血流动力学监测规培讲课课件

常用的血流动力学监测方法广州市红十字会医院麻醉科常用的血流动力学监测方法1什么叫血流动力学？血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学。主要研究的是血容量、血压、血流动力（泵功能）及其相互关系。PWV什么叫血流动力学？血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学2血流动力学监测血流动力学监测的内容：（）压力的指标（）容量的指标（）泵功能的指标血流动力学监测的作用：及时提供相关信息，全面了解心血管系统的运作状况，为临床诊治提供依据。血流动力学监测血流动力学监测的内容：3常用的血流动力学监测方法反映压力的监测：动脉压监测（无创性、有创性）反映容量的监测：中心静脉压监测肺动脉压监测监测反映泵功能的监测：心排血量监测（无创性、有创性）监测常用的血流动力学监测方法反映压力的监测：动脉压监测（无创性、4动脉压监测动脉压监测5动脉压监测—概述动脉压（）即血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。动脉压可以反映心输出量和外周血管总阻力。血管壁弹性血液粘滞度血容量ABP动脉压监测—概述动脉压（）即血压，指血管内的血液对于单位面积6动脉压监测—无创血压监测.人工袖套测压法指针显示法：用弹簧血压表测压。当出现第一次指针摆动时为，但不易确定，临床上已较少使用。动脉压监测—无创血压监测.人工袖套测压法7动脉压监测—无创血压监测听诊法：多使用水银测压仪，听到第一声柯氏音即为，至柯氏音音调变低或消失为。动脉压监测—无创血压监测听诊法：多使用水银测压仪，听到第一声8动脉压监测—无创血压监测触诊法：放气至搏动出现为，但不易确定。在低血压、休克或低温时，听诊法常不易测得血压，可用触诊法测量。超声多普勒法：第一次听到多普勒响声为，测定较困难。最适用于新生儿和婴儿测量血压。动脉压监测—无创血压监测触诊法：放气至搏动出现为，但不易确定9动脉压监测—无创血压监测.电子自动测压法：又称自动化无创测压法（）。自动间断测压法：采用振荡技术（）。临床上广泛使用的电子测压仪及监护仪测压装置均采用此技术。动脉压监测—无创血压监测.电子自动测压法：又称自动化无创测压10动脉压监测—无创血压监测自动连续测压法：操作简便，能瞬时反映血压的变化。（）指容积脉搏波法：根据技术，采用伺服指脉测压仪进行连续血压监测。（）动脉张力测量法：在桡动脉部位安装特殊的压力换能器，可取得动脉搏动的信号。（）动脉推迟检出法：是在身体的不同部位安置两个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。（）多普勒法。动脉压监测—无创血压监测自动连续测压法：操作简便，能瞬时反映11动脉压监测—创伤性动脉压监测创伤性动脉压监测在临床麻醉中的应用日益增多，已成为血流动力学监测的普遍手段。动脉压监测—创伤性动脉压监测创伤性动脉压监测在临床麻醉中的应12动脉压监测—创伤性动脉压监测周围动脉插管途径：桡动脉常为首选。桡动脉：最常用左侧桡动脉。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。在做桡动脉插管前需行试验测试尺动脉供血是否畅通。肱动脉：在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通常由此处作穿刺插管。腋动脉：腋动脉管径较粗，靠近主动脉，即使周围动脉收缩搏动摸不清，腋动脉常维持其压力和搏动，有利于穿刺。动脉压监测—创伤性动脉压监测周围动脉插管途径：桡动脉常为首选13动脉压监测—创伤性动脉压监测尺动脉：可代替桡动脉插管，特别是经试验证实手部血供以桡动脉为主者。股动脉：血管搏动清楚，穿刺成功率高，但管理不方便，潜在的感染机会较大。足背动脉：足背动脉插管前要了解胫后动脉的血供情况，以免引起踇指缺血性坏死。其他：新生儿抢救可经脐动脉插管。动脉压监测—创伤性动脉压监测尺动脉：可代替桡动脉插管，特别是14动脉压监测—创伤性动脉压监测试验：转红的时间正常为小于秒；秒为可疑；大于秒仍未变红说明尺动脉血供有障碍，禁忌选用桡动脉穿刺插管。动脉压监测—创伤性动脉压监测试验：15动脉压监测—创伤性动脉压监测插管技术：经皮穿刺插管（以桡动脉为例）（）直接置管法动脉压监测—创伤性动脉压监测插管技术：16动脉压监测—创伤性动脉压监测（）穿透置管法动脉压监测—创伤性动脉压监测（）穿透置管法17动脉压监测—创伤性动脉压监测直视穿刺插管遇有动脉搏动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败的病人，可切开皮肤，显露动脉，在直接明视下穿刺插管。