人格障碍概述新

〔一〕正常与病态何谓人格障碍社会标准与人格障碍〔二〕人格障碍的根本病理学三种主要的人格障碍丛两种观点的病因学〔三〕人格障碍带来的医疗和社会问题人格障碍的自杀和自残行为人格障碍的事故和死亡率人格障碍与精神障碍的共病人格障碍对医疗效劳的需要第一页，共五十八页。什么是人格障碍〔一〕正常与病态正常人格通常包含三个方面的内容：a、直接地套用健康的标准；b、间接地是作为病态人格的反面；c、最经常地，统计学上的是这些行为见于所处环境中的绝大多数人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武断的特性。这种区分常常人为地在两种行为特征之间武断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常,常常依据于所处的时代背景而定。一些相同的行为如处在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比方，一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是个良民，如处在现今变革竞争剧烈的时代，可能就是适应不良的人而要遭受淘汰。第二页，共五十八页。无论如何，单单基于社会背景去定义病态人格是不能令人满意的，因而今天有关人格障碍的界定加进了许多超越社会背景的特征。如：自恋型人格障碍自满于他们内在的梦想式的无所不能等。尽管如此，病态人格仍然不能通过正常或异常行为进行可靠的区别，如，有些个体呈现非常严重的社会性孤僻，但没有专业功能的损伤或个人痛苦和苦恼的特征。因而，衡量人格正常与否，除了个人和社会适应外，还要与病态人格的临床病症结合起来。第三页，共五十八页。1、何谓人格障碍临床上认为人格障碍是开始于青春期或成年早期，与个人所处的文化期待明显偏离的、持久和顽固的内在体验和行为模式，常导致苦恼和个体的损伤。人格障碍是种不正常的行为模式。既使它常常导致情绪的混乱以及工作和人际关系的困扰，患者也不能自行改变。人格障碍既不是精神病性发作，也不由药物或酒精乱用，头脑损伤或疾病引起。DSM-Ⅳ〔美国精神疾病诊断标准〕区分了一系列不同的行为模式，但所有的人格障碍呈现下面一种至数种与正常的背离。Ⅰ认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。Ⅱ情感：情绪反常Ⅲ人际关系Ⅳ冲动性第四页，共五十八页。人格障碍者顽固地阻抗变化，可以说任何一种人格障碍对人际关系和自己的幸福都是分裂和有腐蚀性的。投射和压抑是常见的困难的人格障碍的防御机制。任何一位必须与人格障碍者生活在一起的人，都能证明是多么难以超越这种障碍者的防御，以及难以超越他们虚幻的朝向亲密客体的正性和负性意向。人格障碍趋向于慢性，表现为非正常情绪和思想体验以及短暂的精神障碍。当然，人格障碍者的精神障碍不似精神病那样严重和剧烈，也未丧失根本的现实检验能力。而且，他们均有被证实的来自童年的心理损伤。第五页，共五十八页。某些人格障碍是种隐蔽的障碍，患者可能呈现出相当的平和理性，甚至到达正常人的功能水平。有时，只有某些深深卷入这种人格障碍患者的生活方式的人可体验患者的异常。保罗〔Paul〕认为，一个人如果形成严重的人格损伤必然遭遇过来自双亲的剥夺和无视。保罗相信，在人格障碍者呈现的移情和反移情关系中是激活了早年由患者父母导航，患者执行的亲子关系。