常用的免疫抑制剂的使用以及注意事项

惯用的免疫克制剂的使用以及注意事项-03-09环孢素(CsA)：新山地明、田可、赛斯平作用机理属于钙神经蛋白克制剂，能够选择性克制免疫应答，通过破坏使T细胞活化的细胞因子的体现，阻断参加排斥反映的体液和细胞效应机制，避免排斥反映的发生。现在，市面出售的环孢素A有两种：一种为进口的，为瑞士诺华制药（新山地明），其剂型重要是胶囊；另一种为国产的，其剂型有口服液和胶囊。国內已有华东医药（赛斯平）、华北制药（田可）等多家生产厂家。药品的吸取和代谢环孢素A依靠胆汁排泄，肝功效障碍，胆汁淤积症或严重胃肠功效障碍都会影响环保素A的吸取和代谢。只有极少部分药品经肾脏排出，且不能经透析去除，因此对于肾脏功效不全者和需透析治疗的患者，均不需调节药品浓度。新山地明受进食和昼夜节律的影响较山地明小，因此服药时间不必将用餐考虑在内。副作用1、肾毒性：个体差别大，临床体现不典型，与其它因素引发的移植肾损害很难鉴别。且发生肾损害时，血药浓度可能正常，甚至偏低。2、靠近半数的患者会出现肝脏毒性，其发生率与用药量亲密有关。3、其它并发症的发生率高血压41%～82%，高胆固醇血症37%，高尿酸血症35%～52%，高钾血症55%，震颤12%～39%，牙龈增生7%～43%，糖尿病2%～13%，多毛症29%～44%。用量联合用药时：初始剂量为6～8mg/kg/日，分两次服用，后来根据血药浓度调节。注意事项1、严格按医嘱服药,禁忌自行调节用药剂量。2、遵医嘱监测血药浓度。3、药品储存在15～30度室温中,忌冷冻。4、定时服药,养成良好的定时服药习惯。5、环孢素有不同的剂型,不同的厂家，各药在同一患者体内的生物运用度不尽相似，故改换不同剂型、不同厂家的药品时一定要在医生的指导下进行,以免出现排斥反映或药品中毒。6、接受本药治疗的母亲不应授乳。7、过敏体质者慎用注射液。8、因硝苯吡啶可引发齿龈增生，故在应用环孢素A期间，发生齿龈增生的患者应避免使用硝苯吡啶。血药浓度1、CsA谷值浓度（C0）CsA血药浓度测定普通取谷值为参考值，即上午服药前取血所测定的植。采用荧光偏振免疫测定的治疗范畴：术后1个月内为300ng/ml左右，1～3个月内为250～300ng/ml，3～6个月内为250ng/ml左右，6～12个月内200～250ng/ml，12个月后来维持在150～200ng/ml左右。2、CsA峰值浓度（C2）峰值浓度即给药后达成的最高血药浓度，就是服药后两小时的血药浓度。临床观察表明峰值浓度比谷值浓度更能精确地反映CsA在体内的代谢状况。但被监测的受者服用的一定是“微乳化”型剂（新山地明），采血时间误差不超出15分钟。参考范畴：术后6个月1000～1200ng/ml，6～12个月600～800ng/ml，12个月后来不大于800ng/ml；老年患者术后1个月1000～1200ng/ml，3个月700～1000ng/ml，6个月500～700ng/ml。需要阐明的是：CsA个体差别非常大。有些患者CsA的浓度不高，却发生中毒；有些患者CsA浓度在治疗范畴之内却发生排斥反映，即使同一患者，在术后的不同时间，相似的血药浓度却会产生不同的成果。因此CsA的有效浓度的制订必须个体化，必需在专科医生的指导下进行。影响血药浓度的药品升高血药浓度的药品：雌激素、雄激素、西咪替丁、地尔硫卓、异搏定、尼卡地平、尼莫地平、红霉素、交沙霉素、强力霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、诺氟沙星、环丙沙星、灭吐灵、泰能、秋水仙碱。减少血药浓度的药品：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、异烟肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧苄氨嘧啶。