骨科糖尿病围手术期的护理

2023/10/101

骨科糖尿病患者

围手术期的护理

主要内容

概述糖尿病患者围手术期间的管理2023/10/102糖尿病流行病学2023年IDF《糖尿病地图》第七版2023/10/103糖尿病流行病学

2023/10/104概述伴随糖尿病患病率的迅速增长，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病，在接受如白内障、截肢、肾移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。有研究表白，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到注重，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键原因。2023/10/105手术有关原因加重糖代谢紊乱

患者术前的焦急情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌增长，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。同步，炎症因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等）过分释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，造成糖原分解增多，肝糖输出增长和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。正常人体每天约需100~125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增长，造成蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增长。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不合适调整等原因均可造成糖尿病患者低血糖发生率增长。2023/10/106糖尿病增长手术风险合并糖尿病使得外科手术的危险性明显增长，且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边沿状态的心肾功能失代偿，从而造成糖尿病患者围手术期死亡率增长。另外，糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预后。2023/10/107注重术前评估降低手术风险

全方面评价糖代谢水平研究表白，与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳有关，伴有未诊疗的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增长，甚至危及生命。所以，全部手术患者的完整术前评估均应涉及糖代谢水平的检测。2023/10/108充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简朴为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的主要环节。患者年龄＞65岁、糖尿病病程超出5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的主要危险原因。合并的上述危险原因越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。2023/10/109糖尿病患病率和手术率

我国成人糖尿病患病率9.7%，9240万糖尿病患者手术机会大25%-50%的多种手术糖尿病患者一生中会经历多种手术外科手术中的中老年患者有10%-15%为糖尿病患者急诊手术病人23%合并高血糖2023/10/1010手术患者血糖控制不良手术并发症↑风险大死亡率高代谢紊乱住院期延长急慢性并发症手术复杂性↑组织修复能力差易感染抵抗力下降糖尿病患者血糖控制对手术预后2023/10/1011糖尿病+手术内忧外患雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键原因注重围手术期血糖的管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者的5倍2023/10/1012手术对糖尿病的影响(一)血糖↑中小手术能够使血糖升高1.11mmol/L大手术能够使血糖升高2.45-4.48mmol/L麻醉剂能够使血糖升高0.55-2.75mmol/L一般觉得2023/10/1013手术对糖尿病的影响（二）易发生非酮症高渗性昏迷和血栓，是造成死亡的主要原因之一糖尿病酮症：手术应激造成升糖激素升高，刺激脂肪分解死亡率↑：应激、失血、麻醉、术后用药→可是原有处于边沿状态的心、肾功能失代偿发生低血糖↑:手术前对血糖的严格控制胰岛素未及时调整肠道及大中型手术的围手术期禁食易引起严重的心血管并发症2023/10/1014糖尿病对手术的影响

糖脂代谢的紊乱：轻易诱发心血管系统并发症和脑血管意外胰岛素相对不足：手术时易诱发酮症酸中毒手术切口机内脏缝合创面愈合能力下降，易造成伤口的延迟愈合或不愈合高血糖有利于细菌的生长、繁殖，易造成多种感染合并神经病变时：手术可造成尿潴留，急性胃扩张和麻痹性肠梗阻2023年《中国糖尿病护理教育指南》2023/10/1015血糖控制目的分层术

前管理（一）代谢有关检验：血、尿常规、糖化血红蛋白、血脂、电解质等；心脏、肾脏、眼底、神经系统检验；了解患者是否有上述器官的并发症血糖控制：择期手术：空腹＜7.8mmol/L、餐后＜10mmol/L，没有糖尿病急性并发症的情况下急诊手术：HbA1c＞9%，随机血糖≥13.9mmol/L，应推迟手术的时间加强血糖的控制直至血糖＜11.1mmol/L，注意纠酮控酸眼科手术：5.8～6.7mmol/L2023/10/1017术

前管理（二）预防和控制感染营养管理：补充分够的蛋白质及必要的热量以改善患者的营养状态药物管理原用的长久有效或中效胰岛素术前2-3天改为短效胰岛素原口服较大剂量降糖药者，于术前3-5天改为短效胰岛素原口服降糖药剂量不大，又为一般手术，维持原方案接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗2023/10/1018术中管理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日上午停止原有的口服降糖药术中防止静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖、胰岛素、钾治疗方案恢复进食后再恢复原治疗接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日上午停用皮下胰岛素手术当日上午开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾的液体静脉输液恢复进食后,将胰岛素改为皮下注射2023/10/1019术中管理血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在5.0-11.0mmoL/l,预防低血糖应监测尿酮体告知麻醉医生，尽量防止术中使用对糖代谢影响较大的药物；延迟手术时防止低血糖的发生尽量缩短手术时间，以免并发术中、术后感染2023/10/1020术后管理禁食：严格控制血糖、输液速度严密观察伤口的变化恢复饮食后，予胰岛素皮下注射，应控制血糖在正常范围，空腹血糖<7.8mmol/l,随机血糖<10mmol/l严密监