第十二篇-心血管系统

亮点一：本系统重点提示：告诉考生出题方向，出题重点，避免考生走进误区。第十二篇心血管系统亮点一：本系统重点提示：告诉考生出题方向，出题重点，避免考生走进误区。本章重点本章属考试重点，近10年考过近345题。其中心力衰竭（约36题），心率失常（约36题），高血压（约20题），心包疾病和心脏损伤（约20题），休克（约47题），出题较多。考生应重点掌握；慢性心力衰竭的治疗，急性左心衰竭的抢救措施，房颤、阵发性实性心动过。第一章心力衰竭重点提示本单元近10年约考过36题，其中心功能分级2题，基本病因及诱因4题，心力衰竭的类型4题，心力衰竭的病理生理3题，心力衰竭的临床表现4题，诊断与鉴别诊断2题，慢性心力衰竭的治疗7题，顽固性心力衰竭的定义及对策1题，急性心力衰竭的临床表。亮点一：考点串讲，只讲常考点，非重点的不讲。亮点一：重点提示：具体每个章节出题方向，常考点，提高学习效率。亮点一：考点串讲，只讲常考点，非重点的不讲。亮点一：重点提示：具体每个章节出题方向，常考点，提高学习效率。考点串讲一、概述：亮点一：病因的表格归纳总结，方便考生对比记忆。定义：心力衰竭是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态。亮点一：病因的表格归纳总结，方便考生对比记忆。第一节基本知识一、基本病因及诱因（2003）基本病因代表疾病原发性心肌损害冠心病(各种病因之首)、心肌炎、心肌病及心肌代谢障碍性疾病后负荷增加亮点一：注意小提示，避免考生落入陷阱。亮点一：注意小提示，避免考生落入陷阱。高血压、主动脉瓣狭窄(左心)；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等(右心)前负荷增加主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；室间隔缺损、动脉导管未闭；甲亢、贫血【注意】：①前负荷也称容量负荷，是指心室舒张末期压。后负荷也称压力负荷，是指大动脉压。②左心室后负荷是指主动脉压，右心室后负荷是指肺动脉压。诱因：感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。1．治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定、β受体阻滞剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物。2．感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。3．心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。二、心力衰竭的病理生理1.心力衰竭的代偿心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：(1)心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。(2)全身：Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。心衰激活的两个关键的神经内分泌系统是交感神经系统和肾素-血管紧张素系统。亮点一：病因的表格归纳总结，方便考生对比记忆。2.心室重构亮点一：病因的表格归纳总结，方便考生对比记忆。三、心功能分级1.纽约心脏病协会(NYHA)分级适于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭。（2011）Ⅰ级体力活动不受限制。一般活动不引起疲乏、心悸、气短或心绞痛Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般活动引起疲乏、心悸、气短或心绞痛Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无自觉症状，小于一般活动即可引起疲乏、心悸、气短或心绞痛Ⅳ级完全受限，不能从事任何体力活动。休息时也有症状。2.Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（2012）Ⅰ级无肺部啰音和第三心音Ⅱ级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野Ⅲ级肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)Ⅳ级休克3.按心力衰竭发展阶段分级A．前心衰阶段有心衰高危因素，但尚无心脏结构改变，也无心衰症状、体征B．前临床心衰阶段有心脏结构改变，但无心衰症状、体征C．临床心衰阶段有心脏结构改变，有心衰症状、体征D．难治性终末期心衰阶段积极内科治疗后仍有心衰症状亮点一：真题演练：检测考生对考点的掌握程度，方便考生对到点的掌握。亮点一：真题演练：检测考生对考点的掌握程度，方便考生对到点的掌握。【2011年真题】下列哪项引起右室压力负荷过重A.三尖瓣关闭不全B.肺动脉瓣关闭不全C.静脉回流量增高D.肺动脉高压E.严重贫血解析：略。【2012年真题】男性，56岁，患高血压性心脏病6年，近1年来，每天从事原有日常活动时出现心悸气短，休息后好转，判定为亮点一：真题解析：教会考生解题思路，学会举一反三，方便考生对到点的掌握。A.心功能Ⅰ级B.心功能Ⅱ级C.心功能Ⅲ级D.心功能亮点一：真题解析：教会考生解题思路，学会举一反三，方便考生对到点的掌握。亮点一：考点提炼：方便考生对考点的正确理解。解析：考点：解析。亮点一：考点提炼：方便考生对考点的正确理解。【归纳与总结】略。亮亮点一：归纳总结，方便考生掌握常考点和解题技巧。第二节慢性心力衰竭一、临床表现（替换成表格）1.左心衰竭：主要表现为肺淤血所致的呼吸困难。(1)症状：①最早出现的是劳力性呼吸困难，其次是夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和，最后是急性肺水肿（最严重）。②咳嗽、咳痰和咯血：通常为白色泡沫样痰，偶出现痰中带血，严重时出现可粉红色泡沫样痰和咯血。(2)体征：双肺底湿啰音，支气管粘膜充血、分泌物过多、气道痉挛可引起哮鸣音；P2亢进、S3奔马律；心脏扩大。2.右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。(1)症状：由于各脏器慢性持续淤血和水肿，患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和尿少、夜尿增多等。