危重症病人护理常规

危重病人基础护理常规热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。急救护理措施:快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、檐妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。昏迷患者护理常规㈠观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。注意检查患者粪便，观察有无潜反应。㈡护理要点核对患者：操作时，首先要呼唤其姓名，向家属解释操作的目的及注意事项。建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。促进脑功能恢复：抬高床头30〜45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1〜2h翻身一次。眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。㈢健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。休克患者护理常规㈠观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20〜30mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否Z30ml/h；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。㈡护理要点取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录2疝出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。㈢指导要点进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。指导患者按时服药，定期随诊。深静脉置管患者护理常规㈠观察要点1.观察置管的长度、时间，。观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。㈡护理要点保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2〜3根，肝素帽3〜5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。㈢指导要点若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。心力衰竭护理常规【疾病概述】心力衰竭（heartfalure）是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征。因心肌收缩力下降而致心排血量不能满足机体生理的需要，临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注量不足为主要特征。其临床表现为心悸、呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、水肿、腹胀、尿少等。病因为原发性的心肌损坏如心肌炎、心肌梗死等，以及各种原因引起的心脏负荷过重。【一般护理】（一） 按循环系统疾病的一般护理常规。（二） 适当限制钠和水的摄入：宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。（三） 避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。（四） 注意口腔及皮肤的清洁，伴有水肿时应加强皮肤护理，以防止感染及发生压疮。（五）衣服应宽松，盖被不要太厚重，以减少憋闷感。呼吸困难者宜取半卧位。【专科护理】（一） 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度养吸入，急性左心衰竭发作时予30〜50%酒精湿化氧吸入，烦躁不安时，遵医嘱给镇静剂。（二） 急性心衰发作时患者有濒死感恐惧感，要关心安慰患者，给予适当的心理支持，使其有安全感。（三） 用药护理遵医嘱给予纠正心功能不全的药物密切观察用药过程及用药后患者的呼吸困难程度，心率、心律等生命体征变化，观察有无药物副作用出现：如低钾、血钠发生变化及洋地黄类药物的毒性作用。注意液体平衡，根据生命体征调节和控制滴速，一般以20〜30滴/分钟为宜。准确记录24h出入量，必要时每天磅体重。【健康教育】（一） 避免各种诱发因素：如情绪激动、过度劳累等。生活要有规律，保证充足睡眠、忌烟酒、预防感冒。（二） 饮食护理：限制盐及水分的摄入，向患者及家属说明限钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性。少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。（三）根据心功能情况合理安排休息和活动，活动量以不引起气促为宜。（四）定时服药，定期复诊。急性肾功能衰竭护理常规【疾病概述】急性肾功能衰竭（ARF）是由多种病因引起的肾脏排泄功能在短时间内（数小时数周）肾功能突然下降而出现的临床综合症。主要表现为血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/24h）或无尿（100/24/h）。急性肾功能衰竭按照病因可分为肾前性，肾性、肾后性。【一般护理】（一） 按内科泌尿系统疾病常规护理。（二） 给予高热量、高纤维素饮食、限制蛋白质的摄入。（三） 发病时以床上活动为主，避免劳累。（四） 心理护理。因ARF发病时间短，病情急，应及时向患者介绍本病的相关知识，解除其思想顾虑。【专科护理】（一）少尿期的护理1.绝对卧床休息，有利于改善肾脏血流。注意肢体功能锻炼。病情观察：定时测血压、呼吸、心率的变化及意识状态。及时发现心力衰竭、尿毒性脑病的症状，及时报告医生。3.准确记录液体出入量，尤其使用利尿剂示注意尿液的总量、颜色、比重和尿量变化。严格限制液体摄入量，按医嘱准确输入液体。每日监测体重的变化，以晨起空腹为准。定时监测电解质、肾功能、血常规等实验室相关检查。给予高热量、高维生素、低优质蛋白（适量补充必须氨基酸），易消化的饮食，给予充足的热量1500〜2000kal/d.做好口腔及皮肤护理，预防感染。如行腹膜透析或血液透析治疗，按腹透、血透护理常规。（二） 多尿期的护理1.进入多尿期后，应准确记录出入量，嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，按照“量入为出”的原则，入量=前一天出量+500ml，防止低钾和低钠的发生。休息。患者以卧床休息为主。病情观察。定时测血压、肾功能、电解质的变化。饮食护理。进食易消化、营养丰富、无刺激的食物。保证足够的热量和维生素后，可在逐渐增加蛋白质和含钾丰富的食物。加强皮肤和粘膜的护理，做好病房消毒隔离，减少探视，尽量避免不必要的检查，预防感染发生。（三） 恢复期的护理1.肾功能逐渐恢复者，可适当增加活动，提高机体免疫力。给予高热量，正常量优质蛋白饮食。在医生的指导下服用药物，注意药物的不良反应，定期复查肾功能，避免使用损害肾脏的药物如氨基苷类抗生素（庆大霉素、链霉素）。病情完全恢复约需半年，长者可达一年，嘱患者要克服急躁情绪，保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，定期复诊。【健康教育】（一） 平时注意休息，劳逸结合，增强抵抗力，以防感冒，注意预防感染。（二） 避免使用对肾脏有损害的药物。（三） 按医嘱服药，定期复查。（血）气胸护理常规㈠观察要点观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现观察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指标，了解病情变化。