鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤13例报告

鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤13例报告

内旋性肿瘤是一种常见的良性肿瘤，位于鼻咽骨区，占头颈部肿瘤的0.5%5%。现在，鼻内向手术已成为治疗鼻内向废物的主要手段。临床上，对于不同发病部位和范围的患者，应采用不同的手术方法，对恶变者进行综合治疗，以提高疗效，减少复发。本文回顾13例内镜切除的内翻性乳头状瘤,对手术方式选择进行讨论。1数据和方法1.1病例选择及资料来源13例患者均为第一作者在北京同仁医院鼻科2005~2012年手术患者,男10例,女3例,年龄22~67岁,中位数年龄48岁。所有病例术前均接受鼻窦高分辨率CT扫描,其中7例接受鼻窦增强MRI。结合影像学检查和局部检查,鼻腔来源3例,1例19年前接受过鼻侧切开肿瘤切除手术;上颌窦来源3例;筛窦来源2例;额窦及额隐窝区域来源3例,1例有前期筛窦上颌窦开放史;蝶窦来源2例。1.2质量观察和观察采用螺旋CT骨窗扫描和软组织窗扫描,重建冠状位和矢状位,观察受累的鼻窦是否有骨质吸收破坏以及局限性骨质增生。鼻窦MRI检查包括T1加权像、T1加权像增强像和T2加权像,判断典型的肿瘤特征以及肿瘤和周围黏膜组织的区别。1.3治疗和后期护理13例患者都在鼻内镜下切除,10例术中送冰冻病理,3例术前送病理检查,有恶变者术后接受放疗。2结果2.1病例3药物常见的术后病例,术后于5个月6年、5.13例患者均在鼻内镜下完整切除。鼻腔来源3例,其中1例19年前接受过鼻侧切开筛窦开放手术,复发肿瘤起源于眶纸板,眶纸板骨质增生明显,术中切除增生骨质,沿肿瘤周边骨膜下剥离切除肿瘤。上颌窦来源3例,2例起源于后外侧壁,1例起源于后外侧壁和上壁,通过中鼻道和下鼻道开窗沿肿瘤周围0.5~1cm正常黏骨膜下剥离切除肿瘤。额窦及额隐窝来源3例,1例额窦前壁起源者有前期筛窦开放肿瘤切除手术史,本次接受DrafIII手术,1例原发于额窦口前壁,1例起源于眶上气房内侧壁。筛窦来源肿瘤行筛窦开放肿瘤切除术。2例蝶窦来源肿瘤经筛窦开放蝶窦,1例起源于蝶窦外侧壁视神经管前下方蝶窦外侧壁与外侧隐窝交界处,1例起源于蝶窦口下方蝶窦前壁和底壁交界处,沿肿瘤周边剥离肿瘤,用双极电凝止血。所有病例随访6个月~6年未见复发。本组病例中有1例患者部分肿瘤恶变,该病例为男性患者,60岁,外周组织质脆易碎,术中将肿瘤分块全部送冰冻病理发现部分肿瘤恶变,肿瘤根基部未发现恶变,术后常规病理也进一步证实,术后接受放疗,随访3年半未见复发。病例2,男性,22岁。右侧进行性鼻塞1年。术前CT显示右侧上颌窦后外侧壁局部骨质增生,提示肿瘤起源部位,肿瘤经上颌窦口突入鼻咽部,鼻咽部肿瘤呈分叶状凹凸不平提示非上颌窦后鼻孔息肉特征。鼻窦增强MRI显示上颌窦来源占位,呈脑回状增强,提示内翻性乳头状瘤,上颌窦后外侧壁部分增强明显,提示肿瘤起源部位血供丰富。经中鼻道联合下鼻道开窗,于肿瘤根基部周围黏骨膜下将肿瘤剥离,切除肿瘤周围5mm左右正常黏膜,肿瘤起源部位骨质增生处出血明显,用骨钻磨除部分骨质,电凝止血。随访2年未见肿瘤复发(图2)。病例3,男性,44岁。右侧进行性鼻塞1年,于当地行右侧上颌窦筛窦开放肿瘤切除术。术前CT显示右侧额窦占位病变,额窦前壁骨质增生,MRIT1增强像显示右侧额窦内脑回状增强占位病变。行DrafIII额窦开放术,开放双侧额窦,术中见肿瘤起源于右侧额窦前壁,磨除右侧额窦前壁部分骨质,左侧额窦受压变小,去除额窦间隔后双侧额窦融为一体。随访1年半未见复发(图3)。病例4,女性,22岁。右侧进行性鼻塞半年,检查见右侧嗅裂灰白色表面不平肿块,CT显示肿瘤来源于蝶窦。术中冰冻病理报告为内翻性乳头状瘤,开放筛窦及蝶窦,扩大切除蝶窦前壁,术中发现肿瘤起源于蝶窦外侧壁视神经管前下方蝶窦外侧壁与外侧隐窝交界处,小心剥离肿瘤基底部,用双极电凝止血。术后随访6个月,蝶窦外侧壁上皮化良好,未见复发(图4)。3鼻内翻性脏器发育阶段traftindex,cs鼻内翻性乳头状瘤单侧发病多见,偶有双侧发病,文献报道4%~32%恶变率。好发于以中鼻道为中心的区域,病理以分叶、指状的上皮下浸润为特点。