确性、通常采用自然排出的粪便，标本采集时应注意以下事项：

1、粪便标本务求新鲜、不可混入尿液，盛器应清洁干燥，如作粪便细菌学检查应将标本采集于加盖的无菌容器内。

2、采集标本时应用干净竹签挑取粪便含有粘液或脓血部分，外观无异常的粪便，应从粪便表面的不同部位，深处及粪端多处挑取。

3、一般检查留取少量粪便即可（约蚕豆大一块），如作集卵检查须留取鸡蛋大一团粪便，如作血吸虫选民蚴孵化试验最好留取全部粪便，并采取三送三检，因为许多肠道原虫和某些蠕虫卵都有周期性排出现象。

4、检查阿米巴滋养体等寄生原虫，应从脓血和稀软部分取材，于标本采集后30min内送检，在寒冷季节标本送验和检查时均需保温。

5、检查烧虫卵时，需用透明薄模拭子于清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取并立即送检。

6、做化学法粪隐血试验时，病人应素食三天，并禁服铁剂及维生素C，否则易出现假阳性。

7、无粪便而又必须检查时，可经肛门指诊或采便管采集粪便。灌肠或服油类泻剂的粪便，因过稀或混有油滴而不宜作检查标本。二、检查内容（一）一般性状检查粪便标本首先要肉眼观察，通常根据粪便性状即可作出初步诊断。

1.量正常人大多每天排便一次，其量约100~300

g。随进食量、食物种类及消化器官功能状态而异，摄食细粮及肉食为主者，粪便量少而细腻；进食粗粮及多食蔬菜者粪便量多而粗糙。胃肠、胰腺有炎症及消化功能紊乱时，因炎性渗出、分泌增多，肠蠕动亢进及消化吸收不良等使粪便量增加。

1、正常粪便性状：成人的粪便排出时为黄褐色圆柱形软便，婴儿粪便呈黄色或金黄色糊状便。久置后因粪便中胆素原被氧化为粪胆素使颜色加深，粪便的颜色与性状可因食物、药物的影响而改变。

2.颜色与性状2、异常粪便性状：

（1）稀糊状或水样便常因肠蠕动亢进或肠液分泌过多所致。见于各种感染性或非感染性腹泻，尤其是急性肠炎，服导泻药及甲亢等。小儿肠炎时，因肠蠕动加快，粪便呈绿色稀糊状。大量黄绿色稀汁样便（3000ml或更多）并含有膜状物时，见于伪膜性肠炎。艾滋病患者伴发肠道隐孢子虫感染时，可排出大量稀水样便。副溶血性弧菌食物中毒，常排出洗肉水样便。出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。

（2）脓性及脓血便当肠道下段有病变时，如痢疾、溃疡性结肠炎，局限性肠炎，结肠或直肠癌常表现为脓性或脓血便。脓或血的多少取决于炎症的类型及其程度。阿米巴痢疾以血为主。血中带脓，呈暗红色稀果酱便；细菌性痢疾则以粘液及脓为主，脓中带血，呈脓血花便。

（3）黑便或柏油样便成形的黑色粪便称黑便、稀薄、粘稠、漆黑发亮的粪便，形似柏油，称柏油样便。见于上消化道出血。红细胞被胃肠液消化破坏后变为亚铁血红素、卟啉和硫化铁、后者刺激小肠分泌过多粘液所致。上消化道出血50~75ml可出现黑便，隐血试验呈强阳性反应；如为柏油样便且持续2~3天，说明出血量至少500ml。服用活性炭、铋剂等之后也可排出黑便，但无光泽且隐血试验阴性。若食用较多动物血，肝或口服铁剂也可使粪便呈黑色，隐血试验也可阳性，应注意鉴别。

（4）鲜血便见于下消化道出血，出血部们越低，在肠道停留时间越短，颜色越鲜红。直肠息肉，直肠癌，肛裂及痔疮可见鲜血便。痔疮时常于排便后有鲜血滴落，而其它疾患则鲜血附着于粪便表面。小儿血便常见于肠套叠。

（5）米泔样便粪便呈白色淘米水样，内含粘液片块，量大，见于重症霍乱或副霍乱患者。

（6）白陶土样便见于各种原因引起的胆管阻塞，使进入肠道的胆红素减少或缺如，以致粪胆素相应减少或缺如。行钡餐胃肠造影术后，可因排出硫酸钡使粪便呈白色或黄白色。

（7）冻状便肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）患者常在腹部绞痛后排出粘冻状，膜状或纽带状肠。某些慢性菌痢病人也可排出冻状便。