复诊环孢素A的治疗窗（能产生有效免疫克制作用，又不产生副作用）很窄，它的生物运用度个体差别很大，不通过监测血药浓度既为全部的患者制订一种的用药剂量，是不可能的。因此必须通过定时监测的血药浓度，才干调节环孢素A的用量，发挥药品的最大作用，把药品的毒副作用降到最低。环孢素A治疗患者每次复诊均要检查血压、肾功效、血脂、血糖、血药浓度。肾移植术后早期测定血药浓度的频率要比较高，在小朋友生长发育期间，应用影响环孢素A血药浓度的药品时，也应频繁的监测血药浓度。他克莫司(FK506)：普乐可复作用机理本品作用机制和环孢素相似，但与环孢素相比，本品有以下特点：①该药的免疫克制作用无论在体外还是在体内实验都是环孢素的数十倍到数百倍。对已发生排异反映的克制作用也比环孢素好。②以往以环孢素为基础的免疫克制方案中，不可逆的慢性排斥反映问题仍然如旧，本品可望能减少肝肾移植受体的慢性排斥反映。③用本品的患者，细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低。药品的吸取和代谢当进食中档程度的脂肪餐后再给药，本品的口服生物运用度下降。当与食物一起服用时，本品的吸取率及程度都有所下降。因本药品广泛被肝脏代谢，肝功效不全的患者较肝功效正常的患者有较高的血药浓度（相对较长的半衰期和较低的去除率），肝功效不全患者需认真监测全血浓度，并需调节使用剂量。副作用1、对肝毒性远不大于环孢素A（CsA）；肾脏功效损害发生率35%～42%；2、震颤的发生率高于CsA，在与激素联合应用时，造成肾移植术后糖代谢紊乱的发生率要明显高于CsA；3、感染发生率以及对血压、血脂的影响弱于CsA，腹泻22%～44%，便秘31%～35%，呕吐13%～29%，高血压病37%～50%，感染72%～76%，巨细胞感染14%～20%。用量联合用药时，普通用药量0.05～0.15mg/kg/d，分两次服。本品与含有中档脂肪饮食一起服用会明显减少其生物运用度和口服吸取率。因此，为达成最大口服吸取率，须空腹服用或最少在餐前1小时或餐后2～3小时服用。对小朋友患者，普通需用成人推荐剂量的1.5～2倍才干达成与成人相似的血药浓度（肝功效、肾功效受损者状况除外）。小朋友服用剂量为按体重计算一日0.3mg/kg。对老年患者用药的临床资料较少，但均提示应与其它成人剂量相似。注意事项1、严格按医嘱服药,禁忌自行调节用药剂量。2、遵医嘱监测血药浓度。3、药品储存在15～30度室温中,忌冷冻。4、定时服药,养成良好的定时服药习惯。5、当与环孢素A同时给药时，本品增加环孢素A的半衰期。另外，出现协同/累加的肾毒性。由于这些因素，不推荐本品和环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时应特别注意。6、妊娠时禁用本品，妇女患者在使用本品时不应哺乳。7、如出现严重震颤和运动性（体现性）失语症，须在肾移植专科医生指导下重新考虑用药剂量。8、服用本品并出现视觉及神经系统紊乱的患者，不应驾车或操作危险机械。此种影响可能会因喝酒而加重。血药浓度测定FK506血药浓度普通取谷值为参考值，即上午服药前取血所测定的植。采用荧光偏振免疫测定的治疗范畴：术后1个月内为12ng/ml左右，1～3个月内为10～12ng/ml，3～6个月内为8～10ng/ml，7～8个月内5～8ng/ml，12个月后来维持在5ng/ml左右。需要阐明的是：FK506个体差别非常大。有些患者的浓度不高，却发生中毒；有些患者浓度在治疗范畴之内却发生排斥反映，即使同一患者，在术后的不同时间，相似的血药浓度却会产生不同的成果。因此FK506的有效浓度的制订必须个体化，必需在专科医生的指导下进行。影响血药浓度的药品升高血药浓度的药品：雌激素、雄激素、西咪替丁、地尔硫卓、异搏丁、尼卡地平、红霉素、强力霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、诺氟沙星、环丙沙星、灭吐灵、泰能、秋水仙碱、达那唑、克霉唑。