中枢神经系统的感染

中枢神经系统感染宁津县人民医院王志国

中枢神经系统感染主要包括细菌、病毒、结核、支原体、寄生虫所致的感染。下面以化脓性脑膜炎为主线，讲中枢神经系统感染。病原学

化脑的致病菌与患儿年龄关系密切：新生儿：大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌；婴幼儿：B型噬血流感杆菌、肺炎链球菌所致；

病原学学龄前和学龄儿童：奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。流行病学化脑发病率在不同国家和地区之间差异很大。美国：年发病率约为5-10／10万。<5岁87／10万，>5岁仅2.2／10万，<2岁占本病的75％，高峰发病年龄为6-12个月。我国化脑的发病率至今无官方数据。流行病学B型噬血流感杆菌脑膜炎好发春秋季。萘瑟脑膜炎双球菌好发于冬春季节。新生儿化脑常缺乏明显的季节特点。病理脑组织表面、脑沟、蛛网膜下腔、脊髓表面、脚间池、交叉池及颅神经鞘周围等均可见炎性渗出物。主要是多核白细胞，可见少量淋巴细胞和巨噬细胞。在病变极期可伴有浅表皮层肿胀、水肿、坏死，脑实质出现不同程度的受累。发病机制多数化脑由体内感染灶(如上呼吸道、皮肤、脐带残端等)经菌血症或败血症过程侵犯至脑膜。少数化脑可由于邻近组织感染扩散所致（如中耳炎、鼻窦炎、头面部软组织感染、皮毛窦感染、颅底骨折或颅骨骨髓炎和脑脊膜膨等）。。发病机制上呼吸道感染是小儿最常见的前驱感染，多数病例局灶感染的症候轻微甚至缺如。临床表现

1．起病①急骤起病，常见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，迅速出现进行性休克、皮肤紫癜或淤斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统症状，可在24小时内导致死亡；临床表现②急性起病，常见于流感杆菌及肺炎链球菌脑膜炎，发病前常有前驱感染，多表现为上呼吸道感染或胃肠道症状。临床表现2．非特异性表现常见有发热、食欲下降和喂养困难，上呼吸道感染症状，疲倦，关节痛，皮肤体征如淤斑、紫癜或充血性皮疹等。小婴儿在化脑早期可表现为易激惹、烦躁哭闹、眼神呆滞等。-要重视热退后的精神萎靡关于流感与早期颅内感染的鉴别1、提高对颅内感染的警惕性；2、热退后头痛情况—仍痛，应注意。3、热退后精神情况--精神萎靡、嗜睡要小心。4、热退后呕吐情况。临床表现3．中枢神经系统表现(1)脑膜刺激征包括背痛、颈项强直、Kerning征和Brudzinski征等。但在1岁或1岁半以下小儿，这些表现可不甚明显。(2)颅内压增高典型表现为剧烈头痛和喷射性呕吐，可伴有血压增高、心动过缓、呼吸暂停或过度通气。婴幼儿可前囟膨隆、紧张或骨缝增宽。重症患儿可出现去皮层和去大脑强且、谵妄、昏迷或脑疝。临床表现去皮层状态：指双侧大脑皮层广泛性损害，引起皮层机能丧失，而皮层下机能保存的一种特殊的意识状态。去大脑强直：是一种反射性的伸肌紧张性亢进，是由于中脑水平切断脑干以后，伸肌反射的亢进：全身肌紧张、四肢强直、脊柱反张、后挺现象。谵妄：意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。临床表现

(3)局灶体征多由血管闭塞引起，常见有偏瘫、感觉异常及颅神经(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ等)受累。临床表现(4)惊厥原因有脑实质炎症、梗塞或电解质紊乱。发生率为20％-30％，以B型噬血流感杆菌和肺炎链球菌脑膜炎多见。病程早期的惊厥发作与预后无关，如在发病3-4天以后仍有惊厥发作，或发作难以控制可能提示预后不良。