人格障碍者没有一种稳定的、连续的真实自体的感受，而是常常具有被防御和假自体控制的感受。第六页，共五十八页。在伴侣关系中，人格障碍者引发骚乱以及激活早年的剥夺体验，这样的关系最终预示伴侣关系的破裂。人格障碍治疗的理想期待是：人格障碍者能由再体验、平安地感受和整合情绪上的痛苦，而变得足够真实地生活在一种清楚、明白和建设性的生活中。第七页，共五十八页。2、社会标准与人格障碍〔1〕适应与适应不良：每个社会，每种文化都存在着用社会道德和价值来制定和描述个人行为方式的习惯。几个世纪以前，许多的社会都会建立一些机构将那些被认为其行为模式与主流道德和价值相背离的人限制起来，让他们与世隔绝。在西方社会也是直到十八世纪以来，才有研究描述精神疾病与不道德行为的区别。第八页，共五十八页。无论在哪一种文化下，人格总是与道德评价卷入在一起。通常，诊断人格障碍就意味着不可治疗和丧失适当的医疗时机。这种态度说明了社会群众对人格障碍的负性的，带有道德色彩的价值评判。即使在医疗界，情形也是如此。有学者如蒂勒〔Tyrer〕严厉抨击了医者的这种态度，他认为用这样的观点和态度来对待人格障碍者是一种医生朝向病人的变态。第九页，共五十八页。诚然，道德是随着人格的开展而开展的。一个人格健全的人同时也是一个道德的人。但是，正如我们定义人格一样：“人格是一个内在的心理生理系统的动力组织，决定着个人特有的思想和行为〞〔Allport,1961,p28〕。如果一个人的心理生理系统发育不完善，甚或有缺陷，那么何以有可能呈现健康，道德的思想和行为。因此，当我们将讨论的着重点放在关系个人的心理生理系统的发育缺陷时，道德的评价就不怎么重要也不那么人道了。第十页，共五十八页。每个人都有一种潜能卷入层次不同的人际关系---从亲密关系到偶尔的接触。亲密和相互依赖的关系带给人平安感、并逐渐形成应对日常生活必需的自信感。与他人能建立带有亲密感的人际关系是人们生活是否满意的必须前提。失去与家庭成员和朋友间的亲密感，将会使人丧失生活中最有意义的体验。成熟的个人能体验所有不同水平的人际关系并对自己人际关系的质量感到满意。有缺陷的个人那么完全相反。第十一页，共五十八页。在一种有意义的关系里，参与者通常开展了自己依赖和独立的双重行为。理想地说，独立和依赖在这种关系中保持动态的平衡，这种现象可由相互依赖〔interdependent〕这个词来替代。一个相互依赖的人能自我掌握何时可以依赖他人，何时能自我独立。同时，这样的人也能让他人依赖或独立于自己，而没有需要去控制他人。一种社会适应的反响包括宽容孤独的能力和自主性，以及成熟和相互依赖等需求的自由表达。这是一种社会适应模式。人际关系也包含从健康的互相依赖的互动，到与他者没有真正连结的互动的连续谱。第十二页，共五十八页。不适应的社会模式是被操纵感，冲动和自我中心。具有这种适应模式的个人常常遭遇人际困境，包括家庭关系、工作关系和其他的各类社会关系。处在人际关系模式这一极的个人常常被诊断为人格障碍。在表现为社会适应和不适应的二极之间常有一些中间状态。处在中间点的个人常常体验到孤独、回避和依赖。这类型个体的心理生理系统的动力组织常常处于一种边缘状态。这种状态也决定了他们的思想和行为模式介于正常与不正常之间。第十三页，共五十八页。〔2〕、生命的周期与阻碍：Ⅰ、婴幼儿期：从出生到3个月，婴儿尚不能感受到在躯体上自己与母亲已分开。3个月大时，婴儿才有与母亲躯体有区别的感受。但是，直到18个月大时，婴儿才有心理上与母亲的区别。