动脉压监测—创伤性动脉压监测直视穿刺插管18动脉压监测—创伤性动脉压监测测压装置（）压力计测压指弹簧血压计，临床上已基本少用。动脉压监测—创伤性动脉压监测测压装置19动脉压监测—创伤性动脉压监测（）换能器测压在测量时可通过换能器使机械能变换成电信号，经放大后即可显示和记录。是目前临床上普遍常用的方法。动脉压监测—创伤性动脉压监测（）换能器测压20动脉压监测—临床应用适应证无创血压是常规监测项目。下列情况时应改为创伤性动脉压监测。（）血流动力学不稳定或有潜在危险的患者；（）中、大规模手术的术中和术后监护；（）需低温或控制性降压时；（）需反复取动脉血样的患者；（）需用血管活性药物进行调控的患者；（）呼吸、心跳停止后复苏的患者。禁忌证（）严重凝血功能障碍；（）穿刺部位血管病变和感染。动脉压监测—临床应用适应证患者；21动脉压监测—临床意义正常值动脉血压的正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。动脉压监测—临床意义正常值22动脉压监测—临床意义动脉血压组成成分（）收缩压（）：<为低血压；<脏器血流减少；<易发生心脏停搏。（）舒张压（）：冠状动脉灌注压（）。（）脉压，正常值。（）平均动脉压（）：。动脉压监测—临床意义动脉血压组成成分23动脉压监测—注意事项无创血压监测（）袖带宽度要适当：一般应为上臂周径的，小儿需覆盖上臂长度的。（）血压计的零点须对准腋中线水平。（）自动测量需时分钟，无法连续测量瞬间的血压变化。创伤性动脉压监测（）不同部位存在压差。（）直接测压和间接测压功比较：一般认为，直接测得的动脉压比间接法略高。（）测压径路需保持通畅，不能有任何气泡或凝血块，经常用肝素盐水冲洗。动脉压监测—注意事项无创血压监测创伤性动脉压监测24动脉压监测—并发症防治血栓、栓塞预防：（）注重试验；（）避免反复穿刺；（）管径不宜过粗；（）留置时间不宜过长；（）经常用肝素盐水冲洗；（）发现肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时手术探查，挽救肢体；动脉压监测—并发症防治血栓、栓塞25动脉压监测—并发症防治出血、感染预防：（）拔除导管后局部压迫分钟；（）严格无菌操作；（）缩短留置时间，少于日。动脉压监测—并发症防治出血、感染26中心静脉穿刺插管和测压中心静脉穿刺插管和测压27中心静脉穿刺测压—概述中心静脉压（）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。右心功能前负荷血容量CVP中心静脉穿刺测压—概述中心静脉压（）是测定位于胸腔内的上、下28中心静脉穿刺测压—概述适应证（）急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全。（）需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。（）拟行中、大规模手术的患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。

（）血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）。禁忌证（）穿刺或切开处局部有感染。（）凝血机制障碍。中心静脉穿刺测压—概述适应证29中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法颈内静脉：胸膜顶右侧低于左侧，故临床上多选右颈内静脉插管。一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法颈内静脉：胸膜顶右侧低于左侧，30中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法锁骨下静脉：多选用右侧锁骨下静脉，有锁骨上路和锁骨下路两种。（）锁骨下进路：锁骨中、内交界处，锁骨下方约为进针点，左手示指放在胸骨上窝处定位。中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法锁骨下静脉：多选用右侧锁骨下静31中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法（）锁骨上进路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约处为进针点，指向对侧乳头。