临床表现(5)意识障碍颅内压增高、脑实质病变或低血压均可引起。表现为嗜睡、迟钝、谵妄和昏迷。昏迷常发生于肺炎链球菌或脑膜炎双球菌，流感杆菌所致者发生率较低。一旦发生昏迷，常提示预后不良。临床表现(6)其他个别病例可出现小脑性共济失调或横贯性脊髓炎而表现为截瘫、感觉异常或尿潴留等。临床表现4．新生儿化脑的临床特点多起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。可有发热或体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳呕吐、紫绀、黄疽加重等非特异性症状。查体常仅见前囟紧张，很少出现典型的脑膜刺激征，极易误诊。临床表现5．并发症(1)硬脑膜下积液发生率高达80％，但其中85％-90％无相应的临床症状。常见于1岁以内的噬血流感杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿。1岁半以上小儿少见。临床表现发生机制可能与以下2个因素有关：①化脑时脑血管壁通透性增加，血浆成分易于进入硬膜下腔；②硬脑膜及脑血管表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬膜下腔的桥静脉炎性栓塞的影响更大，可引起渗出或出血，局部渗透压增高，因此水分进入，形成硬膜下积液。临床表现硬脑膜下积液:多发生于起病7-10天之后。临床特点：①化脑经有效治疗3天左右体温仍不降，或退而复升；②病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大及呕吐等颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局灶性体征。临床表现头颅透照或CT扫描有助于确诊。对于临床高度怀疑而无条件作影像学检查者，可进行试验性硬膜下穿刺，行积液常规和细菌学检查。如积液量多于2ml，蛋白质大于0.4g/L，即可确诊。临床表现关于颅脑透照试验的方法与标准如下：手电发光端罩上适当厚度的海绵（1-1.5cm）,宽约1cm，

未成熟儿>3cm，新生儿>2cm，2-12月>1.5cm，3-18月>0.5cm有意义。假阴性见于血性和脓性积液；假阳性见于脑发育不全、脑积水、脑贯通等。临床表现

(2)脑室管膜炎(脑室炎)多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎，诊断治疗不及时者发生率更高。致病菌经血行播散，脉络膜裂隙直接蔓延，或经脑脊液逆行累及脑室管膜，均可引致发病。病死率或严重后遗症发生率较高。如脑室液呈炎性改变(糖<0.3g/L，蛋白质>0.4g/L，白细胞>50*106/L且以多形核细胞为主)或细菌学检查阳性，即可明确诊断。临床表现

(3)脑积水常见于治疗延误或不恰当时，新生儿和小婴儿多见。一般由于炎症渗出物粘连堵塞脑室液循环之狭小通道引起脑室液循环障碍所致，即梗阻性脑积水。另外，颅底及脑表面蛛网膜炎或静脉窦血栓可导致脑脊液吸收障碍，引起交通性脑积水。临床表现

(4)抗利尿激素异常分泌综合征约30-50％患儿有血钠减低和血浆渗透压下降(脑性低钠血症)，加重脑水肿，可促发惊厥发作，意识障碍加重甚至昏迷，严重低钠血症本身也可诱发低钠性惊厥。临床表现

(5)其他炎症波及视神经和位听神经可出现失明和耳聋。脑实质病变可产生继发性癫痫、瘫痪及智力低下。下丘脑和垂体病变可继发中枢性尿崩症。实验室检查

1．外周血象白细胞总数多明显增高，可达(20-40)*109/L，分类以中性粒细胞为主，占80％-90％以上，伴明显核左移。部分病例，特别是重症患儿或新生儿化脑，可见白细胞总数减少。实验室检查

2．脑脊液检查典型化脑的脑脊液特点是：外观混浊，压力增高；白细胞总数明显增多，达(500-1000)*106/L以上，分类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，定量常在lmmol/L以下；蛋白质常明显增高，多>1g/L。实验室检查