3个月到18个月这段时期被称为母婴心理上的共生期。事实上，在这段共生的过程中，也充总分值化的惊淘骇浪。4－5个月大时，到达共生期的顶峰，别离就逐渐开始，直到大约在18个月时，共生终止，生命进入另外一个不同的时期。第十四页，共五十八页。在这个时期，由于身体与母亲的别离，使婴儿能从对母亲的兴趣上顺利地转移到非生物的对象上，这些物体是由母亲提供的，包括毛毯，纸，玩具等。这些东西也称为过渡性客体。从10或12个月到16或18个月这几个月里，由于直立行走，婴儿的世界象一个迷宫。直立行走很大的改观了他曾经的视野。与母亲相似的自主性，自我功能快速成长，这时，婴儿与母亲建立一种特定的关系—自体客体〔selfobject〕式关系。第十五页，共五十八页。婴儿陶醉于自己的世界里，自恋到达顶峰。这种自恋可以看成是开展的需要，能平稳过渡到别离个体化的学步儿童，此时需要用自恋以抚慰失去客体时的痛苦。这个时期，婴儿完全依赖他人。婴儿信任感的开展需要一个持续的可预期的客体的无条件的爱、抚养和接纳。婴儿积极的自我价值也来自婴儿能依赖于一个爱和温情的客体。这个时期，因为平安与信任感的获得，婴儿能逐步意识到母亲的意愿与自己的不是总能保持一致，有时候，甚至是与自己完全相反。这是婴儿无所不能感的首次挫折，这种挫折是开展的必需。第十六页，共五十八页。这样的既能信赖又有所不同的关系，开启了婴儿共情地理解的能力，为将来的人际关系打下了根底。这个共生时期也可以说具备了别离个体化的雏型。这个时期过分的满足或缺失能导致力必多的固着而呈现出心理病理的特征。表现为过分理想化，自恋，悲观和过分苛求。常常表现为过分依赖客体而保持自尊。过分嫉妒常常反映出这个时期的病理。第十七页，共五十八页。Ⅱ、别离个体化期：马斯特森〔Masterson〕将婴儿的18个月到3岁称为别离个体化期。别离包括所有的体验，事件和促进自我区别，以及感受自己成为一个独特个体的开展成就。个体化是儿童内在心理结构的进化，以及生长出一种别离感、整体感和能力感。这个时期即使孩子不能直接感受完整客体，但是，孩子知道有一个有价值的个人或客体持续地存在着。这个时期的开始，孩子寻求母亲的再确定，支持和鼓励。如果父母对这些自主性的行为的反映是积极和支持的，那么就帮助孩子建构稳固的自我，打下了将来开展一种独立而又相互依赖的人际关系的根底以及人际成长的能力。第十八页，共五十八页。Ⅲ、生殖器期：从3岁到5岁末。这个时期的兴奋点在生殖器区域。阴茎成为了男、女孩首要的感兴趣的器官。女孩子没有阴茎被认为是被阉割的证据。生殖器期随着生殖器区的手淫而伴随着无意识的对异性父母的性梦想的内疚感。在这个时期〔Oedipus〕冲突加剧。这个时期聚焦于性别认同和整合性心理开展前期的剩余物进入主导的生殖器性向里。俄狄浦斯〔Oedipus〕情形的建立，实质上是促进后来构成重要和持久的性格根底的身份认同；即男、女孩子因阉割焦虑而转向同性父母认同。因而，男孩子向父亲认同而成长为男人，女孩子向母亲认同而成长为女人。第十九页，共五十八页。这个时期的病态开展导致男性阉割焦虑和女性的阴茎嫉妒。此期的另一个重要开展的扭曲，来自于在俄狄浦斯期冲突之外被开展起来的认同模式。阉割焦虑和阴茎嫉妒以及出现在生殖器期的认同模式，是人的特性开展的最主要的决定因素。他们也包容和整合前性心理期的残留物，所以，任何前述时期的固着和冲突都污染和更改恋母情结。在生殖器期末的恋母情结产生了一种有力的内在源泉，规那么内驱力冲动并将这些冲动朝向建设性。