护理文书书写规范及要求

表格式护理文书书写规范阜宁县第一人民医院2023.3阜宁县第一人民医院

表格式护理文书书写规范为切实减轻临床护士书写护理文书的承担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，亲密护患关系，提升护理质量。根据我院的护理工作要求，规范了表格式护理文书的书写规范：一：表格式护理文书类别护士需要填写、书写的护理文书涉及：体温单、医嘱单、手术清点单、病重（病危）患者护理统计、患者特殊情况统计单。二：护理文书内容及要求护理文书上病历资料的构成部分，书写内容应该与其他病历资料有机结合，相互统一，防止反复和矛盾。书写护理文书应该客观、真实、精确、及时、规范。护理文书概念护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它涉及体温单、护理统计单、医嘱单、手术清点单、患者特殊情况护理单。它是护理工作的全方面统计，是正确诊疗、抉择治疗和护理的科学根据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的主要资料。根据《医疗事故处理条例》要求，体温单、医嘱单、护理统计属于病人复印或复制资料的范围，所以具有法律效力。、护理文书涉及1、护理文书是病人诊疗、急救、治疗、康复的主要根据。病人从入院开始，护士就为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察病情，了解病人的情况，并及时精确的统计与护理文书上。尤其是危重症病人及围手术期病人，更是需要严密观察，必要时几分钟就要测量生命体征，统计病情观察成果。再者护理文书中的医嘱单、护理统计单等统计着护士在执行医嘱，完毕各项急救、治疗、护理措施的详细情况，是临床的第一手资料，为医师诊疗、急救治疗病人提供主要的决策根据，对顺利完毕手术、急救、治疗及病人早日康复具有主要的意义。2.护理文书是医疗文书的主要构成部分。护理文书是护理临床实践的原始统计文件，是具有价值的科学资料。涉及:交班报告、医嘱单、护理统计单、手术清点单等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格。护理文书是医院病历的构成部分也是管理工作的主要档案资料二护理文书的意义3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁布实施《医疗事故处理条例》《病历书写疾病规范》4.护理文书是护理质量的重要内容。是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量好坏不仅反映护士实际工作能力、责任心，也反映护理管理的整体水平。

护理文书的意义5、护理文书是教学、科研的主要资料

护理文书的意义由正当执业护士书写，书写完毕应签订全名实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理统计，应由本医疗机构具有正当执业资格的护士审阅并署名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并署名及时间。书写权限要求护理文书书写的基本要求客观、真实、精确、及时、完整，签全名体现精确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简要扼要，文笔流畅，不涂改，格式正确楣栏内容涉及科室、姓名、床号、病历号等护理文书应按要求书写，本科室注册护士书写护理文书书写中应使用中文医学术语因急救危重病人未能及时书写统计时，当班护士影子急救后6小时内及时据实补写。日期用公历年，时间用北京时间，二十四小时统计。文书中使用计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位为保持医疗及护理统计的一致性。，负责护士与主管医师多沟通和交流，防止引起不必要的误会和纠纷护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应该按照要求的内容录入并及时打印、手写署名。书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保存原统计清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的统计的责任，修改时用红色水笔修改并署名及时间）。修改要求护理文书书写的基本原则1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则符合维护护患双方正当权益，防患医疗护理纠纷的原则符合病人早诊疗、早治疗、早康复的原则符合客观、真实、精确、及时、完整地统计病人病情变化的原则符合有利于提升护理质量的原则符合为医疗、教学、科研提供可靠的客观资料的原则符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现当代护理专业特点和学科发展水平的原则符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则符合以便、快捷，提升工作效率的原则表格式护理文书书写规范

书写的详细要求体温单医嘱单一般护理统计单患者特殊情况统计单眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊阐明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目涉及：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏涉及：日期、住院天数、手术后天数等（一）日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（2023-05-09），每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如10-21），其他只填写日期（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。例如：术后日数12345／Ⅱ6／17／2（四）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如：