(2)体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性；肝大压痛；下垂性对称性水肿；胸水，病程晚期可出现腹水，为长期体循环静脉压力增高所致；如合并肺动脉高压可有P2亢进，右心肥大时可合并三尖瓣相对性关闭不全，此时三尖瓣听诊区（胸骨左缘第4、5肋间）可闻及舒张期杂音（Graham-steel杂音）。二、辅助检查1.血浆脑利钠肽(BNP)：对未经治疗的患者，如BNP正常则可排除心力衰竭的诊断；如治疗后BNP仍高提示预后差。2.超声心动图：为判断心脏有无血流动力学异常或结构异常的首选检查。3.其他：心电图、胸部X线等。三、诊断和鉴别诊断1.诊断：典型症状（气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿）+较特异的体征（双肺底湿啰音、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性、S3）+辅助检查。2.鉴别诊断：心源性哮喘、心包积液和缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿。三、治疗1.治疗目的：①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重；③降低死亡率。2.治疗方法(1)病因治疗：①基本病因的治疗：如控制高血压，改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病的换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等；②消除诱因：常见的诱因为感染、快速心律失常及潜在的甲状腺功能亢进、贫血等，应注意检查并予以纠正。(2)一般治疗：①休息与适量活动；②限钠限水：轻度心衰钠摄入2～3g/d，中重度心衰钠摄入2～3g/d；重度心衰液体摄入＜1.5～2L/d。(3)药物治疗1)利尿剂：①袢利尿剂：代表药物呋塞米(速尿)。利尿作用最强，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。②噻嗪类利尿剂：代表药物氢氯噻嗪(双氢克尿塞)。可引起高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢。③保钾利尿剂：代表药物螺内酯(安体舒通)。可致高血钾，肾功能不全慎用。2)洋地黄类药物（2011,2013）地高辛口服，0.25mg/d，约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度毛花苷丙(西地兰)注射，0.2～0.4mg/次，可重复使用，24小时总量1.0～1.6mg静注禁忌证预激综合征伴房颤；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯性舒张性心力衰竭(肥厚型心肌病)；重度二尖瓣狭窄；急性心梗24h内中毒症状①胃肠道症状：食欲不振(最早的症状)、恶心、呕吐②神经系统症状：视力模糊、黄视，头痛、无力、抑郁等③心脏毒性：室性期前收缩多见；房室传导阻滞(慢性房颤患者在使用洋地黄期间心室率突然变规则时，应警惕洋地黄中毒)注：洋地黄可引起心电图ST－T改变（鱼钩样改变），但不能据此诊断洋地黄中毒毒性反应的治疗立即停用洋地黄；血钾低者补钾；快速性心律失常者用利多卡因或苯妥英钠，缓慢性心律失常者用阿托品影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变,重度心力衰竭、低钾血症或(和)低镁血症、肾功能减退等情况,对洋地黄类药物较敏感，应予减量。3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）优点逆转心肌肥厚，改善预后、降低病死率不良反应低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽（ACEI）、血管性水肿禁忌症妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄慎用高钾血症、肾功能不全（血肌酐＞221μmol/L）、低血压（收缩压＜90mmHg）4)β受体阻滞剂优点负性肌力、负性传导、负性频率，减少心肌氧耗，缓解心肌缺血；高血压合并冠心病或快速型心律失常首选不良反应低血压、心衰恶化、心动过缓或传导阻滞；糖耐量异常禁忌症支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞慎用心衰恶化、心率＜60次/分、低血压（收缩压＜90mmHg）第三节急性左心衰（治疗）1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。亦可四肢轮流结扎降低前负荷。2.吸氧3.吗啡：吗啡2.5～5mg注射，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。年老体弱者减量；伴CO2潴留者不宜应用；伴颅内出血、神志障碍者禁用。4.氨茶碱：可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用。5.利尿剂：首选呢呋塞米。6.血管扩张剂：硝普钠可同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷，从小剂量10μg/min开始，疗程不宜超过72小时，以免发生氰化物中毒；硝酸酯类可扩张静脉和肺小动脉，硝酸硝酸异山梨酯静脉滴注剂量以1mg/h开始，增至10mg/h。7.洋地黄类药物选静脉制剂毛花苷丙（西地兰）或毒毛花苷K。【例题1】下列哪项引起右室压力负荷过重A.三尖瓣关闭不全B.肺动脉瓣关闭不全C.静脉回流量增高D.肺动脉高压E.严重贫血【例题2】男性，56岁，患高血压性心脏病6年，近1年来，每天从事原有日常活动时出现心悸气短，休息后好转，判定为A.心功能Ⅰ级B.心功能Ⅱ级C.心功能Ⅲ级D.心功能Ⅳ级E.以上都不是【例题3】心力衰竭患者水肿通常首先出现在A.眼睑B.双手C.颜面D.身体最低部位E.腹部【例题4】右心衰竭时较早出现的临床表现是A.上腹胀满B.颈静脉充盈和怒张C.肝大D.对称性下肢凹陷性水肿E.腹腔积液【例题5】洋地黄中毒最常见的心电图表现是A.心房颤动B.室性期前收缩C.房性期前收缩D.ST-T段缺血性改变E.房室传导阻滞【例题6】女性，39岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.125mg，10天前气促，水肿症状加重，心率120次/分，心律绝对不规则，首选的治疗是A.静脉注射毛花苷丙B.静脉注射呋塞米