这些规那么的内在源泉是超我，它基于早先对父母形象的认同。第二十页，共五十八页。Ⅳ、童年期：内在的道德和共情能力的开展出现在6到10岁这一阶段。在这个时期，一个支持性的成长环境可鼓励和催化自我成长为一个积极的，适应的自我。此时，教养者的过分设限常摧毁孩子朝向独立的成就感。相反，教养者充满爱的、有节制的与孩子的交流，那么帮助孩子开展了相互依赖的关系。大一点的孩子采用了父母对行为的指南，价值系统也开始出现。上学后，孩子开始学习合作，竞争和折衷。同伴关系以及得到家庭外的成人的成认，如老师、朋友的父母等变得非常重要。第二十一页，共五十八页。Ⅴ、青春前期和青春期：在青春前期，个体常与同性朋友建立亲密的人际关系，有一个最好的朋友。这种关系是种共享的关系，它带来一种时机去澄清价值和认知与他人关系亲疏不同的区别。这通常是一种非常依赖性的关系。随着青春期的开展，依赖一个亲密的同性朋友的关系常常开展出一种依赖的异性恋关系。当一个年青人开展了与一个同伴的依赖性的关系，就是一个向父母的独立宣言。在青春期的挣扎中，学习与朋友相互依赖，并常常有些叛逆的行为。此时，父母如提供一种稳固的界限，关注和宽容叛逆，可帮助青少年学习在父母的需要和同伴群体的压力之间找到一种平衡。第二十二页，共五十八页。所有从出生到青春期开展的阻碍都可以导致个体心理生理系统的动力组织的缺损。这种缺损反映在外显行为上，表现为紊乱的行为模式，这种紊乱持续到成人期就成为了各种心理障碍。精神动力学理论认为生命的前三年，即从共生期到别离个体化期是人格成形的重要时期。这个时期的人从混沌一体到逐步分化，具有独立的、别离的、整体的自体和客体。完成了这个时期的进化，个体才真正进入二人阶段，进入到恋父恋母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期那么完成了心理上的男人和女人的进化。这个时期的个体心理方才进入一个真正的我与他的世界。第二十三页，共五十八页。精神动力学理论认为，发生在生命前三年的进化障碍是人格障碍的温床。此时的个体尚无清晰的个体界限。个体感受自己和他人〔客体〕均不完整，只能局部地去感受和认知自己与他人，这时的自体动力组织只是一些碎片状。当个体完成了别离和个体化的心理发育，进入到俄狄浦斯期，此时遭遇的障碍所导致的心理异常通常被称为神经症性障碍。因为这时的个体已完成了自己与他人的别离，个体与他人之间有一清晰的自我界限。第二十四页，共五十八页。〔二〕、人格障碍的根本病理学〔1〕三种主要的人格障碍丛DSM—Ⅳ将人格障碍分为三大类，每一类人格障碍均有一些共同特性。A类：包括偏执型，分裂样和分裂型。这类人格障碍以行为古怪为特征。B类：包括反社会型、边缘型、癔症样和自恋型。这类人格障碍以戏剧性或不稳定的情绪为特征。C类：包括回避型、依赖型和强迫型。这类人格障碍以焦虑和恐惧为主要临床表现。第二十五页，共五十八页。患者如被诊断为B类人格障碍会带来很多的注意。他们呈现很弱的冲动控制的特征。常常因为危机被急诊送入医院干预。患者经常出现危险的，有预谋的自我损伤，攻击他人。因为此类病人难以管理，因而这类病人常被限制住院治疗。无论如何，有研究证实短程的、限定的住院式治疗是有益于这类病人的康复的。经过住院治疗，这类病人50%以上在病症和社会功能上有明显的改善。〔Tyreretal,1994〕一些专家认为童年的丧失事件强有力地影响了人们成人后的生活。另一些专家认为人格障碍由环境因素引起，这些环境因素促进了人格的异常开展。