减少血药浓度的药品：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、异烟肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧苄氨嘧啶。复诊FK506的治疗窗（能产生有效免疫克制作用，又不产生副作用）很窄，它的生物运用度个体差别很大，不通过监测血药浓度既为全部的患者制订一种的用药剂量，是不可能的。因此必须通过定时监测的血药浓度，才干调节FK506的用量，发挥药品的最大作用，把药品的毒副作用降到最低。FK506治疗患者每次复诊均要检查血压、肾功效、血糖、血药浓度。血压、心电图、视力、血糖浓度、血钾及其它电解质浓度、血肌酐、尿素氮、血液学参数、凝血值及肝功效。若上述参数发生了有临床意义的变化，应重新审核本品的用量。肾移植术后早期测定血药浓度的频率要比较高，在小朋友生长发育期间，调节可影响FK506血药浓度的药品的用量时，也应频繁的监测血药浓度。霉酚酸酯（MMF）：骁悉、赛平可作用机理霉酚酸酯，片剂，上海罗氏生产又名骁悉，华东制药也有生产，称为赛平可。通过选择性的克制淋巴细胞增生，发挥免疫克制作用。现多用于与环孢霉素/他克莫司、激素联合用药。药品的吸取和代谢口服吸取快速，生物运用度为90%，在肝脏内水解成霉酚酸（MPA）并发挥作用，继而葡萄糖醛化为无活性的MPAG，但MPAG可引发胃肠道反映。MMF和MPA不能被透析去除。副作用1、胃肠道反映是最常见的副作用：1/3的患者会出现腹泻、1/5的患者会出现不同程度的恶心、呕吐、腹胀。如增加药品剂量，则反映的发生率会增加，减少剂量则反映的程度会减轻。2、骨髓克制：发生率白细胞减少11%～20%，贫血4%～16%，血小板减少4%～9%。骨髓克制是肾移植术后的严重并发症，可威胁生命，一旦发现应及时找专科医生解决。3、现在未发现有肝毒性、肾毒性或神经毒性。用量联合用药时，普通用药量每次0.5g，每天2次。注意事项1、严重慢性肾功效损害(肾小球滤过率不大于25ml/分/1.73m2)的病人，应避免使用超出1g/次，每日2次的剂量。2、应在妊娠实验阴性后，才开始服用本药。服用本药期间，应采用有效避孕方法。MMF能对哺乳期婴儿可能有潜在的严重副作用，与否服用应根据MMF对于母亲的重要性作出用药决定。影响血药浓度的药品升高血药浓度的药品：阿昔洛韦减少血药浓度的药品：消胆胺、氢氧化镁、氢氧化铝复诊服用本药的病人在第一种月每七天1次进行全血细胞计数，第二、三个月每月2次，余下的一年中每月1次。如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数不大于1.3x109/L)时，应停止或减量使用本药，并对这些病人亲密观察。雷帕霉素：雷帕鸣、宜欣可、赛莫司作用机理雷帕霉素通过与其它免疫克制剂截然不同的作用机制，克制T淋巴细胞的活化和增殖。雷帕霉素是新型免疫克制剂，但现在缺少长久、大量的研究。临床上用的雷帕霉素有惠氏制药的“雷帕鸣”，华北制药的“宜欣可”及华东制药的“赛莫司”。药品的吸取和代谢高脂饮食可使血药浓度下降，延长达峰时间，增加总的摄入量。为尽量地减少差别，本药应恒定地与或不与食物同服。橙汁和水能够用于稀释。不能使用其它液体，特别是不能使用西柚汁进行稀释。雷帕霉素重要在肝内代谢，极少经肾脏排泄，因此，即使患者有肾功效不全，也能够不调节用药剂量，但肝功效不全的患者需要调节剂量，建议肝功效损伤患者的本药维持量减少约1/3。成人常量应用时普通无需监测药品浓度。小朋友，肝功效受损者，和/或环孢素剂量明显减少或停用者，需监测药品浓度。副作用1、普通认为无肾毒性或肾毒性轻微，但应监测肾功效。雷帕霉素与环孢素合用时，可增加环孢素引发的肾毒性，造成血肌酐升高和肾小球滤过率下降，这时考虑适宜调节治疗方案，减少环保素用量，调低其血药浓度。