糖尿病患者的血脂管理

糖尿病患者的血脂管理

内容糖尿病患者CVD发生风险更高BoothGL,etal.DiabetesCare.2006;29(1):32-7.1992-2000年加拿大安大略地区调查与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易并发CVD二十年间，糖尿病CVD并发症出现最大幅度降低GreggEW,etal.NEngljMed.2014Apr17;370(16):1514-23事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢ESRD高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%ESRD：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病ESRD：终末期肾病研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。CVD并发症的大幅降低

与糖尿病血脂管理的改进和他汀的使用有关Thesestudieswerefollowedbysteadyimprovementsindiabetescare,self-managementbehaviors,andrisk-factorcontrolandbythedisseminationofnew,effectivepharmacologicapproachesandmedicalprocedures,suchasstatinuseandcoronaryrevascularization.这些研究（显示并发症的降低）伴随着糖尿病管理、自我行为管理和风险因素管理的持续改进，同时伴随着新的、有效的药物干预手段和医疗手段的广泛使用，如他汀和冠脉血运重建。GreggEW,etal.NEngljMed.2014Apr17;370(16):1514-23Thesechanges,paralleledbyenhancedmanagementofriskfactorsandimprovementsinbloodpressure,lipidlevels,andsmokingcessation这些改变，伴随着风险因素管理水平的提高和血压、血脂及戒烟的改进权威指南一致推荐：

糖尿病患者血脂干预的首要目标是LDL-CGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版（征求意见稿）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80NCEPATPⅢ1(2004)中国成人血脂异常防治指南(2007)2中国2型糖尿病防治指南(2013)3ADA糖尿病诊疗指南4

(2014)首要目标LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C次要目标非HDL-C--HDL-C、TGHDL-C、TG第三目标--------糖尿病患者血脂干预的首要目标是LDL-CCTT荟萃分析进一步证实：LDL-C每降低1.0mmol/L，糖尿病患者的主要血管事件显著降低21%CTTCollaborators,Lancet2008;371:117-125Meta分析对14项研究，共18686例糖尿病患者和71370名无糖尿病个体进行比较分析，平均随访4.3年，以评估LDL-C每降低1.0mmol/L，对糖尿病患者临床预后的影响。CTT协作组荟萃分析（n=18686）权威指南推荐：糖尿病患者降LDL-C目标ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.RydénL,etal.EurHeartJ.20132013

Oct;34(39):3035-87中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-802011年2013年2013年2014年ESC/EAS血脂异常管理指南ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD指南AACET2DM管理流程ADA糖尿病诊疗指南中国CDS糖尿病诊疗指南内容糖尿病患者优化他汀选择的“金三角”他汀强效降低LDL-C可靠的安全性性价比高瑞舒伐他汀多位点结合，抑制HMG-CoA还原酶效力更强1.McTaggartF,etal.AmJCardiol.2001;87(suppl):28B–32B.2.IstvanES,etal.Science.2001;292(5519):1160-4.他汀类药物与HMG-CoA还原酶的结合位点1,2辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀IC50值：抑制HMG-CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度No.1、2、3、4：与HMGCoA还原酶结合部位不同剂量他汀的LDL-C降幅2014年CCEP血脂异常防治专家建议来源：FDA官方网站通告瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

LDL-C降幅%

----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%在合并糖尿病患者中，瑞舒伐他汀强效降低LDL-C优于阿托伐他汀一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期≥4周的32258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中糖尿病亚组中对8859例伴糖尿病的血脂异常患者进行了分析KarlsonBW,etal.NutrMetabCardiovascDis.2012Sep;22(9):697-703.VOYAGER糖尿病亚组分析(n=8,859)瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀-60-40-30-20-100n=3373n=1076n=2286N=1455n=356n=602n=14n=41n=827n=173n=32510201020408040801020剂量(mg)-45.2-50.6-35.7-41.8-46.6-50.4-27.4-33.7-39.8-47.2-40.0LDL-C自基线的变化（%）*†*P<0.05瑞舒伐他汀5mg与阿托伐他汀10mg相比;†P<0.05瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg和20mg;辛伐他汀10mg,20mg相比;#P<0.05瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg和40mg;辛伐他汀20mg和40mg相比#因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去瑞舒伐他汀

10mg降低LDL-C的疗效显著优于阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相当内容糖尿病患者优化他汀选择的“金三角”他汀强效降低LDL-C可靠的安全性性价比高药物相互作用是他汀治疗中需关注的安全问题ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志。2007;35(5):390-410.2013年CFDA基于安全性和药物相互作用的考虑，要求所有他汀重新修订药品说明书

绝大多数中国糖尿病患者需要合并用药，

是药物相互作用的高危人群JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.KellickKA,etal.JClinLipidol.2014;8(3Suppl):S30-46一项横截面的、多中心观察性研究，入组了104家医院的25,817例2型糖尿病成人患者，测量患者的糖化血红蛋白、血压、总胆固醇水平，并参考其目标水平(2010年版中国2型糖尿病指南)。以了解治疗和患者特点对预后的影响。CCMR-3B研究（n=25,817）中国人群是药物相互作用的高危人群——《2014NLA他汀安全性共识》细胞色素P450代谢介导的药物相互作用

是他汀介导肌、肝毒性的危险因素BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.MichaelSchachter.Fundamental&ClinicalPharmacology.2004;19:117–125MaedaA,etal.Atherosclerosis.2010;208(1):112-8RosensonRS.AmJMed.2004;116(6):408-16与经CYP4503A4代谢药物合用，导致肌肉、肾脏、肝脏不良反应显著增加一项回顾性观察研究，对2000年7月1日至2004年12月1日期间行政管理式医疗索赔数据库里因与他汀暴露相关的肌肉、肝脏和肾脏疾病住院的患者的数据进行分析，以了解他汀的安全性。CzirakyMJ,etal.AmJCardiol.2006;97(8A):61C-68C.95%CIP值肌痛药物相关肾脏不良事件药物相关肝脏不良事件一项回顾性观察研究：他汀+CYP4503A4抑制剂vs.他汀(n=473,343)2.08-17.380.0011.62-3.230.0001.35-2.010.001↑5倍↑1.3倍↑70%瑞舒伐他汀

90%原形排泄，未见经CYP450介导的药物相互作用BellostaS,etal.Ci