直立倾斜试验诱发晕厥至出现抽样症状的临床特点及其处理

直立倾斜试验诱发晕厥至出现抽样症状的临床特点及其处理

垂直倾斜试验（hutt）用于确定不同原因的痉挛。这是诊断血管昏迷性痉挛（vvs）的“几乎金钱标准”，它可以再现痉挛和痉挛，也可以反复出现痉挛和痉挛。但HUTT再现晕厥发作甚至出现抽搐症状、或诱发出严重心律失常、暂时性失语等并发症,存在一定风险,受试者需要本人或家属(监护人)的书面知情同意。本课题组已报道HUTT在6岁以下应用是安全的,但有关HUTT诱发晕厥直至出现抽搐症状的安全性评价国内外未见报道。本研究拟就HUTT过程中出现晕厥直至出现抽搐症状的89例患者临床特点进行分析,并对其干预措施进行探讨。1对象和方法1.1患者性别、年龄分布2000年9月至2011年8月在中南大学湘雅二医院晕厥专科门诊就诊或住院的不明原因晕厥、头晕、头痛、胸闷等患者进行HUTT检查2377例次,年龄2.00~78.0(18.57±14.39)岁,男1116例次,女1261例次。其中<18岁(儿童组)1719例次,2.00~17.92(10.88±3.02)岁;≥18岁(成人组)658例次,18.00~78.00(38.66±12.87)岁。经询问病史、体格检查,常规12导联心电图、Holter心电图、超声心动图、心脏X线照片,部分行脑电图、头部CT或MRI等检查,未发现明显异常,仍不能明确晕厥原因,在取得受试者本人或家属书面知情同意后进行HUTT检查。HUTT为无创性检查,已通过中南大学湘雅二医院伦理委员会批准。1.2方法1.2.1.电动倾斜床和多功能监护仪受试者试验前停用任何心血管活性药物5个半衰期以上,同时停用可能影响自主神经功能的饮食如咖啡等。试验前8h禁食禁饮,检查时间安排在上午8:00—11:00,环境安静,室温20~24℃。2377例次受试者中579例次倾斜装置采用钡餐X线机自行改装的带脚踏板的电动倾斜床(倾斜达到规定角度所需时间为15s),监测心电图和右上肢血压用GE公司Dash2000多功能监护仪;1798例次采用北京巨驰医药技术有限公司ST-711型带角度标志的电动倾斜床(倾斜达到规定角度所需时间为18s),监测心电图和右上肢血压用美国GEMARQUEETE公司多功能监护仪。受试者安静平卧10min,记录基础心电图及血压后,取头高脚低位倾斜60°(儿童)或70°(成人),每间隔5min记录心电图和血压,若患者有不适时随时监测,直至出现阳性反应或达到规定的45min。1.2.1.观察方法或反复试验BHUT阴性者保持同一倾斜角度直接予受试者舌下含化硝酸甘油片4~6μg/kg(最大量≤300μg),每间隔1min观察心率和血压,直至出现阳性反应后终止试验,迅速将床位放回水平位,若持续20min未出现阳性反应则为阴性。1.2.2检查总压和心率HUTT判断标准及反应类型按照本研究室以往报道确定。HUTT中出现晕厥症状且伴有下列情况之一者为阳性:1)血压<80/50mmHg(10.66/6.67kPa)或平均压较基础压下降25%以上;2)成人心率<50min–1(儿童心率:4~6岁<75min–1,6~8岁<65min–1,8岁以上<60min–1),或出现窦性停搏>3s,或出现交界性心律。整个检查过程未出现晕厥则为阴性。阳性结果分为血管抑制型(血压明显下降,而心率变化不明显)、心脏抑制型(心率明显下降,而血压无明显变化)和混合型(心率和血压均明显下降)三型。1.3s材料公式s计量资料以均数±标准差(ue0af±s)表示;应用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析,组间比较计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1抽样症状者2377例次受试者HUTT过程中,诱发黑朦、意识丧失直至抽搐症状者89例,占总受检人数的3.74%。其中成人组(≥18岁)高于儿童组(<18岁)(62.92%vs37.08%,χ2=87.842,P<0.01)。