2、肝毒性，涉及随着血药谷浓度升高的致命性肝坏死。3、约有二分之一的患者出现高脂血症并且需要治疗。其它不良反映涉及高血压、皮疹、痤疮、贫血、关节痛、腹泻、低钾血症和血小板减少。用量推荐与环孢素及类固醇合并使用。每天口服一次，服用应维持用药的时间、办法、用量的一致性。环孢素与雷帕霉素有互相影响，建议服用环孢素4小时后服用雷帕霉素。联合用药时，初次应服用本药的负荷量，即其维持量的3倍剂量。对肾移植患者的建议负荷量为6mg，维持量为2mg/天。肾功效不良的患者按常规剂量服用，维持剂量为常规剂量的2/3。注意事项1、术前就有高脂血症的患者术后不推荐使用此药。2、治疗期间和停止后12周内，应采用有效的避孕方法。在妊娠期间，仅在使用本药的潜在益处超出对胚胎/胎儿的潜在危险时，才可使用本药。尚不清晰与否在人乳中有分泌。应根据此药品对母亲的重要性来决定终止哺乳抑或终止用药。3、13岁下列儿科病人使用本药时，应进行血药谷浓度监测。影响血药浓度的药品升高血药浓度的药品涉及：钙通道阻滞剂：尼卡地平，维拉帕米，地尔硫；抗真菌药：克霉唑，氟康唑，伊曲康唑，酮康唑；大环内酯抗生素：克拉霉素，红霉素，三乙酰桃霉素；胃肠道动力调节药：西沙必利，甲氧氯复胺；其它药品：溴隐亭，西咪替丁，达那唑（炔睾醇），HIV-蛋白酶克制剂(如利托那韦，茚地那韦)；西柚汁。减少血药浓度的药品涉及：抗惊厥药：卡马西平，苯巴比妥，苯妥英；抗生素：利福布汀，利福喷丁，利福平；草药制剂：金丝桃素。复诊每次复诊均要检查血脂、血常规。药品储存避光保存在2℃～8℃冰箱内；一旦开封后，应于一种月内使用。如果必要，开封后可短时间置于25℃一下，短期储存量最多不超出30天。请不要服用过期药品；药品应放在小朋友取不到的地方。如果有人误食了雷帕鸣，请立刻与您的医生联系；雷帕霉素是处方药品，不要将药品给其别人，即使他们的症状看起来与您的相似，否则会对他们有害。咪唑立宾：布累迪宁作用机理布累迪宁，又称咪唑立宾，通过克制淋巴细胞增殖而克制移植肾排斥反映。由日本旭化成制药生产，是新型的免疫克制剂，现在缺少长久、大量的研究。药品的吸取和代谢口服吸取快速，24小时被基本去除，85%以原形经尿液排出，仅1%经胆道排出。因药品重要从肾脏代谢，肾功效障碍的患者会延迟排泄，有时引发骨髓克制等严重的不良反映，故用药时应考虑肾功效（血肌酐去除率）及年纪、体重等，注意从小剂量开始谨慎给药，并充足观察患者肌酐去除率与本剂消除速度的关系。副作用本药几乎无肝毒性，或者肝毒性极其轻微。本药可造成血尿酸增高，甚至会造成急性肾功效衰竭。因而用药时需监测血尿酸及血肌酐水平，如出现异常，应立刻停药。少于10%的患者会出现骨髓克制，体现为血白细胞减少、血小板减少、红细胞减少、红细胞压积减少等。用药期间也应监测血常规，若出现严重的骨髓造血功效障碍，应及时停药，并进行必要的解决。其它不良反映：腹痛、食欲不振、皮疹、脱发、间质性肺炎等。药品过敏，发生率不大于5%。用量初始剂量每天2～3mg/Kg体重；维持剂量每天1～3mg/Kg体重。注意事项1、对本剂有严重过敏史患者、白细胞数少于3X109/L者，孕妇或可能妊娠的妇女禁忌服用本药；2、骨髓功效克制的患者、合并细菌、病毒、真菌感染的患者、有出血因素的患者、肾功效障碍的患者慎用本药；服用本药的哺乳期妇女，停止哺乳。复诊每次复诊均要检查肾功效、血常规、血尿酸。硫唑嘌呤(Aza）：依木兰作用机理硫唑嘌呤是广谱的髓细胞克制剂，能够较强的克制原发免疫反映，并能够减少急性排斥反映的发生。硫唑嘌呤对于已发生的排斥反映无效。药品的吸取和代谢硫唑嘌呤的药效与血药浓度无明显有关性，大多数药品不经肾脏排泄，也不会被透析去除。副作用1、最大的副作用是骨髓克制，严重时可危及患者生命，白细胞减少发生率10%～35%，血小板减少13%，均与用药剂量正有关。一旦发现必须及时诊治，必要时药品减