第二十六页，共五十八页。〔2〕两种观点的病因学在对人格障碍的病因学的探讨中，很多的研究都集中在探讨反社会型人格障碍的病因上，而对其它人格障碍的病因学的探查那么很少。强迫型人格障碍似乎有很强的遗传根底，而且在人格障碍和某些心理健康问题之间也有遗传联系。有报道患精神分裂症和躁狂忧郁患者的亲戚比其他人更易于患人格障碍。负性的经历，如养育不良、拒绝、缺少爱或童年虐待，可能都会在患人格障碍上起作用。很多的被诊断为边缘型人格障碍的患者病史中有被无视，或有童年时遭受身体虐待或性虐待的经历。第二十七页，共五十八页。A.动力学的观点心理动力理论认为，作为独立的疾病单元分类的边缘型的亚型，反映了相关联的人格核心缺陷的不同行为表达。边缘型人格结构〔BPO〕被假定呈现了人格障碍的绝大多数亚型的核心病理。包括了边缘型人格障碍，自恋型人格障碍，分裂样和分裂型人格障碍，偏执型人格障碍，表演型人格障碍，反社会型人格障碍和依赖型人格障碍等八种人格障碍。第二十八页，共五十八页。奥托.肯伯格〔Otto.kenberg〕在1975年将边缘型人格结构定义为特征性的非特殊的自我衰弱的呈现〔比方丧失冲动控制，缺乏宽容焦虑的能力，缺乏升华潜能等〕。特殊的自我匮乏〔如呈现局部的模糊的自我客体界限，轻到中度的初级思维过程，周期性地歪曲的现实检验等〕。局部的客体关系〔在同一个客体身上呈现要么全好，要么全坏的感受〕。原始的防御机制〔以分裂spliting为主的原始防御机制〕，认同混乱等。另外，呈现不适当开展的自虐的超我〔如强迫型人格〕，或超我在一局部表现坚硬和严厉，但在其他领域那么完全缺失，冲动和行为能不受限制地不恰当地表达。第二十九页，共五十八页。不成熟的防御和碎裂的自体概念是个体早期精神开展的正常现象。但这种早年的开展现象如果延续到成人的精神世界那么被描述为病态的边缘人格结构，它意味着人格开展的迟滞。心理动力理论认为所谓的人格障碍是早期开展阶段的病理性侵害，这种损害阻止了人格的后续开展。从病因的角度上来看，早期的病理性开展被假定反映了结构的因素〔如弱的焦虑应对，高的攻击性，天生的对某些影响缺乏控制力〕。或环境性创伤因素〔如，较早的别离，丧失双亲，躯体或精神虐待，无视等〕。第三十页，共五十八页。根据心理动力的现象学描述，上述的创伤性的病因因素，攻击性地充盈着个体，呈现负性的自体和外在客体印象，这种负性印象占主导性的进入个体的内在精神世界，它干扰了早期自体的形成。在通常情况下，早期自体的正常开展得益于环绕着个体正性的、充满生命能量的自体和外在客体印象。这种正性印象占主导性地进入个体的内在精神世界，正常的早期的动机和成长依赖于正性的原始的情绪，特别是兴趣和喜悦。相反，占支配性的强大的负性情绪，特别是愤怒和恐惧那么干扰早期自体的正常开展。作为上述病态开展的结果，原始的防御〔分裂及与之相关的防御〕，曾经支配早期正常开展，病理性地滞留在个体内在的精神世界里，干扰和阻碍了个体精神随后的开展。第三十一页，共五十八页。较成熟的防御，诸如压抑要求比分裂更多的能量方能运转〔如：压抑要求的能量至少能对抗不被接受的冲动〕。相反地，分裂只简单地保持要么完全好，要么完全坏，这种情形反映了自我能量的溃乏，缺乏以容纳整体。正如肯伯格指出的分裂与早期弱的自我相依。将占有统治地位的负性自体和客体印象从少量的正性印象中分开，这种原始的分裂性的防御至少确保了一些正性体验的开展，但是，同时也阻碍了攻击性和恐惧的中立状态。第三十二页，共五十八页。