d二聚体心肌钙-pct-课件

D-二聚体-------纤维蛋白单体经凝血因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，-------是一个特异性的纤溶过程标记物。

D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。第一页第二页，共42页。D-二聚体形成第二页第三页，共42页。在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，部分血管内纤维蛋白的沉积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。r链能把二个含D片断的碎片连接起来形成D-二聚体。D二聚体的升高，表示纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。DD分子量约62000D，在体内半衰期>3h，主要经肾脏排泄第三页第四页，共42页。二聚体的多种类型EDDEDDEDDEDEDDEDEDDDDEDDDDEEDDDEDEDDDDEEEDDDDEDDYYYXDXYDXDYXDXXYXYXXD第四页第五页，共42页。D-二聚体水平增高弥散性血管内凝血白血病妊娠后期脑血管疾病恶性肿瘤外科手术后肝脏疾病长期卧床口服避孕药遗传性抗凝系统缺陷糖尿病深静脉血栓形成肺栓塞肾病综合征第五页第六页，共42页。如何看待D-D增高D-dimer检测增高显示当前机体内含有异常的高水平的纤维蛋白降解产物。它会提示临床医生机体内有重要意义的凝固（血栓）的形成和衰减，但也有可能是由于近期的外科手术，外伤，或感染。它无法提示形成的特定的地点或原因。第六页第七页，共42页。如何看待D-D正常

D-dimer测试正常是说明机体目前没有可引起异常血液凝固形成和衰减的急性状态或疾病许多临床医生都同意，当病人的D-dimer检测为阴性时可以考虑低风险或治疗是有效和有用的。第七页第八页，共42页。如果D-dimers实验结果为阳性,其中50%病例为血栓症

另外50%病例为其它临床症状

-炎症,

-癌症,

-血肿,

-术后,

-出血,

-怀孕,

-老年人...任何D-dimers实验结果阳性的病例必须做进一步的检查第八页第九页，共42页。血浆D-二聚体水平显著增高时1.DIC：由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等筛选检测试验。

第九页第十页，共42页。

2.白血病：白血病细胞中含有很强的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。患者的血浆D-二聚体水平可以达到5μg/mL。甚至20μg/mL或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。动态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。

第十页第十一页，共42页。3.急性心梗及脑血栓形成：患者急性发病时血浆D-二聚体水平明显增高。

D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。第十一页第十二页，共42页。4.外科手术后：组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，如果患者自身存风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。

第十二页第十三页，共42页。5.恶性实体肿瘤：D-二聚体水平显著增高，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。第十三页第十四页，共42页。6.正常妊娠后期的生理性高凝状态：D-二聚体水平增高，孕妇血浆D-二聚体水平明显高于非孕妇女，但低于妊高征孕妇。测定血浆D-二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。

第十四页第十五页，共42页。D-二聚体不增高1陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。2原发性纤溶症时，D-二聚体不增高，与继发性纤溶亢进的鉴别要点。3低于0.5ug/ml，可基本除外急性PTE、VTE、DVT等。第十五页第十六页，共42页。心肌标志物2008年全球1730万人死于心血管疾病，占全球死亡人数的30%预计到2030年，死于心血管疾病人数将达到2300万

--数据来自WHO，2011心血管疾病第十六页第十七页，共42页。心肌梗死是心血管疾病中非常严重的疾病死亡率达到10%-15%1/3心肌梗死病人症状不典型每年5%的病人漏诊第十七页第十八页，共42页。心肌梗死及时治疗的重要性

AMI后<1h内得到治疗死亡率约为1%AMI后6h得到治疗死亡率约为10-12%AMI后6h得到治疗死亡率约为10-12%假定呈线形关系每30min死亡率约增加1%

心脏标志物的床旁检测为AMI的及时诊断提供了可行性早发现、早治疗能够降低死亡率第十八页第十九页，共42页。肌钙蛋白I肌钙蛋白I是心肌钙蛋白复合物的亚单位，存在于心肌肌原纤维细肌丝上，是心肌细胞的重要结构蛋白，是心肌中的特有物质肌钙蛋白I的特异性和准确性均高于其他酶类指标是目前公认的“金标准”

