带状疱疹神经痛患者评估表首次

带状疱疹神经痛患者评定表（初次）请根据实际状况认真填写填写日期：_________月_________日[填空题]*患者姓名[填空题]*_________________________________性别[单选题]*○男○女年纪（单位：岁）[填空题]*_________________________________身高（单位：cm）[填空题]*_________________________________体重（单位：kg）[填空题]*_________________________________本人或家眷手机号码[填空题]*_________________________________受教育程度[单选题]*○未上过学○初中○高中○中专○大专○本科○硕士婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶患者带状疱疹描述得带状疱疹已经多长时间了？：

______年

______月______日[填空题]*你的出疹部位在左边还是右边？[单选题]*○左边○右边具体出疹部位？（此项由医生填写）[多选题]*□三叉神经□面神经□胸1神经□胸2神经□胸3神经□胸4神经□胸5神经□胸6神经□胸7神经□胸8神经□胸9神经□胸10神经□胸11神经□胸12神经□颈1神经□颈2神经□颈3神经□颈4神经□颈5神经□颈6神经□颈7神经□腰1神经□腰2神经□腰3神经□腰4神经□腰5神经□骶1神经□骶2神经□骶3神经□骶4神经最疼痛部位？[单选题]*○整个皮疹部位○靠近神经末梢部位皮肤○靠近神经根部位皮肤疱疹或皮疹范畴有_____个手掌面积？[填空题]*_________________________________发病时是先出疱疹还是先疼痛？[单选题]*○先疼痛后出疱疹○先出疱疹再疼痛○疼痛和疱疹同时出现发现疱疹后_______天就诊？[填空题]*_________________________________第一次就诊用药状况（如有用药，请具体填写用药天数、使用方法和用量）[多选题]*□抗病毒药品_________________*使用方法、用量和天数□甲钴胺针_________________*使用方法、用量和天数□加巴喷丁_________________*使用方法、用量和天数□普瑞巴林_________________*使用方法、用量和天数□弥可保片_________________*使用方法、用量和天数□弥可保针剂_________________*使用方法、用量和天数□非甾体类消炎镇痛药_________________*使用方法、用量和天数□其它药品请具体阐明_________________*使用方法、用量和天数□用药状况不详□无用药带状疱疹既往治疗状况与否住院治疗？[单选题]*○无○有与否静脉抗病毒治疗？[单选题]*○无○有出现带状疱疹后，与否曾经口服或静脉应用激素治疗？[单选题]*○无○有，______天_________________*出疹部位与否皮下或皮内注射治疗？[单选题]*○无○有，应用激素次数_______次_________________*疱疹部位与否神经阻滞？

[单选题]*○无○有，椎旁，应用激素次数_______次_________________*○有，硬膜外，应用激素次数_______次_________________*与否神经脉冲射频？[单选题]*○无○有，背根神经节，_______次_________________*○有，神经干，_______次_________________*与否应用其它营养神经药品？[多选题]*□无□申捷□神经妥乐平□硫辛酸□鼠生长因子与否有其它治疗方式？[多选题]*□无□中药□民间外敷药品□针灸□拔罐□其它_________________近来一周用药状况（如有用药，请具体填写用药天数、使用方法和用量）[多选题]*□抗病毒药品_________________*使用方法、用量和天数□甲钴胺针_________________*使用方法、用量和天数□加巴喷丁_________________*使用方法、用量和天数□普瑞巴林_________________*使用方法、用量和天数□弥可保片_________________*使用方法、用量和天数□弥可保针剂_________________*使用方法、用量和天数□非甾体类消炎镇痛药_________________*使用方法、用量和天数□其它药品请具体阐明_________________*使用方法、用量和天数□用药状况不详□无用药生病以来看了几个医院，具体名称？[填空题]*_________________________________有无药品有关不良反映？[多选题]*□无不良反映□嗜睡□恶心□呕吐□发热□腹泻□其它不良反映，请具体阐明_________________*患者既往合并慢性疾病