这些原始的情绪和他们相关的性前期的冲动〔或者一种混乱的性前期和性期的混合物〕，持续作为占统治地位的行为的催化剂，严重地阻碍了正常人格的开展。临床观察，边缘型人格结构包含如下特点：慢性、自由漂浮的焦虑；多病症的神经症〔如：多种与身体或形象相关的恐惧，奇异变换的病症，别离反响，疑病症〕；多形态不正当的性趋向〔如：性器和前生殖器性趋向共存等〕；冲动控制问题和成瘾行为；向初级思维过程的转换〔魔梦想法，原始的梦想〕；局部地削弱的现实检验。这些边缘病症和标志共同见于一些人格障碍的亚型，这些亚型被肯伯格统称为PBO。第三十三页，共五十八页。同样的，对那些不同人格障碍亚型的同卵和异卵双生子的分析发现，他们的兄妹父母呈现出的DSM中12种人格障碍的亚型，能被归纳为八种可遗传的综合症，这些综合症可被进一步集合进边缘状态的人格结构中。佩里〔Perry〕和乔治〔George〕写道：“就像发烧，流脓和胼胝的形成是身体的生理对疾病侵犯的反映一样，人格障碍反映了人类治愈自身的成就〞。也可以说人格障碍的行为方式就像发烧，流脓和胼胝一样是个体的精神结构对疾病侵犯的反映。第三十四页，共五十八页。诚然，人格障碍反映了人类试图通过适应不良,但有目的的行为去克服潜在的脆弱。这些不适应行为被认定为有目的是因为他们补偿脆弱，以及倾向与边缘核心相关联的补偿缺乏。人格障碍的个体因其代偿性的行为模式变得较少的易碎，但是不成熟的人格由于额外的自体和客体印象的扭曲导致更多的不正常行为，而使社会适应更为困难。这些补偿行为带来了不同的病症风格类型〔比方：反社会、回避等〕。第三十五页，共五十八页。临床呈现依据内在因素〔如：恐惧导致回避〕，外在因素〔如：社会性阶层形成反社会行为〕或两者都有。换言之，临床呈现依据于某些结构性〔如弱的焦虑应对，高的攻击性，天生的对某些影响缺乏控制力〕和环境性因素〔如，较早的别离，丧失双亲，躯体或精神虐待，无视等〕。总之，边缘型人格组织结构的个体创造了他们人格障碍的临床图像。第三十六页，共五十八页。边缘型人格结构的病人呈现一些核心的病症。如暴风雨般的情感、模糊的认同、不稳定的人际关系、稳定的不稳定性。这些病人是易碎的，并倾向于破碎，未开展出任何防御以正面阻抗不适应行为以补偿他们的脆弱。他们中的一些人能阶段性地模仿任何人格障碍亚型的行为，作为一种暂时的，变色龙似的解决方法以解决他们慢性的内在问题。这些核心的边缘病人符合DSM—Ⅳ边缘人格障碍的分类。第三十七页，共五十八页。描述的补偿过程产生二种由占支配性自我概念和分裂的真实的自我的概念组成的人格结构。临床人格障碍描述了公然的，原型的行为。但是一系列隐蔽与隐藏的与边缘核心相关的病症那么有规律地被临床观察到。那些难以觉察的病症通常是人格障碍的诊断标准之一。比方，自恋型人格障碍有一个占支配地位的无所不能的自体，但自恋者隐藏的真实自体被认为是自始至终的慢性自卑感。这种人格中呈现的无所不能与真实的自卑感构成了自恋型人格障碍的临床图像。公然的和隐藏的临床特征同样也构成了其他类型的人格障碍。第三十八页，共五十八页。B、气质和性格特质的生物学观点作为一种病因理论，心理动力模式仅仅强调了反常行为冰山的一角。然而，作为一个治疗工具，它对反常行为之下情绪和认知过程独特的理解，在人格障碍治疗中应用非常有效，特别是重组内化自我和外在世界概念。总之，心理动力策略是一项整合了广泛的生物心理学因素治疗人格障碍的方法。相反，现代行为的生物心理学对人格以及人格障碍提供一种综合、多因子、开展性的病理模式。