（8）细条状便排出细条状或扁条状粪便，提示直肠狭窄，多见于直肠癌。

（9）干结便粪便干结坚硬呈圆球状或羊粪样，有时粪球积成硬条状便。常因习惯性便秘、粪便在结肠内停留过久，水份被过度吸收所致，多见于老年人或产妇排便无力者。3.寄生虫体检查粪便中肉眼可见的寄生虫虫体主要有蛔虫、蛲虫及绦虫等较大虫体或片段。钩虫虫体需将粪便冲洗过筛后方可发现。服驱虫剂后应查粪便中有无虫体，驱绦虫后应仔细寻找其头节。（二）显微镜检查

参考值：红细胞：无；白细胞：无或偶见吞噬细胞：无；肠粘膜上皮细胞：无；肿瘤细胞：无；淀粉颗粒：偶见；脂肪颗粒：偶见；肌肉纤维：偶见；植物细胞、植物纤维等：少见；寄生虫卵及原虫：无；细菌：有正常菌群，G＋

球菌与G－

杆菌的比值约为1:10；结晶：有少量磷酸盐、草酸盐、碳酸盐结晶。

临床意义：1.细胞检查：（1）白细胞：主要是指中性粒细胞，正常粪便中不见或偶见。肠道炎症时增多。小肠炎症时，白细胞数量一般<15个/HP，细胞因部分被消化不易辨认。结肠炎症时，如细菌性痢疾，可见大量白细胞，甚至满视野。部分白细胞结构破坏，核不清楚，成堆分布，称为脓细胞。有的胞体膨大，吞有异物残渣，称为小吞噬细胞。过敏性肠炎、肠寄生虫病时，粪便中可见较多嗜酸性粒细胞，并可伴有夏科—雷登结晶（Charcot-Leydencrystal）。白细胞的多少取决于炎症的部位和性质。

（2）红细胞：正常粪便中无红细胞，肠道下段炎症或出血时可出现。如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、直肠息肉、血吸虫病、肠套叠等。细菌性痢疾时，红细胞少于白细胞，散在分布，形态正常。阿米巴痢疾时，红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。（3）巨噬细胞：为一种吞噬较大异物的单核细胞。胞浆常有伪足样突起，含有吞噬颗粒或细胞碎屑。见于细菌性痢疾和溃疡性结肠炎。（4）肠粘膜上皮细胞：为柱状上皮细胞。生理情况下，少量脱落的上皮细胞多已破坏，故正常粪便中见不到。结肠炎症时，上皮细胞增多，常夹杂于白细胞之间。伪膜性肠炎时，粪便的粘膜小块中多见，粘冻性分泌物中大量存在。（5）肿瘤细胞：取乙状结肠癌、直肠癌患者的血性粪便及时涂片染色，可能发现成堆的癌细胞。其胞体明显大小不等，形态不一，胞核增大、畸形、染色加深，核仁增大、增多。一经发现，可明确诊断。2.食物残渣检查正常粪便中的食物残渣均系已充分消化后的非定形细小颗粒，仅可偶见淀粉颗粒和脂肪小滴等不完全消化的食物残渣。

（1）淀粉颗粒：为大小不等的圆形或不规则块状物，具有特殊的轮状结构，滴加碘液后染成蓝色，若已部分水解则染成红褐色，常几粒一堆。正常粪便中偶见淀粉颗粒，﹤6个/HP。腹泻者的粪便中易见到。在慢性胰腺炎、胰腺功能不全时，由于碳水化合物消化不良，可在粪便中大量出现。

（2）脂肪小滴：正常人食入的中性脂肪经胰腺脂肪酶消化水解后大多被充分吸收，粪便中很少见到。在急、慢性胰腺炎、胰头癌时，由于胰液分泌减少、胰脂肪酶缺乏或因肠蠕动亢进、腹泻、消化不良综合症等，脂肪小滴增多，粪便量增多，呈泡沫状，灰白色、有光泽，具有恶臭。镜检时，可见较多的脂肪小滴，大小不一，呈圆形，折光性强，漂于液面，经苏丹Ⅲ染色呈橘红色或淡黄色。严重者尚可见游离脂肪酸（无色针形）结晶和结合脂肪酸（黄色块状）结晶。通常粪便涂片中脂肪小滴>3个/HP即为增多，可作为胰腺外分泌功能减退的诊断筛选试验。涂片镜检脂肪小滴>60个/HP表明为脂肪泻，胰原性脂肪泻时脂肪滴常>100个/HP。（3）肌肉纤维：日常食入的肉类主要为动物的横纹肌，经蛋白酶消化水解后大多消失，大量肉食后可见到少量的肌肉纤维，在一张盖玻片（18×18mm）范围内不应超过10个，为淡黄色带有纤细横纹的条状或块状，经伊红染色后呈红色。肠蠕动亢进、腹泻及胰腺外分泌功能减退时增多。严重慢性胰腺炎、胰腺癌及胰纤维囊性病患者粪中肌纤维不仅增多，还可见其明显纵纹甚至肌细胞核。（4）结缔组织：为无色或微黄色成束的边缘不清晰的线条状物，加入30%醋酸后胶原纤维膨胀呈胶状而弹力纤维形态更为清晰。正常粪便中很少见到，在胃蛋白酶缺乏时，如胃癌、萎缩性胃炎等患者粪便中较多出现。（5）植物细胞和植物纤维：植物细胞形态多样，有圆形、长圆形，有双层细胞壁，排列成花边状、条状或片状，细胞中多有较多的叶绿素小体；植物纤维呈螺旋管形或网格状结构；植物毛为细长而一端呈尖形的管状物，有较强的折光性。此类残渣在正常粪便内可见少量，在肠蠕动亢进、腹泻时增多，严重者肉眼即可见若干植物纤维成分。

