神经系统检查方法

神经系统体格检验首都医科大学宣武医院神经内科刘爱华

神经病学的诊疗要求详细的问询病史，全方面的神经系统查体，完善的辅助检验，精确的定位及定性诊疗,其中神经系统查体在诊疗中起着举足轻重的作用。神经系统检验的意义掌握神经系统检验措施是学好神经病学的良好开端，完整、精确的神经系统检验是定位诊疗的基础，是神经科医生的基本功，神经系统检验是任何先进仪器都替代不了的。何谓神经系统检验指的是：医生对患者在全身体检的基础上进行的神经系统检验和客观的评价。实际上医师在问询病史时已经对患者的精神状态、意识、体位、表情、发音、言语、反应能力进行了检验。神经系统检验必备的工具一般用具：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、试管（测温度用）、电筒、压舌板、皮尺、皮肤铅笔、听诊器、视力表、眼底镜。特殊用具：嗅觉试验瓶（薄荷水、樟脑油、香水、汽油）、味觉试验瓶（糖、盐、醋）、失语症试验箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、钥匙、多种颜色、各式木块、图画本等）。神经系统查体顺序一般先查头部脑神经（涉及头皮上的触诊、叩诊和听诊），然后再查颈部血管、脑膜刺激征；上肢运动功能和反射，下肢也采用一样环节检验，也就是采用从头到脚的检验法，涉及浅反射；然后检验多种感觉功能；最终检验步态、脊柱及小脑功能（是否放在前面）。(参照神经病学七年制和八年制教材、美国梅欧医院神经系统检验法）神经系统检验的顺序一般检验脑神经检验运动系统检验反射系统检验自主神经功能检验感觉系统检验一般检验一般情况意识状态精神状态脑膜刺激征(1)(2)脑神经检验头部器官Ⅰ嗅神经Ⅶ面神经Ⅱ视神经Ⅷ位听神经Ⅲ动眼神经Ⅸ舌咽神经Ⅳ滑车神经Ⅹ迷走神经Ⅴ三叉神经Ⅺ副神经Ⅵ外展神经Ⅻ舌下神经嗅神经检验时须两侧鼻孔分开试验。将对侧鼻孔填塞，请病人闭目，分别用松节油、醋、酒精、香皂置于鼻孔前，让病人用力嗅闻，说出气味的名称，然后检验另一侧。视神经视神经检验涉及视力、视野、眼底。1.视力：视力变化涉及失明、光感、手动、指数、减退（以视力表为准）或正常；一般用视力表检验，当视力减退到不能用视力表检验时，可嘱患者在一定距离内辨认检验者的手指（数指、手动），视力减退更严重时，可用手电筒检验，了解有无光感。视神经视野检验：当单眼向前凝视，正常人均可看到向内约60°，向外90°~100°，向上50°~60°，向下60°~75°，外下方视野最大。检验措施分为手试法和视野计检验。一般临床检验时采用手试法。视野双手测定法视野单手测定法眼底视乳头视网膜血管视网膜是否有出血、渗出眼动神经（动眼、滑车、外展神经）动眼神经支配眼球的内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、上睑提肌、睫状肌和瞳孔括约肌；滑车神经支配上斜肌；外展神经支配外直肌。眼动神经的检验措施患者双眼向前直视时，观察眼裂、眼姿、眼球是否有下陷或外突；检验眼球向眼球各方向运动各方向运动；瞳孔大小、形状、对光反射（直接、间接对光反射）；瞳孔调整反射；辐辏反射。三叉神经运动支支配咬肌、颞肌及翼内、外肌；感觉支分为三支分别支配面部皮肤及口腔、鼻粘膜的痛温觉、触觉。检验涉及运动、感觉、反射三方面。三叉神经运动支检验首先观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后用双手触按颞肌和咬肌，嘱患者做咀嚼动作；嘱患者张口露齿，以上下门齿的中缝线为原则，观察张口时下颌有无偏斜。三叉神经感觉支检验分别测试面部三叉神经分布区内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，并定出感觉障碍分布区域属周围性分布还是核性分布。

三叉神经参加的反射角膜反射：传入神经为三叉神经，传出神经为面神经；下颌反射：传入、传出神经均为三叉神经，双侧皮质延髓束受损时此反射亢进。

面神经运动支支配面部表情肌的运动；感觉支支配舌前2/3的味觉；检验措施：（1）观察双侧额纹、眼裂、皮唇沟及口角是否对称，分别作抬眉、皱眉、鼓腮、示齿等动作；（2）试其舌前2/3部位味觉。位听神经（耳蜗神经、前庭神经）主要进行听力检验，经过耳语、秒表及音叉检验，音叉主要鉴别传导性耳聋和神经性耳聋。Weber试验：神经性耳聋偏向健侧，传导性耳聋偏向患侧；Rinne试验：正常气导〉骨导，传导性耳聋骨导〉气导，神经性耳聋气导〉骨导，但两者均缩短。

前庭神经观察是否有眼球震颤，闭目难立征（Romberg’sign)前庭功能检验：冷热水试验、旋转试验舌咽、迷走神经运动检验：注意有无声音嘶哑和鼻音，观察两侧软腭是否对称，悬雍垂是否居中。感觉检验：舌后1/3的味觉咽反射副神经单纯运动神经支配胸锁乳突肌、斜方肌。检验措施：（1）胸锁乳突肌：头部向两侧旋转时施加阻力，同步注意肌肉收缩时的轮廓和坚硬度；（2）斜方肌：检验时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力，并将臂部上举。舌下神经观察舌在口腔中的位置、形态；伸舌时观察伸舌的方向、有无舌肌萎缩、舌肌纤颤。辨别中枢性和周围性舌瘫。运动系统肌肉的体积和外观：有无肌肉萎缩、假性肥大；肌张力：减低、升高（折刀样、铅管样和齿轮样）；肌力：0~5级；共济运动：Romberg征，指鼻、轮替、跟膝胫试验；不自主运动：有无震颤、舞蹈、手足徐动、痉挛、肌束震颤、抽动等。有无步态异常。反射系统检验深反射：又称腱反射，涉及肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射；浅反射：腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射；病理反射：巴氏征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、踝阵挛、髌阵挛。感觉系统检验浅感觉：痛觉、温度觉、触觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉；复合感觉：实体觉、重量觉、两点辨别觉、图形觉。自主神经功能检验一般观察：皮肤粘膜、毛发与指甲、排汗与腺体分泌、心率与血压（立卧位）；括约肌功能：有无排尿障碍、排便困难等；自主神经反射：眼心反射、卧立位试验、竖毛试验、皮肤划痕征。几种常见的异常步态谢谢谢谢脑膜刺激征屈颈试验，布氏征（Brudzinski’sign)克氏征（Kernig’ssign)拉塞格氏征（Lasegue’sign)Kernig征检验措施Brudzinski征检验措施脑膜刺激征（2）脑膜刺激征Lasege’ssign(拉塞格氏征，直腿抬高试验）眼球各方向运动左右瞳孔对光反射直接对光反射间接对光反射辐辏反