注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。观察用药后的反应及副作用。㈡护理要点体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。迅速纠正呼吸及循环系统障碍：⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。㈢指导要点嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。定期复查，出现不适及时就医。腹部外伤性多脏器损伤护理常规㈠观察要点严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。㈡护理要点保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。迅速补充血容量：快速建立静脉通道2〜3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。体位：抬高下肢15。〜20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10。〜20。，抬高下肢20。〜30。）。遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。术后护理：⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。做好基础护理，预防感染：⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。⑵口腔护理2次/d,协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。㈢指导要点做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。适当休息，注意锻炼，促进康复。告知患者饮食注意事项。告知患者若有不明原因的发热（〉38°C）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。广泛全子宫切除术护理常规广泛全子宫切除术（包括盆腔淋巴结清扫术）【术前护理】（一） 按腹式全宫切除术前护理常规护理。（二） 术前2—3天口服抗生素。（三） 术前一天中午半流、晚餐流质，晚10时后禁食水。（四） 术前一日遵医嘱给予导泻剂。（五） 术晨进行清洁灌肠，并用0.1%碘伏溶液清洁阴道后，用2%龙胆紫溶液涂宫颈及阴道穹隆部。【术后护理】（一） 按腹式全宫切除术后护理常规护理。（二） 注意腹腔引流管的通畅及引流液的量及颜色，腹腔留有化疗管者，注意保护防脱落。（三） 留置尿管7〜14天，5〜7天更换尿袋一次，留置尿管期间鼓励病人多饮水。拔尿管后注意排尿情况，遵医嘱测残余尿。（四） 注意术后有否尿漏发生，及时报告医生。（五） 每日清洁外阴两次，直至拔除尿管。（六） 做好口腔、皮肤清洁护理，预防肺部感染和褥疮等并发症O卵巢癌护理常规【疾病概述】卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌，列居第三位，卵巢癌的病因尚不清楚，其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关，早期症状不明显、初期偶有下腹部不适或一侧下腹有坠疼感，晚期因癌肿转移而出现相应的症状。【一般护理】（一） 按妇科疾病护理常规。（二） 需要做肠道准备的患者术前两天全流饮食，术前当天禁食并予静脉补液。（三） 每天监测体重及腹围，观察尿量。（四）需放腹水者应密切观察生命体征变化，腹水的性质及出现的不良反应。一次放腹水少于3000ml左右，以免腹压骤降，发生虚脱，放腹水后用腹带包扎腹部，发现不良反应及时报告医生，放出的腹水记录总量并留取适量送检。【专科护理】（一） 按妇科疾病护理常规。（二） 防止泌尿系统感染。（三） 行阑尾切除的患者要肝门排气后才可进食。（四） 需行化疗者，按化疗患者护理。【健康教育】（一） 按妇科疾病健康教育。（二） 出院后按时返院继续治疗。（三） 加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇饮食，高危妇女宜预防性口服避孕药。（四） 30岁以上妇女，每1〜2年进行一次妇科检查，高危人群不论年龄大小最好每半年接受一次检查，以排除卵巢肿瘤。（五） 卵巢非赘生物性肿瘤直径＜5cm者，应定期（3〜6个月）接受复查，并详细记录。术后患者根据病理报告结果确定治疗方案，良性者术后一个月常规复查。（六）卵巢癌易于复发，需长期进行随访和检测，嘱患者按时回院随访。妊娠合并心脏病护理常规【疾病概述】妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一（占第2位）。如发生心力衰竭，可因缺氧而引起早产、胎儿窘迫、甚至胎儿死亡。是妊娠期、分娩期及产褥期的不同生理变化引起心脏负荷加重所致。【护理问题】1、 有心衰的危险：与心脏负荷过重有关。2、 活动无耐力：与心排出量不足有关。3、 自理能力缺陷：与心脏病活动受陷及卧床休息有关。4、 焦虑；与担心自己无法承担分娩压力有关。5、 知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理保健知识。6、 母乳喂养中断：与产妇心功能不良，不能耐受母乳喂养有关。【护理措施】1、 加强孕期保健，妊娠期由高危门诊管理，定期进行产前检查，酌情增加检查次数。2、 保持病室安静和空气清新，保证产妇有足够的休息与睡眠，避免劳累、紧张和情绪波动，加强心理护理。3、 给予营养丰富易消化的清淡饮食，进食不宜过饱，多吃水果和蔬菜，以防止便秘。4、 密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、心律，使用强心苷类药物应注意用药反应，根据病情需要准确记录出入量及吸氧治疗。5、 注意保暖，避免上呼吸道感染或其他感染诱发心衰，产后使用抗生素1周预防感染。6、 提前入院观察治疗，根据病情选择分娩方式，临产后给予氧气吸入，密切观察生命体征和产程进展情况。7、 配合手术助产缩短第二产程，避免产妇屏气用力，胎儿娩出后腹部压沙袋6〜8小时，减少回心血量，避免加重心脏负担，皮下注射吗啡10mg，产后不常规使用缩宫剂，若出血较多按摩子宫收缩无效，遵医嘱使用催产素，预防产后出血的发生。8、 心功能工、II级的产妇可行母乳喂养，但应避免劳累，心功能m、w级者不能哺乳。9、 加强基础护理，产后不宜过早下床活动，注意下肢被动活动防止栓塞发生。应保持排便通畅。10、 做好产褥期的健康指导，协助产妇制定家庭康复计划，并落实有效的避孕措施。心肺复苏术后的护理常规【护理评估】（一） 严密监测生命体征、意识状态、瞳孔等变化。（二） 评估患者的皮肤是否完好。（三） 准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。（四）评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】（一） 持续心电监护，每15~30分钟监测一次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即报告医生配合处理。（二） 持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。（三） 保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内的分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。（四） 高热者按高热常规护理。（五） 保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，