3.寄生虫和寄生虫卵检查肠道寄生虫病的诊断主要靠镜检找虫卵、原虫滋养体及其包囊。（1）粪便中常见的寄生虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵、姜片虫卵、华支睾吸虫卵、血吸虫卵及带绦虫卵等。为提高虫卵的检出率，需进行各种集卵法如水洗粪便沉淀法或离心沉淀法、饱和盐水浮聚法，此外检查血吸虫病还可用毛蚴孵化法。

（2）粪便中有意义的原虫类主要是阿米巴滋养体及其包囊，溶组织阿米巴是致病性阿米巴，可引起阿米巴痢疾和其他阿米巴病。

蓝氏贾第鞭毛虫主要寄生于人的十二指肠及空肠上段，可引起慢性腹泻，如寄生在胆囊可致胆囊炎。可在粪便中找到其滋养体（正常成形粪便中只能找到包囊）。

隐孢子虫属肠道完全寄生性原虫。自1982年爱滋病报道后，确认此虫为爱滋病患者及儿童腹泻的重要病原，已列为爱滋病重要检测项目之一。

（三）化学检查

隐血试验（occultbloodtest,OBT）

隐血是指上消化道少量出血时，粪便外观无血色，显微镜下也见不到血细胞，只有化学方法才能证实的出血。检查隐血的方法称为隐血试验。目前可用化学法或免疫学法测定粪便隐血。

⒈化学法：种类繁多，但检测原理基本相同，即利用Hb具有过氧化酶作用，能使H2O2放出新生氧，氧化色原物质而显色。此类方法影响因素较多，特异性、敏感性较差。

2.免疫学法：也有多种方法，但都采用抗人血红蛋白或抗人红细胞基质的单克隆抗体，特异性强，敏感性高，可用于区别上消化道出血和下消化道出血。

参考值：阴性。

临床意义：隐血试验阳性见于：

①消化性溃疡，其阳性率为40-70%，呈间歇阳性。

②消化道恶性肿瘤，如胃癌、结肠直肠癌，阳性率可达95%（国外报道对结肠直肠癌的敏感性和特异性为37-79%和98-87%，国内胡晓波等研究得出，隐血试验对于早期结肠直肠癌的检出率为71.4%），呈持续性阳性。因此，OBT常作为消化道恶性肿瘤的诊断筛选指标。

③其他：如急性胃粘膜病变、肠结核、肠血管畸形（50岁以上患病率约为2%）、肠寄生虫病、（钩虫、阿米巴、每天失血量平均达12ml）、Crohn病、溃疡性肠结核、结肠息肉及流行性出血热等，OBT常为阳性。（四）细菌学检查

1、正常菌群：粪便中细菌极多，占干重的1/3，多属正常菌群。大肠杆菌、厌氧菌和肠球菌是成人粪便中主要菌群。产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌多为过路约菌（约占10%），此外还有少量芽孢菌和酵母菌为常住菌，约占10%。

2、正常菌群失调症：正常菌群突然消失或比例失调。主要见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、慢性消耗性疾病及伪膜性肠炎。除粪便中G+

球菌/G－

杆菌﹥1:10外，有时可见白色假丝酵母菌增多。

肠道致病菌的检查主要通过粪便直接涂片镜检和细菌培养。怀疑为伪膜性肠炎时，粪便涂片G染色镜检可见G-杆菌减少或消失，而葡萄球菌、白色念珠菌或厌氧性难辨芽孢梭菌（均为G+菌）增多。怀疑为霍乱、副霍乱时，取粪便作生理盐水悬滴检查，可见鱼群穿梭样运动活泼的孤菌。某些腹泻患者稀汁样粪便涂片可见人芽囊原虫。疑为肠结核或小儿肺结核不能自行咳痰者可行粪便涂片抗酸染色镜检查找分枝杆菌。若能进行粪便细菌培养（普通培养、厌氧培养或结核菌培养）则更有助于肠道细菌感染的确诊并可通过药敏试验指导治疗。三、临床应用粪便检查是临床常规检查项目之一，方法简单，操作方便，对肠道传染病、肠