2.2时间3.20004.6089例受试者中25例(28.09%)出现窦性停搏,窦性停搏时间3.00~14.60(7.90±3.44)s。HUTT结束后心率恢复时间0.50~37.00(3.05±4.11)min,其中70例(78.65%)在平卧后3min内恢复。2.3奶茶色压装受试者完成HUTT后,均采取平卧位后给氧,待受试者神志清醒后给予喝盒装牛奶等措施。抽搐症状消失,心率及血压自行恢复,未出现死亡病例,仅2例通过静脉给药后生命体征恢复正常。3hutt临床特点关于HUTT安全性评价的报道不多。在儿童HUTT研究中,李雯等报道儿童较成人易于发生阳性反应,HUTT期间出现心电图变化者阳性反应发生的可能性增加,尤其是窦性心律不齐和窦性心动过缓出现时要警惕阳性反应的发生。Gieroba等报道1969例(60~74岁1096例,≥75岁873例)老年人HUTT结果(BHUT1495例,SNHUT474例),完成HUTT程序后未见心血管系统和神经系统并发症,表明HUTT在老年人群是安全的。HUTT阳性时出现的各种反应类型均不必通过给药处理即可完全恢复,认为HUTT是安全的评价神经介导性晕厥的方法,其严重事件发生率极低,主要表现为严重心律失常。何平等报道760例3.1~70.0(21.7±15.7)岁HUTT患者(男318例,女442例)HUTT结果,HUTT结束后未发生在试验过程中因晕厥诱发造成的躯体意外伤害或死亡。HUTT诱导晕厥发作虽存在一定风险,但密切观察HUTT阳性表现时生命体征变化,并及时采取有效护理措施是安全的,强调应重视儿童和女性HUTT表现快速多变的特点。尽管目前国内外报道HUTT安全性较好,但试验室仍需要一定的硬件要求,除环境安静、光线稍暗、温度适宜外,需准备好硝酸甘油片及肾上腺素、阿托品等急救药品。检查心电监护仪、除颤器及给氧设备是否完善,倾斜床变换角度是否平稳、迅速。一旦HUTT诱发晕厥、短暂意识丧失甚至抽搐症状等,应立即将倾斜床放置水平位,紧急抢救处理,使头偏向一侧、保持呼吸道通畅、给氧,必要时胸外心脏按压,静脉实施药物抢救。本资料显示,2377例次不明原因晕厥、头晕、头痛、胸闷等患者在HUTT过程中诱发晕厥直至出现抽搐症状者以成人居多,可能与自主神经功能随年龄增加逐渐减退有关。HUTT诱发抽搐症状后,采取平卧位使下半身的回心血量增加、给氧、神志清醒后喝牛奶补充体液等措施,抽搐症状消失,心率及血压自行恢复正常。牛奶富含水份、脂肪、蛋白质、乳糖、无机盐等成分,带吸管的盒装牛奶口服方便,符合人们饮食习惯,口服牛奶既可补充液体量、补充能量,也可提高血浆渗透压。本研究显示在HUTT诱发晕厥直至出现抽搐症状后,在平卧位给氧、神志清醒后口服盒装牛奶,对促进抽搐症状消失、受试者心率血压自行恢复安全、有效。本资料HUTT未出现死亡病例,窦性停搏心律多数自行恢复,仅2例通过静脉给药后生命体征逐渐恢复。1例是64岁男性,反复多次晕厥,HUTT诱发出混合型血管迷走性晕厥,窦性停搏时间3s,出现交界性逸搏及逸搏心律、心室夺获,意识丧失甚至出现抽搐,在平卧位给氧下,2次肌内注射阿托品0.5mg,逐渐神志转清,心率54min–1,持续静脉滴注0.9%生理盐水,27min血压测不到,再次静脉注射阿托品0.5mg两次,心率及血压逐渐正常。另1例为17岁女性,BHUT阴性,舌下含化硝酸甘油片0.2mg后4min出现黑朦、头晕、气促、恶心、唇发绀,短暂意识丧失甚至出现抽搐症状,血压测不到,心率34min–1,为交界性逸搏心律,立即平卧、给氧,静脉滴注10%葡萄糖液,1min后神志清楚,血压、心电图恢复正常。本文显示不明原因晕厥、头晕、头痛、胸闷等患者在HUTT诱发晕厥直至出现抽搐症状的临床特点:成人较多见;出现窦性停搏者绝大多数自行恢复窦性心律,HUTT结束后78.65%受试者心率在平卧后3min内恢复正常;晕厥直至抽搐症状出现后采用平卧位给氧、神志清醒后喝盒装牛奶等措施,能使抽搐症状消失,心率及血压自行恢复正常。可见,2~78岁不明原因晕厥、头晕、头痛、胸闷等患者均可进行HUTT。虽然成人组HUTT易诱发晕厥直至出现