高血压的诊治和分级管理20151224

高血压的诊治和分级管理

高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症高血压发病的重要危险因素1.高钠、低钾膳食我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上INTERMAP中，24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-32.超重和肥胖我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的3

4倍腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上3.过量饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降压治疗的疗效，过量饮酒可诱发急性心脑血管事件4.精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120

和 <80正常高值 120～139

和/或 80～89高血压 ≥140

和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159

和/或 90～992级高血压（中度） 160～179

和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180

和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140

和 <90高血压患者诊断评估确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况风险分层的危险因素高血压(1-3级)男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:TC

5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄，男性<55岁，女性<65岁)腹型肥胖(腰围:男性

90cm,女性

85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10umol/L

用于风险分层的靶器官损害左心室肥厚颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿

30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:30mg/g(3.5mg/mmol)

用于风险分层的临床疾患脑血管病： 脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作

心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病： 糖尿病肾病；肾功能受损； 血肌酐：男性≥133

mol/L(1.5mg/dL)； 女性≥124

mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危症） 餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）

6.5%心血管危险分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 临床并发症或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭多次测血压开始生活方式改善高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（≥65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况非药物疗法内容和目标

内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动 每周3~5次中量运动控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 调节情绪，缓解压力降压药物治疗的目的和原则降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有效控制高血压的疾病进程。降压治疗药物应用应遵循小剂量、优先选择长效制剂、联合治疗及个体化的原则。常用降压药的种类

钙拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂

α受体阻滞剂

低剂量复方制剂C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α确诊高血压

血压≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步

加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。小剂量联合治疗单药治疗FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+α

C

A

D

B

血压<160/100mmHg低危患者治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