第三节触诊课件

第三节触诊（一）、肝脏触诊：目的：了解肝下缘的位置、质地、边缘、表面和搏动。方法：单手触诊法：较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方。随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线anteriormedianline上分别测量其与肋缘或剑突下距离。第一页第二页，共48页。第三节触诊（一）、肝脏触诊注意事项：(1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指的桡侧radialis。(2)检查腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘。(3)触诊肝脏需密切配合呼吸动作，并且于吸气时手指上抬速度一定落后于腹壁的抬起。(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑肝脏巨大，手指可能自始即在肝脏上面故触不到肝缘。需下移初始位置。第二页第三页，共48页。第三节触诊（一）、肝脏触诊注意事项：(5)如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法ballottement，即用并拢三手指垂直在肝缘附近冲击连续按压数次，待推开之脏器再次浮起时常可被指尖触及，此法在脾脏触诊时亦可应用。(6)鉴别易误为肝下缘的其他腹腔内容如：横结肠transversecolon：腹直肌腱划tendinousintersection：右肾下极inferiorpoleofrightkidney：第三页第四页，共48页。第三节触诊双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，（1）使肝下缘紧贴前腹壁下移，（2）并限制右下胸扩张，（3）以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。第四页第五页，共48页。第三节触诊（一）肝脏触诊：触及肝脏应描写下列内容：大小：肝下移、肝肿大、肝缩小质地：质软soft、韧tenacious、硬hard表面状态及边缘：压痛：叩击痛搏动beat/pulsation：单向性和扩张性搏动肝区摩擦感frictionalsenseofhepaticregion：肝颈返流征（hepatojugulorreflux）肝震颤liverthrill：第五页第六页，共48页。第三节触诊肝脏触诊：由于肝病性质不同，特点不同：急性肝炎：有压痛肝瘀血：肝颈返流症阳性肝脓肿：有剧烈压痛脂肪肝fattyliver：无压痛肝硬化：早期肿大tumefaction，晚期缩小decreasedsize/diminution肝癌：质坚硬如石，表面高低不平，有大小不等结节或巨块。第六页第七页，共48页。第三节触诊（二）脾脏触诊：正常情况下，脾脏不能触及。触诊方法：患者仰卧，两腿屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左腰部第7-10肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触到脾缘或左肋缘。见图。第七页第八页，共48页。脾脏触诊第八页第九页，共48页。第三节触诊（二）脾脏触诊：触诊方法：在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取左侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊容易触到。注意：触及脾切迹，即可确认触及脾脏。第九页第十页，共48页。第三节触诊脾肿大的测量方法：甲乙线（１线）：甲丙线（２线）：丁戊线（３线）：见图：第十页第十一页，共48页。第三节触诊脾脏肿大分为：轻度肿大：指深吸气时，脾缘不超过肋下２cm为轻度肿大；中度肿大：指超过２cm至脐水平线以上；高度肿大：指超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。第十一页第十二页，共48页。第三节触诊在左肋缘下还可触到其他包块，需与脾脏鉴别：增大的左肾：肿大的肝左叶enlargedleftlobeofliver：胰尾部囊肿tailofpancreascyst：结肠脾曲肿物splenicflexureofcolon：第十二页第十三页，共48页。第三节触诊触及脾脏需注意：大小：bulk/dimension/size质地：substance/qualitynature表面情况：surfacecondition压痛：tenderness摩擦感：frictionalsense第十三页第十四页，共48页。第三节触诊（二）、脾脏触诊：脾肿大的原因：splenomegaly脾轻度肿大：脾中度肿大：脾高度肿大：脾囊肿：spleniccyst脾压痛：脾摩擦感：第十四页第十五页，共48页。第三节触诊（三）、胆囊cholecyst触诊：触诊方法：用单手触诊法或钩指触诊法。正常胆囊隐于肝脏之后，不能触及。胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，张力较高常有触痛，随呼吸上下移动。第十五页第十六页，共48页。第三节触诊（三）、胆囊触诊：常见病变：急性胆囊炎：胆囊肿大呈囊性感，有明显压痛。壶腹周围癌：胆囊肿大呈囊性，无压痛。胆囊结石：(cholelithiasis)胆囊肿大，有实性感。胆囊癌：(carcinomaofgallbladder)胆囊肿大，有实性感。第十六页第十七页，共48页。第三节触诊（三）、胆囊触诊：Murphy氏征方法：见图。Courvoisier氏征：指黄疸进行性加深，胆囊显著肿大但无压痛absenceoftenderness。见于胰头癌压迫compression/oppresion/stress胆总管所致。第十七页第十八页，共48页。Murphy征检查法第十八页第十九页，共48页。第三节触诊（四）、肾脏触诊：方法：双手触诊法。体位：posture鉴别肿大的肾脏：肝、脾脏。肾肿大：tumefactionofkidney肾肿瘤：tumourofkidney第十九页第二十页，共48页。第三节触诊（四）、肾脏触诊：当肾和尿路有炎症或其他疾病时，有些部位可出现压痛点：见图：季肋点：上输尿管点superiorureterpoint：中输尿管点：肋脊点：肋腰点：第二十页第二十一页，共48页。肾和尿路压痛点第二十一页第二十二页，共48页。第三节触诊（五）、膀胱触诊：方法：单手滑行触诊法：自脐向耻骨联合方向触摸。鉴别：妊娠子宫graviduterus、卵巢囊肿ovarian

