重症监护患者系统评估

重症监护患者

系统评估发病急骤病情危重病情变化快预后难料何为危重症患者？危重病人记录要点01血压、脉搏、心电图、周围循环、尿量及尿比重、皮肤色泽及温度。02呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。03血糖、血电解质等重要检验，现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度和所使用的药物。04各种引流管道是否通畅，引流液的量及颜色，注意单位时间内的变化。05体温、药物过敏史、专科护理要求。危重患者入科时快速评估气道评估是否通畅?人工气道的位置EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应入院前用药；现用药；化验和检查结果02呼吸深度和质量的评估:呼吸音、自主呼吸情况关注相关系统；关注伴随症状各类管道是否通畅？是否有明显标记？06010203040501循环和脑灌注的评估03药物和诊断性检查05呼吸评估04主诉06仪器和监测管道危重患者系统评估神经系统呼吸系统循环系统泌尿系统胃肠道系统神经系统危重患者系统评估--神经系统(意识障碍分类)昏睡浅昏迷嗜睡表现为持续的睡眠态，可以被声音、光照唤醒，醒后能配合检查和正确回答问题，停止刺激，复又入睡。患者随意运动丧失，对强烈疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽、吞咽反射存在。病人处于深睡眠状态，仅能被压眶反射、用力摇动身体等较强刺激唤醒，醒后言语含糊，答非所问，一旦刺激停止，又立即进入深睡眠状态深昏迷对外界刺激均无反应，各种反射均消失。生命体征明显改变。危重患者系统评估--神经系统（格拉斯哥昏迷评分量表）轻型重型中型危重患者系统评估--神经系统（瞳孔的观察）正常直径为２－５mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。光反射迟钝见于昏迷病人。瞳孔缩小见于中毒（有机磷）、药物反应（吗啡）；瞳孔扩大见于脑外伤、休克、频死状态、药物影响（阿托品）。瞳孔大小不等常提示颅内病变。32145危重患者系统评估--神经系统（肌力判断）０级完全瘫痪１级可见肌肉收缩而无肢体运动２级肢体能在床上移动，但不能抬起３级肢体能抬离床面，但不能抗阻力４级能作抵抗阻力的运动，但较正常差５级为正常肌力危重患者系统评估--神经系统（颅内压监测）脑灌注压=平均动脉压-颅内压推荐范围：50-70mmHg脑室下测压硬膜下测压硬膜外测压纤维光导颅内测压系统监测方法呼吸系统危重患者系统评估--呼吸系统肺部听诊正常双肺呼吸音清晰、对称注意听诊是否有呼吸音不对称、减低、干湿罗音等02咳嗽反射注意反射的强度如消失、微弱、尚可、较强、强等。03呼吸状态01是否有自主呼吸及呼吸频率、节律、深浅度是否有口唇甲床发绀等呼吸运动：男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主粉红色泡沫痰多为肺水肿引起；大量稀薄血水样痰可能为ARDS；黄绿色粘稠痰为感染时的分泌物；血丝或血块多为创伤所致。04观察记录痰的性状和量循环系统危重患者系统评估--循环系统（意识表情）是中枢神经系统血液灌注量的直接观察指标。如果患者出现烦躁不安、呼吸急促、口渴等症状，提示有循环血量不足。如出现表情淡漠、反应迟钝、意识模糊则表明有严重脑血液灌注不足。危重患者系统评估--循环系统（皮肤色泽及体温）口唇、指（趾）甲发绀或毛细血管再度充盈时间延长是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反应周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱折或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果的最直接指标。0102肢端皮温明显低于正常是周围循环血量不足的重要指征。03危重患者系统评估--循环系统（心率、血压）心率：６０－１００次／分，多为６５－８５次／分