心内科

↑

科别：骨外科

(五)床号：转床应标明去向，须在床号上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如

302

↑

床号：316

(六)体温、脉博描记栏：涉及体温、脉博描记、呼吸统计区

1.体温（1）40℃-42℃之间的统计：应该用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其他均用二十四小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写，死亡的时间应该以“死亡于X时X分”的方式体现（2）体温符号：口温以蓝“●”表达，腋温以蓝“×”表达，肛温以蓝“○”表达。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线下，低于体温单最低底线，画在体温单最底线处，并在右侧同格内用蓝色笔画历来下箭头。例如：×↓实测数值统计在护理统计单上。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表达，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前的温度相连。药物降温后的成果，应统计在护理统计单上。四、生命体征绘制栏：涉及体温、脉搏、呼吸统计区。体温单填写阐明2.脉博（1）脉博的符号：以红色“●”表达，每小格为4次／分，相邻的脉博以红直线相连，心率用红“○”表达，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉博与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。（3）高热短绌脉以红圈表达心尖波动，红点表达脉博，两者之间为短绌脉，用红色平行线填满。（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内“红色H”表达，相邻心率用红线相连。（5）如脉博，心率超出180次／分，画在180次处，并在脉博右侧同格内用红笔画历来上的箭头。例如“●↑”。实际数值统计在有关护理统计单上3.呼吸（1）用红色笔以阿拉伯数字表达每分钟呼吸次数（2）如每日统计呼吸2次以上，应该在相应的栏目内上交错统计，第一次呼吸应统计在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格内用黑笔画“○”，“○”内标R。测量频率：新入院患者每天测体温、脉博2次（6：0014：00）连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉博1次：体温达成37.5℃及以上者，每日测体温、脉博4次（6：0010：0014：0018：00），至体温正常3天后改为每日1次（14：00）（七）特殊项目栏涉及：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和统计的内容1.血压统计频次：新入院患者当日应该测量并统计血压，根据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压应该标注。（1）统计方式：收缩压／舒张压（130／80）（2）单位：毫米汞柱（mmhg）2.入量统计频次：应该将第一日二十四小时总入量统计在相应日期栏内，每隔二十四小时填写1次。单位：毫升(ml)3.出量统计频次：应该将第一日二十四小时总出量统计在相应日期栏内，每隔二十四小时填写1次。单位：毫升(ml)4.大便统计频次：应该将第一日二十四小时大便次数统计在相应日期栏内，每隔二十四小时填写1次。（1）特殊情况：患者无大便，以“0”表达；灌肠后大便以“E”表达，分子统计大便次数，例如：1／E表达灌肠后大便1次；0／E表达灌肠后无排便11／E表达自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表达大便失禁，“☆”表达人工肛门。（2）单位：次／日。5.体重统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，根据患者病情及医嘱测量并统计（1）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（2）单位：公斤(kg)6.身高。统计频次：新入院患者当日应该测量身高并统计。单位：厘米(cm)7.空格栏：科作为需观察增长内容和项目，如统计管路情况等。长久医嘱单长久医嘱单内容涉及：患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师署名、护士署名、执行时间、核对者署名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长久医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历。

临时医嘱单

临时医嘱单内容涉及：患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师署名、执行护士署名、执行时间、核对者署名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并署名。手术清点统计内容涉及：患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用多种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士署名等。手术清点统计应该在手术结束后即时完毕，由手术器械护士和巡回护士署名。手术清点单

护理统计单填写阐明一．合用范围（一）病重、病危患者（二）病情发生变化、需要监护的患者二．楣栏项目涉及：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊疗三．填写内容1.意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。2.体温：单位℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.脉博：单位为次／分，直接在“脉博”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.呼吸：单位为次／分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。5.血压：单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。护理统计单护理统计系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观统计适用范围护理统计单项目栏：（一）意识

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意识模糊、谵妄状态等等。

楣栏项目二．涉及：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊疗三．填写内容1.意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。2.体温：单位℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.脉博：单位为次／分，直接在“脉博”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.呼吸：单位为次／分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。5.血压：单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