cyst及直肠肿物。膀胱胀大原因：前列腺肥大、癌、脊髓病等。第二十二页第二十三页，共48页。第三节触诊胰腺触诊：位置：相当于第1-2腰椎处（脐上5-10cm），胰头胰颈约于中线偏右，胰尾在中线左侧。急性胰腺炎（出血性）：慢性胰腺炎：质硬无移动性胰腺癌：第二十三页第二十四页，共48页。第三节触诊四、腹部包块：（一）、正常腹部可触到的包块：(1)腹直肌肌腹及腱划：(2)腰椎椎体及骶骨岬：(3)乙状结肠粪块：(4)横结肠transversecolon：(5)盲肠：(6)腹主动脉(7)右肾下极第二十四页第二十五页，共48页。第三节触诊（二）、异常包块：如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些包块时需注意下列各点：第二十五页第二十六页，共48页。

第三节触诊（二）、异常包块：位置：大小：形态：质地qualitynature：压痛：搏动beat/pulsation/impulse：移动度degreeofexcursion：与腹壁包块的鉴别：第二十六页第二十七页，共48页。第三节触诊五、液波震颤fluidthrill：方法：见图。此法检查腹水，需有3000~4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。第二十七页第二十八页，共48页。液波震颤检查法第二十八页第二十九页，共48页。第三节触诊六、振水音succussionsplash：当胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。方法：若在清晨空腹或餐后6~8小时后仍有振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。第二十九页第三十页，共48页。第四节叩诊一、腹部叩诊音：正常情况下，腹部叩诊为鼓音。当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音明显，范围增大或出现不应有鼓音的部位（如肝浊音界）。当肝、脾或其它脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音。第三十页第三十一页，共48页。第四节叩诊二、肝、胆囊叩诊：肝相对浊音上界：肝上、下界：约9~11cm。肝浊音界扩大amplification/augmentation：肝炎、癌、脓肿、瘀血，多囊肝。肝浊音界缩小：急性肝坏死、肝硬化等。肝相对浊音界消失extinction/abolition：急性胃肠穿孔intestinalperforation。第三十一页第三十二页，共48页。

胃肠穿孔致膈下游离气体第三十二页第三十三页，共48页。

胃肠穿孔致膈下游离气体第三十三页第三十四页，共48页。第四节叩诊二、肝、胆囊叩诊：肝相对浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等肝相对浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸等肝区叩击痛：肝炎肝脓肿肝癌等胆囊区叩痛：胆囊炎第三十四页第三十五页，共48页。第四节叩诊三、胃泡鼓音区和脾叩诊：胃泡鼓音区：上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。胃泡鼓音区缩小：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大脾浊音区：位于腋中线第9~11肋之间，长度约为4~7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠第三十五页第三十六页，共48页。第四节叩诊四、移动性浊音：叩诊方法（仰卧位或肘膝位）：当腹腔内游离腹水超过1000ml时，可查出移动性浊音。第三十六页第三十七页，共48页。第四节叩诊四、移动性浊音：应注意鉴别：（1）肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位移动，出现移动性浊音但常伴移动性浊音。（2）巨大卵巢囊肿：见图。第三十七页第三十八页，共48页。卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别示意图第三十八页第三十九页，共48页。患者，男性，24岁，周建华住院号：