高血压与否系统治疗？[单选题]*○无○有，控制佳○有，控制不佳糖尿病与否系统治疗？[单选题]*○无○有，控制佳○有，控制不佳肿瘤（请填写肿瘤名称）[单选题]*○无○有，近来六个月无治疗○有，近来正在治疗中与否有手术病史？（如有手术病史，手术名称及手术时间必须填写）[多选题]*□无□有手术史，手术名称及时间_________________*与否有手术移植？移植术后控制如何？（如有移植，移植手术名称及移植时间必须填写）[单选题]*○无○有，移植手术名称及时间_________________*冠心病与否系统治疗？[单选题]*○无○有，控制佳○有，控制不佳慢性气管炎与否系统治疗？[单选题]*○无○有，控制佳○有，控制不佳肺部感染与否系统治疗？[单选题]*○无○有，控制佳○有，控制不佳冠状动脉支架术后？[单选题]*○无○有，控制佳○有，控制不佳带状疱疹疫苗接种历史？[单选题]*○无○有下一步，您但愿接受何种治疗方式？[多选题]*□药品□理疗□微创介入治疗□其它治疗方式，请具体填写_________________*患者疼痛评定大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您与否还感到有别的类型的疼痛？（初次填写）[单选题]*○是○否过去24小时内您疼痛最激烈程度[单选题]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最激烈过去24小时内您疼痛最轻微程度[单选题]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最激烈过去24小时内您疼痛的平均程度[单选题]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最激烈疼痛对日常生活的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响疼痛对情绪的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响疼痛对行走能力的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响疼痛对日常工作的影响（涉及外出工作和家务劳动）[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响疼痛对别人关系的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响疼痛对睡眠的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响疼痛对生活爱好的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响Vonfrey测定（医生填写）[填空题]_________________________________衣服碰到或者触摸时候疼痛程度[单选题]*○无痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○剧痛疼痛部位麻木程度[单选题]*○无麻木○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常麻木疼痛部位痒的程度[单选题]*○不痒○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常痒昨晚疼痛干扰睡眠评分（SIS，Dailysleepinterferencescore）:[单选题]*○无干扰○1○2○3○4○5○6○7○8○9○无法入睡昨晚睡眠时间（单位：小时）[填空题]*_________________________________昨晚睡眠时痛醒了几次？请填阿拉伯数字[填空题]*_________________________________你的疼痛类型是哪种感觉？[单选题]*○针刺样○火烧样○抽搐样○其它_________________疼痛对你来说有哪些影响？[多选题]*□影响睡眠□影响心情□影响吃饭□衣服不能碰□衣服不能穿□被子不能盖□手不能摸□怕别人走近很疼痛□疼痛部位按住就不痛了□以上都没有你的疼痛属于哪种？[单选题]*○持续疼痛○阵发性疼痛○持续加阵发性疼痛您过去24小时暴发痛次数（忽然发作特别疼次数）：次/天[填空题]*_________________________________你有哪些症状？[多选题]*□疼痛□麻木□手或者上肢力量下降□下肢足肌力下降□其它_________________疼痛发作时候怎么做能够缓和？[填空题]*_________________________________您觉得疼痛对你影响最大的是？[单选题]*○吃饭○心情情绪○睡眠○娱乐活动，例如麻将看电视○日常生活○上班工作○社交活动○行走○其它_________________IDPain量表您与否出现针刺般疼痛？[单选题]*○是○否您与否出现烧灼样疼痛？[单选题]*○是○否您与否出现麻木感？[单选题]*○是○否您与否出现触电般疼痛？[单选题]*○是○否您的疼痛与否会由于衣服或床单的触碰而加剧？[单选题]*○是○否您的疼痛与否只出现在关节部位？[单选题]*○是○否DN4量表疼痛与否含有烧灼样？[单选题]*○是○否疼痛与否含有严寒样（冷感）？[单选题]*○是○否疼痛与否含有电击样？[单选题]*○是○否疼痛区域与否有麻刺感？[单选题]*○是○否疼痛区域与否有针刺感？[单选题]*○是○否疼痛区域与否有麻木感？[单选题]*○是○否疼痛区域与否有痒感？[单选题]*○是○否疼痛区域与否有下列体征：（务必医生填写）——触觉减退[单选题]*○是○否疼痛区域与否有下列体征：（务必医生填写）——针刺觉减退[单选题]*○是○否疼痛区域与否有下列体征：（务必医生填写）——轻触疼痛区域与否可引发或者加重疼痛[单选题]*○是○否PHQ-9抑郁症筛查量表：

