脓毒症及感染性休克的治疗指南

脓毒症及感染性休克的治疗指南重症医学科定义脓毒性休克指因为脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其定义是患者组织灌注不足,即容量试验后连续低血压状态或血乳酸浓度≥4mmol/L。一般是因为革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及某些院内感染。休克的病理生理微循环变化代谢异常脏器继发性损害。微循环变化微循环缺血期：少灌少流微循环淤血期：多灌少流弥漫性血管内凝血期：不流不灌。4代谢异常代谢异常：因为组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足。代谢性酸中毒：因为微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）肾：急性肾功能损害心：缺血再灌注损伤脑：意识障碍肝：肝功能不全胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复。休克复苏的监测与评估7老式临床监测指标

血乳酸

SVO2/ScVO2

局部组织灌注指标老式临床监测指标1、血压、心率、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等。50%~85%达成老式指标后的休克患者依然存在组织低灌注，最终仍可能造成患者MODS、死亡。老式临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目的（Ｄ级）2、压力：CVP/PAWP是压力指标,不一定能反应组织灌注/缺氧，虽然在健康志愿者中,CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联，所以单一CVP和PAWP测量值的价值有限。

8血乳酸推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后亲密有关，复苏效果的评估应参照这两项指标。（C级）9动静脉二氧化碳分压差与SVO2/ScVO2全身组织是否缺氧:是休克更为敏感的监测指标，正常值为65-75%，高于或低于以上数值考虑容量欠缺，但须结合临床其他指标及病人临床体现。动静脉二氧化碳分压差作为评估容量指标，正常值不超出6mmHg，如不小于6mmHg考虑容量相对不足，但需结合其他监测指标综合评估。10休克的治疗目的逆转并预防组织/器官低灌注增长氧输送使之满足需求改善血氧含量改善心排血量和血压11感染性休克早期复苏诊疗抗生素治疗液体治疗血管活性物质皮质醇激素血制品输注血糖的控制9、深静脉血栓的预防10、应激性溃疡预防12感染性休克1、早期复苏：（1）初始复苏：在复苏的第一种6小时，复苏目的为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的体现，应尽快经过目的复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一种6小时液体复苏时，应不断评估复苏目的，并经过输注红细胞悬液使HCT达成30%，以及去甲肾上腺素维持维持血流动力学稳定，以利于达成复苏目的。13感染性休克2、诊疗：（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽量在45分钟内完毕；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间<48h）；（2）标本起源涉及：尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；（3）推荐使用G试验和GM试验进行真菌感染的诊疗；（4）尽量及早进行影像学检验以拟定感染部位，假如病人不宜外出检验或不能接受侵入性操作，可行床边超声检验明确诊疗。14感染性休克3、抗生素治疗：（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽量覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦取得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，防止耐药，降低毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，假如患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目的是越早越好，并经过病毒培养取得证据。15感染性休克4、液体治疗：（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；16感染性休克5、血管活性药物：（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）；（3）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。17感染性休克去甲肾上腺素：体重*0.3mg加生理盐水至50ml1ml/h：0.1ug/kg*min

常用剂量：0.1-0.5ug/kg*min多巴胺：体重*3mg加生理盐水至50ml1ml/h：1ug/kg*min常用剂量：5-20ug/kg*min18感染性休克6、皮质醇激素：（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则提议予以氢化可的松200mg/日静脉连续输注。（2）提议当血管活性药物撤离时，停用激素；（3）提议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。19感染性休克7、血制品的输注：（1）一旦消除组织低灌注，且没有减弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他有关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，提议有必要输注红细胞Hb≥70g/L。（2）提议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不但仅为纠正试验室凝血指标紊乱而使用；（3）不提议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；20感染性休克8、血糖控制：（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定>180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目的血糖控制于110-180mg/dL之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）因为毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。21感染性休克9、深静脉血栓的预防：（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，提议每日2次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率<30ml/min时，推荐使用低分子肝素；（2）提议在药物治疗同步联合使用充气性机械装置进行预防；（3）提议对于有肝素禁忌的患者，如血小板降低症、凝血功能障碍、活动性出