病因不明,乳头多瘤空泡病毒(Papovavirus-DNA)、人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus)、慢性炎症和吸烟等环境因素可能和发病有关。1854年Ward首先描述肉眼直视下乳头状肿瘤(papillomatousneoplasm),1855年Billroth命名绒毛癌(villouscarcinoma),描述生长和复发趋势。1938年Ringertz发现内生性生长的模式,命名为invertingpapilloma。1966年Berendes命名为恶性乳头状瘤,描述其破坏性生长、复发和上皮化生的特性。Fechner和Alford(1968年)以及Hyams(1971年)命名为invertedpapilloma。1971年Hyams根据肿瘤生长模式将内生性命名为内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma,IP),外生性模式命名为真菌状乳头状瘤(fungiformpapilloma)以及柱状细胞乳头状瘤(cylindricalcell),WHO的分类也是以此为基础。鼻内翻性乳头状瘤主要见于中老年男性,本组病例中10例为男性,中位数年龄为48岁,与文献报道类似。但是本组病例中有2例青年患者,1例为男性22岁,1例为女性26岁。术前CT分别显示肿瘤来源于上颌窦和蝶窦,都突入后鼻孔,需要和上颌窦、蝶窦囊肿及后鼻孔息肉鉴别。临床上将内翻性乳头状瘤误诊为鼻息肉或囊肿并不少见,仅从外观上有时并不容易鉴别,后鼻孔息肉表面光滑,而上述2例患者中前者上颌窦后外侧壁有骨质增生,鼻咽部肿瘤凹凸不平呈分叶状,后者蝶窦口明显扩大。经鼻窦增强MRI检查,有明显特征性脑回状增强特征,进一步提示乳头状瘤。以上2例患者提示,针对青年单侧鼻窦病变患者,也要除外肿瘤病变,除了病理检查,对于某些部位深在,术前不易取病理者,MRI检查非常必要。本组病例中有1例老年男性患者,局部肿瘤组织表面颜色呈灰白色,触之质脆易碎,经术中冰冻病理证实恶变;肿瘤根基部位于前组筛窦顶壁及部分眶纸板,冰冻病理检查未发现恶变;术中将肿瘤起源部位及周围黏膜组织一起剥除。该病例提示对于部分可疑恶变的病例术前病理诊断以及术中不同部位特别是肿瘤根基部及切缘的冰冻病理检查,也是确诊鼻内翻性乳头状瘤和除外恶变及范围的必要手段。鼻内镜手术已经成为治疗内翻性乳头状瘤的主要手段[5~7],目前局限于鼻腔和鼻窦的内翻性乳头状瘤一般都可以通过内镜手术切除,原发性肿瘤由于起源部位较为局限,一般不需要鼻外径路。部分肿瘤如累及额窦外侧部经鼻内镜无法彻底切除,需要鼻外额窦径路,或者侵犯到鼻窦以外,甚至发生颅内侵犯,通过鼻内径路无法切除者需要鼻面联合径路或者鼻颅联合径路。在本组病例中,根据Krouse分期,除了3例来源于鼻腔病例属于T1级外,其余都属于T2或T3级。原发于额窦的3例中,1例肿瘤原发于右侧额窦前壁,越过额窦中线,压迫额窦中隔,突入左侧,经DrafIII手术切除,其余2例经DrafIIA切除。上颌窦来源3例,肿瘤为原发性,起源于后外侧壁,经中鼻道和下鼻道联合开窗切除。蝶窦来源的2例,充分开放扩大蝶窦前壁完整切除肿瘤。在内翻性乳头状瘤切除术中,除了选择合适的手术径路外,在手术操作中完整切除肿瘤是防治复发的关键所在,在术中要注意沿肿瘤周边安全距离自骨膜下剥离肿瘤,这样可以做到整块切除(enblock);第二,针对肿瘤起源部位的骨质,由于常伴有局部骨质增生表面粗糙不平,肿瘤细胞不易清除,术中应该用骨钻将肿瘤起源部位增生的骨质尽可能磨除,以便清除残余肿瘤组织。此外,针对眶纸板来源的肿瘤,本组经验未切除眶纸板可以起到完全切除之目的。通过本组病例中眶纸板来源的病例术后随访,一方面,术中切除增生的骨质,并未行眶纸板切除,目的是避免将来肿瘤复发累及眶筋膜和眶内组织;另一方面,从肿瘤周边的根基部自骨膜下剥离肿瘤也是达到完整切除的操作要点。对于部分不易完全切除的残余软组织,可以通过电凝损毁。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤属于良性肿瘤,根据肿瘤发生部位选择合适手术径路,采取恰当的的手术方式