涂片找菌的阳性率取决于脑脊液细菌含量。细菌数<103CFU/ml时，阳性率仅25％；若>105CFU/ml，阳性率可达95％。文献报道的阳性率可达70％-90％。脑脊液细菌培养是确定致病菌的最可靠方法。近年来培养的阳性率不高可能与抗生素的早期应用有一定关系。实验室检查评价脑脊液检查结果时应注意：①化脓性脑膜炎中(尤其新生儿或早产儿中)，有一次或几次脑脊液检查是完全正常的，如B族溶血性链球菌--30％的白细胞计数和45％的脑脊液糖与血糖的比值是正常的。实验室检查②化脑早期，脑脊液检查可以是正常的，可几小时后可重复腰穿。③新生儿脑脊液中中性白细胞>4个或6周～1岁的婴儿脑脊液中中性白细胞>2个，应考虑化脓性脑膜炎。实验室检查④过去认为化脑脑脊液中，以中性白细胞为主，而病脑以淋巴细胞为主。现有人认为，如果化脑的脑脊液细菌总数小于1000／mm3，其中50％以上的细胞可能为淋巴细胞和其他单核细胞。实验室检查⑤脑脊液糖定量的高低与血糖水平有密切关系。临床上如脑脊液糖定量小于50％血糖，通常考虑化脑，但不少新生儿化脓性脑膜炎的脑脊液糖可不降低。实验室检查⑥假如腰穿出血，脑脊液中的白细胞与红细胞可按1：700（按正常500万红细胞，7000白细胞计算），而蛋白则按每800个红细胞可升高蛋白10mg/L计算，因此在腰穿出血时，要同时作红细胞计数，以便正确估价脑脊液中真正的细胞数和蛋白含量。实验室检查近几年脑脊液改变不典型的化脓性脑膜炎渐增多，可表现为脑脊液常规、生化完全正常或脑脊液细胞数仅轻度升高，分类淋巴细胞为主。实验室检查其可能的原因：①腰穿时间过早，一般24-48小时后才有炎症反应；②不规则抗生素的使用；③严重感染的病儿，由于免疫受到抑制，反应低，脑脊液改变情味。实验室检查3．特异性细菌抗原测定检查患儿脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原，是快速确定致病菌的特异性方法，受抗生素治疗的影响也较小。常用的方法有：①对流免疫电泳，常用作流行性脑膜炎、流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达80％以上，特异性高；实验室检查②乳胶凝集试验主要用于流感杆菌和奈瑟脑膜炎双球菌的检测。③免疫荧光试验，可用于多种致病菌抗原检测，特异性和敏感性均很高。我院可以进行乳胶凝集抗原检测方法检测抗原，但价格昂贵。实验室检查4．其他(1)血培养：(2)局部病灶分泌物培养：(3)皮肤淤点涂片：是奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的重要方法，阳性率可达50％以上。(4)脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、C反应蛋白及TNF测定；诊断与鉴别诊断

1．诊断早期诊断、早期恰当治疗是化脑预后的关键。早期诊断首先有赖于对化脑非特异性症状的警觉。对于发热的患儿，必须注意患儿的精神状况、头痛情况、呕吐情况及眼神是否呆滞等，如出现惊厥或其他神经系统症状则更应及时进行脑脊液检查。早期病例或经过不规则治疗者，脑脊液常规检查可能无明显异常，可于24小时后复查脑脊液，以免延误诊断。诊断与鉴别诊断腰穿时应注意有以下情况应禁忌或暂缓检查：①颅内压明显增高，特别是有早期脑疝的可能性者，例如出现第Ⅲ或Ⅵ颅神经麻痹，伴意识障碍，或血压升高、心动过缓伴呼吸异常等；②严重心肺功能不全及休克紧急抢救者；诊断与鉴别诊断③腰骶部皮肤软组织感染。对明显颅内压增高者，若必须进行腰穿可先静脉锥注甘露醇，约30分钟后，待颅内压有所降低后再行腰穿，以防发生脑疝。④对于有明显出血倾向的患儿，腰穿前可先静脉输注血小板或凝血因子，待出血倾向改善后再行腰穿。鉴别诊断引起脑膜炎的病因很多，有细菌、结核、病毒、支原体、真菌等多种致病微生物；还有非生物因素，如药物等也可引起脑膜炎。脑脊液病原学检查是鉴别诊断的关键。鉴别诊断

(1)病毒性脑炎起病稍缓于化脑，全身感染中毒症状较轻。血白细胞多不高。脑脊液外观多属清亮，白细胞轻中度升高，以淋巴细胞为主，但早期可中性粒细胞升高，糖含量正常，蛋白轻度升高或正常。MR可有脑实质的损害，尤其是单纯疱疹病毒脑炎；脑电图可有高波幅慢活动，呈弥漫性分布。病脑常累及颞叶，额叶及岛叶次之，多为双侧非对称性，病变累及灰质与白质

鉴别诊断(2)结核性脑膜炎应注意以下方面：①病史：63%的结核性脑膜炎有结核接触史和其他部位结核病灶，大多数未接种卡介苗。<6月，其母亲是传染源的可能性极大。②病程：多数呈亚急性起病，经2周左右始出现脑膜刺激征等。鉴别诊断③结核菌素试验：因抵抗力低及地塞米松的使用，可能出现假阴性。④胸片及血沉：85%的结脑胸片有阳性发现。血沉大多异常。鉴别诊断⑤MR：可见弥散分布