鄂尔多斯市医疗保险政策

鄂尔多斯市医疗保险政策——参保单位办事人员学习资料一、我市医疗保险政策概述1、我市医疗保险制度改革的政策依据和实施时间我市医疗保险制度改革的政策依据是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《内蒙古自治区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》 （内政发[1999]74号），为了加快我市医疗保险制度改革，建立鄂尔多斯城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，结合我市经济发展的形势，特制定《伊克昭盟城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，自2000年1月1日起在全市范围推行城镇职工基本医疗保险。2、何为基本医疗保险基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定，用人单位和个人共同参加的一种社会保险。基本医疗保险既不等于过去的公费、劳保医疗实际消费水平，也不等于现实的医疗消费水平，它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。基本医疗保险保的是符合基本医疗保险待遇范围内的符合病种的一般病、常见病和多发病。保证职工在患病时能得到目前条件下所能提供给的、能支付得起的、而且适宜的治疗技术和医疗服务需求，为职工提供基本的医疗保障。为了使有限的医保基金发挥最大的效用，我市对基本医疗服务的范围和标准、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准都做了详细规定，凡参加医疗保险的人员，都可按规定享受基本医疗保险待遇。3、参加基本医疗保险的人群和管理模式我市基本医疗保险覆盖范围为鄂尔多斯市境内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、行政单位、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，还有城镇个体经济组织业主及其从业人员也可以参加基本医疗保险。按照医疗保险实行属地化管理，我市的基本医疗保险实行统一政策、统一领导、分级管理，暂以市直和旗区为统筹单位，按市直、东胜区、达拉特旗、准格尔旗、鄂托克旗、鄂托克前旗、杭锦旗、乌审旗、伊金霍洛旗九块运作。为了向市级统筹过渡，东胜区境内的中直、区直单位的医疗保险，纳入市直统筹。4、医疗保险基金如何缴纳医疗保险基金是指国家为保障职工患病期间的基本医疗由社会医疗保险经办机构按照国家有关规定，向单位和个人征缴用于职工医疗保险的专项基金，医疗保险基金包括社会统筹和个人医疗帐户基金两部分。其资金来源构成为：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人工资总额的 2%，用人单位缴纳6%，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。企业人员工资总额指由企业报送工资表为准，其单位参保职工平均工资不低于社会平均工资的80%。5、哪些情况不属于基本医疗保险范围1）、在校大中专院校学生2）、职工因工伤、生育支出的医疗费用3）、职工因违法、自伤、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的费用6、什么是大额医疗保险及缴费标准大额医疗保险是为了解决超过封顶线以上职工就医发生的医疗费和特殊慢性病及老年性疾病大额门诊费用。凡参加基本医疗保险的单位及其职工必须同时参加，属于基本医疗保险的补充形式。大额医疗保险基金由用人单位与其职工及退休人员共同缴纳，实行社会统筹，不划入个人帐户。缴费标准如下：每人每年缴费标准为100元，费用由用人单位和参保人员共同负担，各缴纳50元，退休人员的个人费用在医疗个人帐户中扣除。7、什么是公务员补助公务员医疗补助是为了保障国家公务员的医疗待遇不降低而建立的医疗补助。主要是解决超过基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额之和的医疗费、国家公务员因工伤、生育、职业病当期发生的医疗费用的补助。8、什么是补充医疗保险为了不降低特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，鼓励有条件的企业和未参加公务员医疗补助的事业单位为职工建立补充医疗保险，用以解决基本医疗保险基金支付范围以外的费用，提取额在工资总额的 4%以内的从成本中列支，补充医疗保险基金由用人单位自行管理。二、医疗个人账户1、什么是医疗个人账户医疗个人帐户是为参保职工建立的专门用于记载个人医疗基金收入和支出情况的帐户。