过去一段时间内，您与否做事时提不起劲或没有爱好[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天感到心情低落、沮丧或绝望[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天入睡困难、睡不安稳或睡眠过多[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天感觉疲倦或没有活力[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天食欲不振或吃太多[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的状况更胜于日常[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头[单选题]*○完全不会○好几天○二分之一以上天数○几乎每天GAD-7焦虑症筛查量表感到不安、紧张及烦躁[单选题]*○没有○有几天○二分之一以上天数○几乎每天不能停止或无法控制紧张[单选题]*○没有○有几天○二分之一以上天数○几乎每天对多个各样的事情担忧过多[单选题]*○没有○有几天○二分之一以上天数○几乎每天很紧张，很难放松下来[单选题]*○没有○有几天○二分之一以上天数○几乎每天非常焦躁，以至无法静坐[单选题]*○没有○有几天○二分之一以上天数○几乎每天变得容易烦恼或易被激怒[单选题]*○没有○有几天○二分之一以上天数○几乎每天感到仿佛有什么可怕的事会发生[单选题]*○没有○有几天○二分之一以上天数○几乎每天健康状况调查问卷（SF-36）总体来讲，您的健康状况是：[单选题]*○差○普通○好○较好○非常好跟六个月前相比，您觉得您现在的健康状况是：[单选题]*○比六个月前差多了○比六个月前差某些○跟六个月前差不多○比六个月前好某些○比六个月前好多了健康和日常活动

下列这些问题都与日常活动有关。请你想一想，您的健康状况与否限制了这些活动？重体力活动，如：跑步、举重物、参加激烈运动等[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极、做简朴体操等[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制手提日用品，如买菜、购物等[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制上几层楼梯[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制上一层楼梯[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制弯腰、屈膝、下蹲[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制步行1500米以上的路程[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制步行1000米的路程[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制步行100米的路程[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制自己洗澡、穿衣[单选题]*○限制很大○有些限制○毫无限制在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有无由于身体健康的因素而出现下列这些问题？减少了工作或活动的时间[单选题]*○是○不是原来想要做的事情只能完毕一部分[单选题]*○是○不是想要干的工作和工作的种类受到限制[单选题]*○是○不是完毕工作或其它活动困难增多（例如需要额外努力）[单选题]*○是○不是在过去的四个星期里，您的工作和日常活动有无由于情绪的因素（如压抑或者忧虑），而出现下列问题？减少了工作或活动的时间[单选题]*○是○不是原来想要做的事情只能完毕一部分[单选题]*○是○不是干事情不如平时认真[单选题]*○是○不是健康状况调查问卷（SF-36）在过去的四个星期里，您的健康或情绪不好再多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？[单选题]*○影响非常大○影响很大○中档影响○有一点影响○完全没有影响在过去的四个星期里，您有身体疼痛吗？[单选题]*○完全没有疼痛○稍微有一点疼痛○有一点疼痛○中档疼痛○严重疼痛○很严重疼痛在过去的四个星期里，身体上的疼痛影响您的工作和家务事吗？[单选题]*○影响非常大○影响很大○中档影响○有一点影响○完全没有影响您的感觉，下列这些问题有关过去一种月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的状况是什么样的？请选出最靠近您状况的那个答案您觉得生活充实[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您是一种敏感的人[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您情绪不好，什么事都不能使您愉快[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您心里很安静[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您做事精力充沛[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您的情绪低落[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您觉得筋疲力尽[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您是个愉快的人[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉您感觉厌烦[单选题]*○全部时间○大部分时间○比较多时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等）[单选题]*○全部时间○大部分时间○一部分时间○一小部分时间○没有这种感觉总体健康状况：看下列每一条问题，哪一条答案最符合您的状况？我仿佛比别人容易生病[单选题]*○绝对对的○大部分对的○不能必定○大部分错误○绝对错误我跟周边人同样健康[单选题]*○绝对对的○大部分对的○不能必定○大部分错误○绝对错误我认为我的健康状况在变坏[单选题]*○绝对对的○大部分对的○不能必定○大部分错误○绝对错误我的健康状况非常好[单选题]*○绝对对的○大部分对的○不能必定○大部分错误○绝对错误如果您有注释或者评论，请写在下面：[填空题]_________________________________PCS评分我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡[单选题]*○一向没有○偶然○适度○诸多时候○总是如此我感觉自己撑不下去了[单选题]*○一向没有○偶然○适度○诸多时候○总是如此我感觉太难熬了，心想永远都不会好转了[单选题]*○一向没有○偶然○适度○诸多时候○总是如此我感到