2007年公布的心肌梗死全球统一定义中优先推荐心肌钙蛋白的测定第十九页第二十页，共42页。急性心肌梗死AMI发作后不同心肌坏死标志物的释放时间图第二十页第二十一页，共42页。MYOCK-MBCTnI1-3小时开始升高4-8小时达到峰值20-36小时恢复正常水平3-8小时开始升高8-24小时达到峰值3天恢复正常水平4-8小时开始升高12-24小时达到峰值5-10天恢复正常水平AMI早期阴性排除最重要指标AMI复发检测﹑再灌注治疗检测最灵敏指标早期诊断AMI并进行危险分层AMI诊断“金标准”AMI判断梗死面积并进行危险分层第二十一页第二十二页，共42页。降钙素原(Procalcitonin,PCT)意义及临床应用第二十二页第二十三页，共42页。降钙素原PCT(Procalcitonin)

降钙素原（PCT）是降钙素的前体肽，是一种无激素活性的糖蛋白，多在细菌感染时诱导产生，在调控细胞因子网络中发挥着重要作用.

后来许多学者研究发现，严重全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，PCT异位生成，血浆水平异常增高，且增高程度与感染严重程度及预后相关。第二十三页第二十四页，共42页。降钙素原的生物学特征分子量1.3万KD（116AA的糖蛋白）正常产生部位甲状腺滤泡旁细胞内转录生成降解特异的蛋白酶降解，半衰期为25-30h异位分泌部位肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各种败血症相关因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）第二十四页第二十五页，共42页。PCT来源LeftLane:正常组,在不存在感染的情况下，甲状腺外CALCI表达被抑制，而主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞有一定程度的表达RightLane:脓毒症组,在细菌感染时可诱导全身各种组织多种类型细胞CALCI表达和PCT连续性释放第二十五页第二十六页，共42页。PCT动力学2－3h开始增加；6－8h快速升高；12h－48到达峰值；2－3d正常血浆浓度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期为25－30h左右,且几乎不受肾功能影响第二十六页第二十七页，共42页。血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12％，在4℃大约下降6％未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液PCT/血浆PCT＝1∶4

因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染PCT清除第二十七页第二十八页，共42页。VIDASBrahmsPCTbytheMarketingII

IndirectCompetitions

CRP在很多的情况下非特异的升高CRP->highsensitivity,butlow(er)specificity第二十八页第二十九页，共42页。不同疾病患者血浆PCT参考值

参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克第二十九页第三十页，共42页。PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT<1ng/mL）。自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度>5ng/mL，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度<0.3ng/mL。在吸入性肺炎时通常PCT升高。第三十页第三十一页，共42页。PCT临床价值——疾病评价胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度>2ng/mL,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ng/mL。细菌或病毒引起的脑膜炎：急性细菌性脑膜炎，PCT>5ng/mL，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度<2ng/mL。新生儿感染：新生儿脓毒症PCT>5ng/mL。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ng/mL）。第三十一页第三十二页，共42页。PCT临床价值——疾病评价肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。移植细菌感染：微升高，浓度<2ng/mL全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCT浓度升高。第三十二页第三十三页，共42页。PCT临床价值——疾病预后脓毒症：PCT浓度升高暗示预后不良。MODS：PCT浓度持续升高提示预后不良。感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。第三十三页第三十四页，共42页。以PCT为指导使用抗生素------（下呼吸道感染）参考值（ng/ml）说明PCT＜0.1无细菌感染，避免应用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有细菌感染，建议应用抗生素PCT≥0.5存在细菌感染，强烈建议应用抗生素第三十四页第三十五页，共42页。第三十五页第三十六页，共42页。PCT临床对比试验与罗氏BRAHMSPCT对比第三十六页第三十七页，共42页。对PCT检测的影响受以下因素影响

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