３岁以内常大于１００次／分。心律节律多为规则，健康青年及儿童可有窦性心律不齐常见心律不齐有早搏及房颤。血压正常９０－１4０／６０－９０mmHg

下肢可高于上肢２０－４０mmHg。>１４０／９０mmHg称为高血压，见于原发性高血压病、肾脏疾病、颅内压增高等<９０/６０mmHg称为低血压，见于周围循环衰竭、心肌梗死、急性心功能不全、急性心包填塞等脉压减低见于低血压、心包积液、重度心功能不全等危重患者系统评估--循环系统（中心静脉压）中心静脉压(CVP)主要判断右心功能。正常5-12cmH2o(3-8mmHg）CVP增高见于右心功能低下、心包填塞、肺循环阻力升高、药物影响、胸内压力升高、电解质紊乱或酸碱平衡失调时影响心功能CVP减低见于血容量不足、应用血管扩张剂、脱水治疗或控制入量过度时血容量减少危重患者系统评估--循环系统（心功能分级）身体活动不受限制,普通活动不引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛一级身体活动轻度受限，普通活动会引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛二级身体活动明显受限，休息时舒服，轻微活动可引起症状，休息可缓解三级任何身体活动甚至休息也会引起症状四级泌尿系统危重患者系统评估--泌尿系统（尿量、尿色）准确记录２４小时尿量，必要时记每小时尿量，保持出入量平衡。尿

量正常尿量１０００－２０００ml／２４小时，平均１５００ml／２４小时。>２５００ml／２４h为多尿<４００ml／２４h为少尿<１００ml／２４h为无尿正常草黄色。尿

色少尿时尿色深，多尿时尿色淡注意是否有尿液浑浊、血尿、脓尿等危重患者系统评估--泌尿系统（少尿或无尿的原因）肾前性主要为各种原因所致肾血流量减少，尿量缩减，肾脏功能并发一些相应的变化。如血容量不足、心排出量减少、全身血管扩张等。肾后性主要为尿路梗阻所致。如泌尿系结石、膀胱和盆腔肿瘤、前列腺疾患等。肾性主要与肾的本身病变有关，如休克抢救不及时、中毒性肾损害、急性肾小球肾炎等。危重患者系统评估--泌尿系统（血液生化检查）01正常值２.9-7.1mmol/L尿素氮(BUN)02正常值62-133mmol/L肌肝(Cr)03正常值1.015－1.020尿比重危重患者系统评估--泌尿系统（急性肾衰及主要临床表现）

各种肾前性、肾后性、肾性病变引起的任何血肌肝急骤升高，肾功能紊乱的一组氮质血症综合症即为急性肾衰，分为少尿型和多尿型。临床表现：1）体液过多2）氮质血症3）高钾血症4）代谢性酸中毒5）低钠6）高血压胃肠道系统危重患者系统评估--胃肠道系统（肠鸣音）3-5分钟听到一次，见于急性腹膜炎、肠麻痹正常4-5次/分听诊要求：大于1分钟>10次/分，见于胃肠道出血、肠梗阻减弱亢进危重患者系统评估--胃肠道系统（营养支持）Ａ口服

Ｂ管饲肠内营养是指营养底物从肠外如静脉、肌肉、皮下、腹腔内等途径供给，以静脉为主，所以又称静脉营养（TPN全肠外营养）肠外营养营养支持方法的选择原则肠内营养与肠外营养两者间应选择肠内营养01胃肠营养不足时，可选用肠外营养加强02需要的营养量较高或期望在较短时间内改善营养状况时，可用肠外营养03肠外营养可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持；ICU病人多选择中心静脉途径；营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径04危重患者的监护评估血流动力学监护呼吸功能监护使用评分系统：APACHE-II，MEWS，CAM-ICU、CPOT、RASS、VTE风险评估、压力性损伤风险评估拔管风险评估危重患者的监护与观察当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。

观察尿量和尿的性质确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体检查特殊用药输注情况，确保给药无误。检查气管插管的位置和气囊容量术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量确认呼吸机连接正确确认气道通畅、判断通气和循环状态确认所有