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文档简介

新生儿转院签字委托书范本新生儿转院签字委托书范本委托人（父母/监护人）信息：姓名：性别：出生日期：联系地址：联系电话：受托人信息：医疗机构名称：医疗机构地址：联系电话：转院原因：请简要说明转院的原因，例如医疗机构设备不全、专科医生建议等。转院医疗机构信息：目标医疗机构名称：目标医疗机构地址：目标医疗机构联系电话：委托事项：请简要说明委托事项，例如接受目标医疗机构的治疗、手术等。签字声明：本人确认并同意将新生儿转院至目标医疗机构接受相应的医疗治疗，并委托受托人代表本人在转院过程中处理相关事宜。本人明白转院可能涉及风险和不确定性，并同意承担由此产生的风险和责任。本人声明所提供的所有信息真实有效，并同意受托人根据需要联系本人或新生儿的其他监护人以获取更多信息或协调相关事宜。本人保证在转院过程中提供必要的支持和配合，确保新生儿的安全和顺利转院。本委托书自签字之日起生效，并在转院完成后自动失效。委托人签字：日期：受托人签字：日期：注意事项：1.请务必填写所有必要信息，并确保信息的准确性。2.本委托书必须由委托人本人亲笔签字，不得代签。3.如有其他监护人，请确保其同意并在委托书上签字。4.如有需要，请保留复印件以备存档。以上是新生儿转院签字委托书的范本，根据具体情况可以进行适当修改和调整。请注意，本文仅供参考，具体的法律效力以当地法律

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