中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法（）锁骨上进路：在胸锁乳突肌锁32中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法股静脉：在腹股沟韧带下方，股动脉搏动的内侧为进针点，穿刺方向与股骨长轴平行。中心静脉穿刺测压—穿刺插管方法股静脉：在腹股沟韧带下方，股动33中心静脉穿刺测压—置管深度颈内静脉和锁骨下静脉的最佳置管深度：导管尖端位于上腔静脉的上半部分最为适宜。按身高进行预测：（）身高<，置管深度身高；（）身高>，置管深度身高。中心静脉穿刺测压—置管深度颈内静脉和锁骨下静脉的最佳置管深度34中心静脉穿刺测压—监测装置水压力计测压：中心静脉压是低压值系统，故可用水压力计直接测压。零点通常是第四肋间腋中线右心房水平。临床上已较少使用。换能器测压：目前临床多用。中心静脉穿刺测压—监测装置水压力计测压：中心静脉压是低压值系35中心静脉穿刺测压—影响因素测压系统的通畅度标准零点胸膜腔内压CVP测定值导管位置中心静脉穿刺测压—影响因素测压系统的通畅度标准零点胸膜腔内压36中心静脉穿刺测压—临床意义正常值：；

<表示心腔充盈欠佳或血容量不足；

>提示右心功能不全。中心静脉穿刺测压—临床意义37中心静脉穿刺测压—临床判断临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗。中心静脉穿刺测压—临床判断临床工作中常依据动脉压的高低、脉压38中心静脉穿刺测压—临床判断补液试验：取等渗盐水，于内经静脉滴注。（）如血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足；（）如血压仍然低，而中心静脉压升高，则提示心功能不全。中心静脉穿刺测压—临床判断补液试验：39中心静脉穿刺测压—并发症防治穿刺损伤导致的并发症：（）气胸、血胸、水胸：小心操作，严密观察，胸腔穿刺引流；（）血肿：准确定位，局部压迫；（）神经和淋巴管损伤；导管置入导致的并发症：（）空气栓塞：取头低位，补充容量，避免接头脱落；（）心律失常：避免钢丝或导管插入过深；导管留置导致的并发症：（）心脏压塞：避免导管太硬或插入过深；（）感染：无菌操作，加强护理，缩短留置时间；（）血栓形成和栓塞：液体持续滴注，定期肝素冲洗。中心静脉穿刺测压—并发症防治穿刺损伤导致的并发症：（）心律失40肺动脉压监测肺动脉压监测41肺动脉压监测－概述测定左心室舒张末期容量（）能精确反映左心室的前负荷，是评价左心功能的有效指标，但在临床上较难测量。当左心室顺应性、二尖瓣功能、气道压力等条件基本正常时，肺毛细血管嵌入压（）与有良好的相关性。我们可以通过置入肺动脉导管（），测得，来反映左心前负荷，评价左心功能。肺动脉压监测－概述测定左心室舒张末期容量（）能精确反映左心室42肺动脉压监测－概述：RAP：5显示各部位平均压力（）RVP：25/5PAP：23/9PAWP：10LAP：8LVEDP：8肺动脉压监测－概述：RAP：5显示各部位平均压力（）RVP：43肺动脉压监测－概述适应证:（）心肌梗塞、心力衰竭（<或<·）、心血管手术；（）肺栓塞、呼吸功能衰竭；（）严重创伤，烧伤，各种类型休克；（）嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。绝对禁忌证：（）三尖瓣或肺动脉瓣狭窄；（）右心房或右心室内肿块；（）法洛四联征；相对禁忌证：（）严重心律失常；（）凝血障碍；（）近期置起搏导管者。肺动脉压监测－概述适应证:绝对禁忌证：44肺动脉压监测－导管种类和结构气囊导管（漂浮导管）近年来，肺动脉导管不断得到改进，含有光导纤维的漂浮导管可持续测定混合静脉血氧饱和度（）；中部添置热电热丝的漂浮导管可用以连续监测心排血量（）。肺动脉压监测－导管种类和结构气囊导管（漂浮导管）45肺动脉压监测－经皮穿刺的器材肺动脉压监测－经皮穿刺的器材46肺动脉压监测－插管技术插管途径：（）颈内静脉：右颈内静脉是插入漂浮导管的最佳途径；（）肘贵要静脉：一般经静脉切开后插入导管；（）股静脉：经导管感染的机会增多。肺动脉压监测－插管技术插管途径：47肺动脉压监测－操作技术肺动脉压监测－操作技术48肺动脉压监测－操作技术右颈内静脉置管距穿刺点距离肺动脉压监测－操作技术右颈内静脉置管距穿刺点距离49肺动脉压监测－压力测定的错误判断偏高或偏低估计肺动脉压监测－压力测定的错误判断偏高或偏低估计50肺动脉压监测－监测价值评估左心功能：（）心输出量正常时，在，提示左心室功能良好；（）心输出量低、循环障碍征象时，小于，提示血容量不足；（）心输出量低，同时超过表明左心室功能欠佳；高达或以上时则出现肺水肿。