2、医疗个人账户是如何建立的1）、在职职工按个人工资总额的 4%记入其中包括个人缴纳的基本医疗费即个人工资总额的2%全部记入个人账户，单位缴纳的基本医疗费（按个人工资总额的 6%）的三分之一记入。2）、退休人员按上一年度社会平均工资的 4%记入个人账户，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费3）、医疗照顾人员（包括持有文革基残证的人员、 享受政府特殊津贴人员、有特殊贡献的中青年专家、具有高级职称的人员、地级干部，下同）按每年2400元记入个人账户3、个人账户的管理模式和使用职工个人账户资金实行卡管理，只能在定点医疗机构和定点药店看病买药，不能提取现金和挪作他用。个人账户的本金、利息归个人所有，结余滚存，可以结转使用和继承。4、个人账户计息办法当年划入帐户基金按活期存款利率计息，上年结转的基金按3个月期整存整取银行存款利率计息。5、医疗保险卡（卡）的使用注意事项卡是职工就医、购药的唯一凭证，必须妥善保管，不得转借、冒用或涂改；丢失、损坏后应立即持本人有效证件到医疗保险经办机构挂失。三、灵活就业人员参保政策1、什么是灵活就业人员，如何参加医疗保险灵活就业人员是指符合法定就业年龄的城镇个体从业人员、自由职业者和以非全日制、临时性、弹性工作等灵活形式就业并建立固定劳动关系的从业人员以及市政府批准转制、破产企业的带资分流人员，凡参加了基本养老保险的，均可参加城镇职工基本医疗保险。这里需要强调的是，某人是应该参加市本级还是旗区的基本医疗保险，是以他的养老保险证的发证机关为依据的。也就是说，只有参加了市本级的基本养老保险，才能参加市本级的城镇职工基本医疗保险，反之则应参加相应旗区的城镇职工基本医疗保险。2、 灵活就业人员缴费基数是如何规定的灵活就业人员以上年度职工社会平均工资的 80%作为缴费基数，也可高于此基数，但最高不得高于上年度职工平均工资的 3倍。灵活就业人员的缴费基数每年核定一次，并随着职工平均工资的增长而增长。3、 关于灵活就业人员缴费比例的规定灵活就业人员参加市本级的基本医疗保险，需到市医保局办理参保登记手续，并按规定履行相应的缴费义务，也可到经劳动保障行政部门批准的劳动保障事务代理机构办理。灵活就业人员可从以下方式参保：按规定基数的8%缴纳医疗保险费，享受市直基本医疗保险待遇（设立个人帐户和享受住院报销）。灵活就业人员参加基本医疗保险的同时，须缴纳大额医疗保险费。现行标准为每人每年100元。大额医疗保险基金用于支付基本医疗保险封顶线以上的医疗费用。在一个统筹年度内基本医疗保险和大额医疗保险两项的最高支付限额为 32万元。灵活就业人员每年缴纳的医疗保险费包括基本医疗保险费（逐年提高）加大额医疗保险费用（100元/人）。4、 等待期的设置灵活就业人员首次参加基本医疗保险实行等待期制度。等待期为6个月，从缴费之日起满6个月后，方可享受市直住院医疗保险待遇。5、 灵活就业人员参加医疗保险后的待遇享受灵活就业人员参加医疗保险后，享受与其它在职职工同等的医疗保险待遇，在到达法定退休年龄，达到最低缴费年限（实际缴费满20年）后，享受市直基本医疗保险退休人员待遇。退休时，实际缴费年限不足的，可在退休时按退休当年的缴费基数和比例一次性补交。灵活就业人员缴纳的医疗保险费，形成医疗保险基金，用于保障职工的基本医疗需求。其中缴费基数的4%用于建立个人帐户；退休人员个人帐户的给付标准为上年度职工平均工资的4%，每年核定一次。个人帐户资金用于支付职工小病门诊或定点药店购药的医疗费用。其余的4%，进入统筹基金，也就是住院费用报销资金的来源。统筹基金只能用来支付起付标准以上、封顶线以下，符合基本医疗保险规定的医疗费用（即三个目录：《药品目录》、《诊疗项目目录》、《病种目录》范围内的医疗费支出）。6、关于补交医疗保险费的规定灵活就业人员参加基本医疗保险后，应于每年的 3—5月份一次性缴纳全年的医疗保险费，逾期不缴费的视为中断医疗保险关系，从欠缴之月起停止享受医疗保险待遇。有个人帐户的将个人帐户余额退还本人，终止基本医疗保险关系。基本医疗保险费原则上不允许补交，但有下列情况之一的，也可补交。（一）中断缴费期限未满6个月的；（二）到达法定退休年龄，实际缴费年限不满20年的。补交医疗保险费的基数和比例，按补交时的标准执行。补交期间，不享受医疗保险待遇。所缴纳的费用不划入个人帐户；期间发生的住院费用，统筹基金不予支付。7、 关于灵活就业人员参加医疗保险的其他政策规定（一）2003年底以前办理退休手续的转制破产企业退休人员，参加基本医疗保险的缴费标准，仍按原标准执行。即：每人5500元（含大额医疗保险费500元）。2004年退休人员补交一次性应缴医疗保险费用的 60%，2005年退休人员补交一次性应缴医疗保险费用的80%。2006年以后的退休人员，按照规定比例缴纳。（二）原在国有企业工作满30年的，实际缴费年限达15年，可享受市直基本基本保险退休人员待遇。原在国有企业工作满26