这种方法建立在四项根本病因上：基因、神经生理学、习得、现象学。这些因素相互交织而产生不同表征的认知模式和行为特质。第三十九页，共五十八页。基因和环境因素错综复杂的相互作用影响人格障碍发生的危险性。通过对双胞胎、被收养者、家庭成员的基因观察，认为潜在的人格纬度上一定数量的遗传导致了患人格障碍的危险性增加。在四项主要气质中超过一半的差异是遗传的。这些气质特征与各自的基因、神经生物学和现象学相关。气质特征决定一个人对某些神经化学物质过程的易感性，从而导致个体在根本的情绪差异以及有偏向的习得。这些先天的气质因素，与特定的文化偏见和随机生活事件，决定了性格的开展，表现在一个人内化的自我和外部世界的概念。第四十页，共五十八页。不同气质类型的人从不同方面促发不成熟的性格和人格障碍的危险性。一些形态〔主要是高度回报依赖〕防止人格障碍的开展，而也有一些那么增加了危险性〔如易暴躁的或者边缘型而又仅有很低的回报依赖、较高的新奇探索和较高的防止伤害〕。与群众认可的相反，气质纬度的平均分数并不能防止适应失调和不成熟。气质特征均等的人有着同样均等的人格障碍的危险性。偏激的气质并不必然说明人格病理的必然产生，而长期个人、社会和职业功能损害与人格病理相关联。第四十一页，共五十八页。换句话说，发育不良的性格使行为特征不适宜以及增加了患人格障碍的危险性。一个人有高度的好奇探索、较低的防止伤害，如果他们在自我引导和协同性方面又比较弱，那就有可能是冲动性人格障碍。如果他们自我引导和协作比较好，可能是一个精力旺盛的商人和追根究底的科学家而没有人格障碍。成熟的性格特征〔成熟指一个人的自我和外部世界概念〕通过减少个人情绪需要和社会标准压力之间的冲突来优化气质〔根本的情绪性〕对环境的适应性。在人格障碍中，不成熟的性格特点和偏激的气质结构相互作用使得各自永存。第四十二页，共五十八页。气质和性格的概念是将人格障碍病症区分为所有人格障碍共有的公共特性和可以鉴别的各种独特的亚型。在混淆气质和性格的模式中这是不可能的。这也同样说明人格障碍表现在气质和性格两方面的偏离，也就是说，在关键性的治疗之中隐含在情绪和概念化的人格进程中。偏激的气质结构倾向于稳定。因为人格开展的每一步都应该增加适应合宜性，这样才能更好的平衡多重的内在与外在的冲突。第四十三页，共五十八页。患人格障碍的人比较年轻，这预示着随着年龄的增长而会变得成熟〔反常行为减少〕。一般而言，人格的三个层面随着年龄的增长而发生实质性的改变。新奇探索也随着年龄的增长而以18%的比例减少。年纪稍大的个体表现出较少的冲动性〔较多成熟的考虑〕，较少的打破规那么〔更遵从秩序〕，较少的情绪急躁〔更加坚韧〕。协同性在大多数儿童学龄期显著增长，而在18岁之后以平均12%的比例继续增长。自我引导在大多数人青春期和成年早期显著增加，18岁之后以平均9%的比例增长。第四十四页，共五十八页。人格障碍流行率随着年龄的增长而减少，可归因于自我引导和协同性的共同开展。另外好奇探索的倾向减弱，解释了为什么冲动型人格障碍的病人，比焦虑或偏执型人格障碍表现出更多进步。反常行为中的变化最好的证据是反社会型人格障碍犯罪行为的减少。这些人几乎长期保持着冲动性〔高度新奇探索〕，尝试冒险〔低防止伤害〕、远离〔低回报依赖〕.随着年龄增长而致的成熟,能使人格障碍者在一个稳定的状况下去维持正常的工作和家庭生活。第四十五页，共五十八页。行为-遗传学家在描述社会文化因素对人格的影响上远不及对基因因素的描述那么详尽。