宽QRS波心动过速的鉴别-2011

宽QRS心动过速

的鉴别诊断辽宁医学院心内科张英杰前言（定义起源分类）宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，频率≥100bpm的心动过速80%室性心动过速（起源于His束以下）室上性心动过速（起源于His束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）前言依据V1导联宽QRS波形分为右束支阻滞型（rightbundlebranchblock,RBBB,V1导联QRS以正向波为主）左束支阻滞型（leftbundlebranchblock,LBBB,V1导联QRS以负向波为主）前言（形态分类）V1导联QRS形态LBBBV1V5RBBBV1V5就图论图忽视病史和体检了解各种诊断流程图，但临床应用能力差根据血液动力学情况做出臆测诊断

（Moradyetal.JAMA1995，254：2790－2792）宽QRS诊断的常见误区【White先生的悲剧】64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压体检：有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析诊断：室上性心动过速？室性心动过速？就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒家属呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复

图1心电图因为BP稳定诊断为室上性心动过速

宽QRS波心动过速正确诊断的重要性最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断误诊有时会导致灾难性的后果病史的价值提供诊断线索病史越长（＞3y）SVT可能越大最有价值的病史合并MI、HF高度提示VT

MI＋宽QRS心动过速，VT可能性98％

MI在先，宽QRS心动过速在后，VT可能性几乎100％体检的重点寻找AV分离的体征静脉炮A波

S1的强弱不等逐次心搏间的SBP不等心电监护下增加迷走神经张力心动过速突然终止SVT？显露AF/Af

显露VA的房室传导

心电图的鉴别诊断作用心电图（1）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料心动过速的12导联心电图（肢导联电轴，胸导波形）加做1～2个长描导联（寻找P波和分析P与QRS关系）Ⅱ、V1必要时应加做食管导联（有助于显示P波）发作前（或后）的心电图（2）分析方法找P波，明确P波与QRS的关系分析QRS波特征（时间、电轴和波形）发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征及与WCT时QRS波形的关系）心电图分析（1）——分析P与QRS的关系逆P数量少于QRS数量

ST－T形态不规则心室夺获和室性融合波食管导联心电图

重点房室分离（难，占20～50%）心电图长条记录有助于发现房室分离V：A＝2：1传导室房分离的间接征象——ST－T不规则心室夺获和室性融合波VT融合波（F）夺获（C）心电图分析（2）——分析QRS特征

QRS时间：呈RBBB型>0.14sLBBB型>0.16sQRS电轴：重度右偏（-180°～-90°）

LBBB型伴电轴右偏（+90°～+180°）胸前导联QRS波同向性QRS波形特征不符合典型RBBB和LBBB支持VT心电图分析（3）——发作前后心电图窦性心律QRS波形室内阻滞且与WCT时相同（束支折返室速除外）有预激表现，且预激波方向与WCT时初始向量方向一致早搏波形有室早且波形与WCT时相同，支持VT

有房早伴室内差异传导，且波形与WCT时相同，支持SVT诊断基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式

如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄

在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速

心电轴极度右偏—几乎肯定为VT胸前导联QRS负向同向性—几乎100％VT胸前导联QRS正向同向性—大多数VTBrugada流程图否均无RS图形RS间期＞100ms房室分离V1－V2与V6符合VT图形

SVT伴室内差异性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6流程图１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点左/右束支阻滞V1的标准形态左/右束支阻滞的标准形态LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征根据Brugada流程图诊断根据Brugada流程图诊断根据Brugada流程图诊断根据Brugada流程图诊断根据Brugada流程图诊断VT与经旁路前传的SVT鉴别Brugada流程图2前提：已用前述Brugada流程图1排除SVT伴差传，拟诊VT者V