肺动脉压监测－监测价值评估左心功能：51肺动脉压监测－监测价值测量心排血量（），间接计算出肺循环阻力（）、体循环阻力（）、每搏功（）等指标，有助于临床病情判断，指导治疗。混合静脉血氧饱和度（）连续测定。肺动脉压监测－监测价值测量心排血量（），间接计算出肺循环阻力52肺动脉压监测－并发症防治插管过程中并发症：（）心律失常：室性期前收缩为多见，可将导管退回右心房，气囊充气后再进；如室早持续存在，可静注利多卡因；如严重心律失常，需退出导管，抢救处理。（）导管扭曲、打结、折断：每前进，予检查压力波形，如扭曲应退出导管重新插入；导管打结，可将打结拉紧，取出导管。肺动脉压监测－并发症防治插管过程中并发症：53肺动脉压监测－并发症防治导管留置过程中并发症：（）气囊破裂：气囊充气最大量不能超过；如已破裂，不必拔出，但需做好标记，防止其他人进行充气，导致气栓。（）血栓形成和栓塞：应予预防性抗凝治疗；导管每小时次肝素盐水冲洗。（）肺栓塞：连续监测肺动脉压，防止导管尖端嵌顿；避免持续气囊充气。（）肺动脉破裂和出血：避免过快、高压气囊充气；如少量气体即可嵌顿，则应适当退出导管。（）感染：强调无菌原则；每日换药；留置时间少于天。肺动脉压监测－并发症防治导管留置过程中并发症：54心排血量监测心排血量监测55心排血量监测－概述心排血量（）指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量，可反映整个循环系统的功能状况。心肌收缩力后负荷心率CO前负荷心排血量监测－概述心排血量（）指心脏每分钟将血液泵至周围循环56心排血量监测－无创性心排血量测定法胸部生物阻抗法（）（）利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量，然后再演算出一系列心功能参数。（）优缺点：操作简单、费用低，但抗干扰能力差、绝对值变化较大，限制了临床广泛使用。心排血量监测－无创性心排血量测定法胸部生物阻抗法（）57心排血量监测－无创性心排血量测定法超声心动图（）（）利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法。对某些心脏疾病的准确性较高，病人无痛苦。（）经食管超声心动图（）能更加清晰地观察心脏和大血管的结构和动态，为临床诊断提供信息和有关资料。心排血量监测－无创性心排血量测定法超声心动图（）58心排血量监测－无创性心排血量测定法超声多普勒法（）包括经食管超声多普勒（）和经气管超声多普勒（），通过测定主动脉血流而测定。（）···。每搏平均流速升主动脉横截面积射血时间心排血量监测－无创性心排血量测定法超声多普勒法每搏平均流速升59心排血量监测－无创性心排血量测定法二氧化碳无创心排血量测定（）利用弥散能力强的特点作为指示剂，根据原理来测定心排血量，前提是假设混合静脉血浓度保持不变，肺内分流量也没有计算进去。（）优缺点：其结果可靠、操作简单，可在患者保留自主呼吸的情况下对进行连续的测定。但凡影响混合静脉血及肺内分流的情况均可能影响结果。心排血量监测－无创性心排血量测定法二氧化碳无创心排血量测定60心排血量监测－创伤性心排血量测定法（）原理：假设肺循环与体循环血流量相等，通过测定单位时间内流经肺循环的血量可确定心排血量。（）公式：（），是氧耗量，是动脉血氧含量，是混合静脉血氧含量。（）应用局限性：肺动脉导管尖端位置不当或存在左向右分流时，采集不准确；正常机体存在的右向左分流，故肺循环血量本来就不能完全代替体循环血量。心排血量监测－创伤性心排血量测定法61心排血量监测－创伤性心排血量测定染料稀释法（）是温度稀释法问世以前最常用的心排血量测定方法。（）指示剂：吲哚氰蓝绿，无毒，无心血管不良反应。（）应用局限性：该染料水溶液不稳定，价格昂贵。锂稀释法：基本原理同染料稀释法。心排血量监测－创伤性心排血量测定染料稀释法62心排血量监测－创伤性心排血量测定温度稀释法（）（）经肺动脉导管采用温度稀释技术可测定，是目前最常用的方法。（）通常用℃或℃（室温）的葡萄糖或生理盐水作为指示剂，容量（一般是体重），经近端开口注入，通过头端热敏电阻探头测定温度时间曲线从而计算出及其他血流动力学指标。心排血量监测－创伤性心排血量测定温度稀释法（）63心排血量监测－创伤性心排血量测定连续温度稀释法（）（）使用新型肺动脉导管，在心房及心室这一段（）有一加温系统，使导管周围血温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，获得温度时间曲线来测定。（）每秒一次，成为连续监测。心排血量监测－创伤性心排血量