最近的研究却说明了家庭和当地文化在人格形成中的重要性。虽然，家庭环境并不影响气质，但可以解释35%的性格特质的变异。因此，培育儿童环境的心理社会组织结构的解体，对导致人格障碍的危险性发挥了实质性的作用。这就需要预防措施，即使是气质结构中带有人格障碍危险因素的人也可在一个平安，温暖、有着充满关心、鼓励自我选择和相互尊重下的标准行为的家庭中或社会团体中自愈。一个更为科学、客观并被广泛接受的对人格障碍成因的看法是：生物与心理社会因素相互影响、互为因果，共同在人格障碍的形成中发挥作用。第四十六页，共五十八页。〔三〕人格障碍带来的医疗和社会问题〔1〕人格障碍的自杀和自残行为许多研究均证实人格障碍有较高的自杀和自残行为。在人格障碍中边缘型人格障碍和反社会型人格障碍被认为有最高的自杀和自残率。中国台湾的一项研究中发现〔chengetac,1997〕有47%到77%的自杀患者有ICD-10定义的人格障碍。其中，情绪不稳定性的人格障碍的自杀率到达41%。Harris等〔1997〕从一些发表了的文献中分析精神障碍和自杀的相关性。结果发现，人格障碍与自杀之间有高相关〔DSM〕有预谋的自残行为是边缘型人格障碍和冲动型人格障碍的诊断标准之一。也有研究证实反社会型人格障碍者也有非常高的自残行为〔Beautraisetal,1996〕第四十七页，共五十八页。〔2〕人格障碍的事故和死亡率因为某些人格障碍者从事冲动和危险行为，他们呈现较高死亡率。在一项6-12年的研究中，(Martinetal,1985)发现被诊断为反社会型人格障碍的病人中有相当高的非正常死亡率。大局部为自杀，其次为事故和杀人。反社会型人格障碍最危险的死亡因素是突然的暴力死亡和事故伤亡〔McDonuldandDauey,1996〕。反社会型人格障碍也合并高的艾兹病感染率〔Brooneretal,1993〕。第四十八页，共五十八页。人格障碍与暴力行为有相当高的相关性。在杀人犯和虐妻者中发现有很高比例的人格障碍者〔Eronenetal,1996〕，反社会型人格障碍者有较高的犯罪率，这也是这种人格障碍的诊断标准之一。罪犯中反社会型人格障碍最流行。有研究证实，在押的男性犯人中有63%是反社会型人格障碍。在宣判了的男罪犯中此类人格障碍占了49%。另外还有31%的女性罪犯也是反社会型人格障碍。像这样高的流行率也提出了一个非常重要的问题──犯罪问题医学处理和诊断的合法性。一些研究者将研究重点集中在潜在的变态人格特征，与冷酷和丧失共情能力的心理病理的关联性上。至今为此，在司法精神病学上怎样运用心理病理的概念仍然是不清楚的。第四十九页，共五十八页。〔3〕人格障碍与精神障碍的共病人格障碍较多地合并精神疾病。主要是抑郁障碍〔Corrubleetal,1996〕，焦虑障碍〔Tyreetal,1983〕，物质依赖和依赖〔Rbins1998〕。人格障碍与精神障碍的相关性导致了精神疾病诊断上的复杂性。首先，精神疾病呈现了可能引起对病人人格评估的偏见，而导致一个错误的人格障碍诊断。其次，某些人格障碍的诊断与某些精神疾病的诊断交迭，导致错误的共病。比方，回避型人格障碍的社交恐惧。物质滥用与反社会型人格障碍，边缘型人格障碍与创伤后应激障碍。第五十页，共五十八页。精神疾病产生于前病态人格结构这一背景上，后者对它的出现及开展过程有着深刻的影响。DSM-Ⅲ、Ⅳ都提供了两条独立的轴——轴1针对所有其他病症，轴Ⅱ针对人格障碍，给人格障碍一种特殊的地位。这样的关注