楣栏项目6.血氧饱和度：根据实际填写数值。7.吸氧：单位为升／分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。8.出入量：①入量：单位为毫升(ml)，入量项目涉及：使用静脉输注的多种药物/口服的多种食物和饮料及经鼻胃管/肠管输注的营养液等②出量。单位为毫升(ml)，出量项目涉及：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、形状。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管理护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.时间：统计时间详细到小时、分钟。日间、夜间均用蓝黑色墨水笔书写。统计频率：有病情变化、用药后均应书写。统计内容：统计栏内要点统计患者的病情变化、用药反应、主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况、管理护理情况，护理措施（处置）及效果。直接录十一、病情观察统计的内容患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施

特殊用药：统计用药名称、剂量、速度、时间及途径。急救统计病重或（病危）患者护理统计要求

1.特殊检验、治疗、用药手术等前后应及时统计。2.手术前统计患者病情、心理状态、术前准备（健康教育/注意事项/用药等）。有无特殊情况变化3.手术后要点统计麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、饮食、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况。4.患者转科时，由转出科室护士书写。简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接受科室书写接受统计，内容涉及：转入诊疗、生命体征、转入后的病情观察及措施、护士署名。输血护理统计要求12.输血开始时30分钟统计一次；输血中每小时统计一次；输血结束后4小时统计一次。首次护理统计内容（模式）

入院时间、方式、原因初步诊疗主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理有关阳性体征及体现护理措施住院护理统计（模式）

病情变化主诉症状手术患者术前、术后情况与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果其他转科护理统计生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采用的护理措施、皮肤情况、管路情况出院护理统计出院时间、护理指导、健康宣传教育儿科患儿护理统计单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，涉及血压，其他时间遵医嘱执行；7岁如下患儿一般情况只需监测体温。护理统计书写存在问题护理统计不完整：护理统计内容不连贯，要点不突出，甚至自相矛盾。如患者外出检验几日，体温单是外出，而护理统计单仍统计生命体征。护理内容不能按“问题→措施→评价”程序进行统计。如一高热病人16.40分给物理降温，大小夜护士都连续监测体温并给以物理降温并统计，也给与效果评价，而不能只统计体温数值。医生护士统计不统一：例如：阑尾炎患者，医师写有糖尿病史，护士护士写既往健康护理统计缺失：体现2个方面：一方面缺页少项，造成对病人诊疗护理全过程统计不完整，多发生在转科，交接班不严谨，另一方面护士执行了为重患者护理的医嘱，却没有记载危重患者的统计。另外，患者出院质控漏掉及时性和精确性不够护理统计书写存在问题客观性欠缺：护士在工作中大多数时间只兼顾了治疗性的活动，与患者交流沟通少，忽视了患者情绪与心理变化，甚至是忽视阳性体征的发觉，统计内容大多为生命体征与生理情况，不能客观反应患者的住院情况，护士所做的工作，所观察的护理资料在护理统计中体现不出。甚至对患者的主诉治疗及观察资料描述的不详细，缺乏量化指标的客观统计，统计中常使用尚好较差一般等词汇真实性问题：补改护理统计、代署名、修改、刮痕、重新书写等原则：患者病情变化、特殊检验、治疗、用药、护理时应随时统计！！！注意

合用于全部住院患者，统计患者住院期间发生的特殊情况，如夜间护士巡视发觉患者未在病房且未归等情况。患者特殊情况统计单患者特殊情况统计单

统计患者住院期间发生的(除病情以外的），你觉得需要统计的特殊情况。如夜间护士巡视后发觉患者未在病房且未归、统计特殊物品的使用、已配好的药物患者拒绝应用等等情况。特殊护理操作需要向患者及家眷告知的可统计，有患者或家眷署名，注明关系。与病情无关，但是想留下有关统计的能够记在这张单上。患者特殊情况统计单随病历走。患者特殊情况统计单患者与家眷吵架，血压升高应记在哪？患者拒绝采血，应记在哪？根据：与病情是否有关，是否需要监测病情概念意识障碍：1.嗜睡意识障碍的早期体现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出体现，幻觉少见。3.昏睡患