等级医院评审标准及评价方法学习、实践体会

等级医院评审标准及评价方法学习、实践体会主题《三级综合医院评审标准（2011版）》质量、安全、服务、管理、绩效从规模扩张型转变为质量效益型从粗放管理转变为科学、信息化管理从注重硬件建设转变为软件建设加强服务体系整体绩效—提高工作效率加强质量管理体系建设—提高管理水平调动医务人员积极性—提高医务人员待遇贯穿“三个转变、三个提高”章节条款分布表名称节条款重点第一章坚持医院公益性6334第二章医院服务8385第三章患者安全10264第四章医疗质量管理与持续改进2737927第五章护理管理与质量持续改进5532第六章医院管理111076合计6663648重点/核心标准具备单项否决作用结果表达方式ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下持续改进成效良好有监管有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDC

PD

Ｐ或全无获得通过的标准项目类别各条标准达到48条核心标准各条达到C级B级A级C级B级A级甲等≥95%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%新标准、新方法总体思路

1.整体性、系统性全面了解医院运行情况追踪检查方法，变“点”为“网”重点检查系统中、管理中存在的问题新标准、新方法总体思路2.随机性、全面性检查科室随机选取必须保证每一个病房、科室都达标每个条款一追到底，难以弄虚作假新标准、新方法总体思路3.PDCA

在检查中充分体现

重点是分析、整改、效果、落实

60%项目应有数据说明有改进4.很多项目都可在一个科室或病房内查完新标准、新方法总体思路四方面：管理、医疗、药物、护理综合细则分类章、节、条、款重在每一款落实评审宗旨：以病人为中心以安全为主线检查对核心制度的落实、掌握、知晓护理组重点检查章节

第三章患者安全

五、特殊药物的管理，提高用药安全七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件

第五章护理管理与质量持续改进—全部内容检查包括以下四个维度自我评价现场评价统计学评价社会评价检查步骤查看部门文件、材料等依据标准及文件抽查临床科室特殊科室检查进一步检查核实汇总检查结果追踪法实例1.同工同酬2.规划计划3.不良事件4.药品基数5.绩效考核6.弹性排班7.输血反应8.……检查方法：传统法、追踪法、访谈法提问、访谈医院领导科主任、医生3.护理部主任、科护士长、护士长、护士4.护理员、清洁工5.病人、家属提问、访谈内容护士长：计划、人员情况、排班、绩效、培训等护士：分管病人情况（六知道、护理措施、专科护理）优质护理情况（责任制护理等）培训、职责、制度、预案等科主任及医生：优质护理工作等病人、家属：满意度、感受、陪护等细节管理药品物品管理

基数药、毒麻药、抢救车、冰箱数量、登记、交接、签字、规范无菌物品、一次性物品、废物处理2.仪器设备管理各种仪器使用说明书、检修时间如冰箱检修及测温记录3.优质护理服务实施责任制护理、按能级分管病人院领导及各部门支持，解决支持系统中问题以病人为中心，动态调配，管理科学有效工作质及量与绩效、晋升、评先、评优挂钩有与优质护理相结合的护士培训和考核方案细节管理4.责任制护理落实护士不应做非护理性工作患者护理级别与病情相符责任护士全面知晓分管患者情况生活护理工作不依靠家属、护工患者对护理工作满意度及感受每名责任护士负责病人数量细节管理5.护士岗位管理细节管理岗位管理规定岗位设置岗位说明书岗位工作标准岗位考核岗位绩效岗位技术要求护士知晓岗位职责6.人员管理细节管理护士招聘、晋升、调配护理管理人员考核情况护理员管理：培训考核医院机动护士库的情况7.专科护士培养及使用细节管理专科护士培养及数量临床分布及使用情况工作职责及发挥作用PDCA在检查中的体现跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生→原因分析→整改措施→效果数据↓患者满意度满意度低→分析原因→整改措施→满意度↑发生火险应急预案提问员工→如何处理→培训→计划→签到→效果重点科室急诊室：抢救物品药品、各班职责、病人交接、应急预案、培训、考核等手术室：药品管理、流程、核对制度、预案、培训、考核等供应室：各岗职责、紧急预案、流程、监测、培训、考核等重点科室ICU：布局、设施、人力、职责、评分等儿科：床护比、消毒隔离、培养结果等透析：责任制落实、工作排班、职责等放射等：护士职责、各种规范、抢救车等关注的问题分级护理：符合病情、医护共同确定绩效方案：征求意见、网上公示、护士知晓应急预案：有培训、有演练、能知晓护士配比：普通病房、ICU、手术室等护士培训：安全、案例分析、心理培训手卫生：实地检查落实情况……关注的问题带★的项目“一票否决”