上颌窦挤压提升术在牙槽骨量不足中的应用

上颌窦挤压提升术在牙槽骨量不足中的应用

上颌后牙缺损后，这种活动修复很难得到患者的认可，固定桥修复对剩余牙齿的要求很高。因此，种植修复已成为许多医生和患者的首选修复方法。但由于牙齿的缺失、牙槽骨的严重吸收、上颌窦的气化增大,上颌后牙区的种植修复通常面临着骨量不足的问题。以往的研究表明,采用上颌窦提升术不仅能解决骨量不足的问题,而且也能得到较为理想的成功率,与上颌窦开窗植骨术相比,上颌窦挤压术具有手术创伤小、术后并发症少、能缩短治疗时间、费用低等优点,因此近年来上颌窦挤压术已经越来越受临床医师的重视和欢迎。上颌窦挤压提升术主要是利用骨挤压器在外力(骨锤)的作用下,松质骨被挤压器向周围和上颌窦方向排挤,从而增加了周围骨的密度,骨质被挤压的同时上颌窦底也被提升。根据不同的牙槽骨剩余骨高度和骨密度,可采用上颌窦挤压不植骨和上颌窦挤压植骨术两种手术过程来利于上颌骨量不足时种植体的植入,本文就以上两种方法的适应证、成功率、种植体周围骨改建情况、并发症和研究进展作一综述。1关于上颌骨压缩治疗的临床适应建议1.1下颌窦挤压植骨术上颌后牙缺牙区剩余牙槽骨高度(residualboneheight,RBH)通常指上颌窦底到牙槽嵴顶的距离,一般骨高度大于10mm时常采用常规的种植方法,牙槽骨高度小于4mm时则采用上颌窦开窗植骨术来取得种植体足够的骨支持。当牙槽骨高度介于4~9mm时,则可以用上颌窦挤压术来获得良好的骨支持。以往研究推荐采用上颌窦挤压提升术的最小剩余牙槽骨高度应为5mm,低于此高度将无法保证种植体植入后的初期稳定性。RBH为4~6mm的情况下可采用上颌窦挤压植骨术来提升剩余牙槽骨的高度,RBH为6~9mm情况下可采用上颌窦挤压不植骨来利于种植体的植入。但随着上颌窦挤压技术的不断完善和种植体表面处理的不断改进,在RBH<4mm的情况下同样可以采用上颌窦挤压和同期种植体植入术,但其成功率还有待进一步证实。1.2下颌窦挤压术根据Lekholm和Zarb(1985年)的骨密度分类方法,可将不同的骨密度分为4级,由于上颌窦挤压提升术主要是将较为疏松的松质骨向周围和上颌窦方向排挤,从而增加了周围骨的密度,因此Strietzel等研究表明在行上颌窦挤压术时应考虑缺牙区的骨密度,他们认为I、II类骨并不利于通过挤压来进行种植床的预备。然而上颌骨骨质疏松,上颌后牙区骨质多属于III类骨和IV类骨,因此在大多数情况下可以运用上颌窦挤压术来使骨质变得较为致密,从而增加种植体的初期稳定性。1.3下颌窦内质的安全问题通常种植体植入后初期固位的深度大于6mm为理想,种植体超出上颌窦底的幅度应控制在4~5mm,若提升幅度>5mm,上颌窦粘膜撕裂情况明显增加,提升区骨质形成不佳,行使功能后也易导致种植早期失败。但Nedir等临床研究表明采用上颌窦挤压提升在抬高上颌窦底2~6mm(平均4.9mm)的情况下,不植骨并同期植入种植体也是安全有效的。Bragger等行上颌窦挤压植骨后,种植体超出上颌窦底的平均距离为4.05mm,其初期稳定性和1年后的成功率也是理想的。2下颌窦挤压植骨种植体的成功率及与其它患者的对比见表3Buser(1997)和Cochran(2002)等对种植体植入并功能性负载1年后的成功标准做出了以下定义:(1)临床检查种植体无松动,(2)X线片种植体周围无连续的阴影,(3)种植体周围没有反复出现的感染,(4)患者没有主观的持续或不可逆的症状和体征,例如:疼痛、异物感、感觉迟钝等。上颌窦挤压提升术是由Summer在1994年首先提出的,许多学者对此技术的可靠性和种植成功率做了一定的研究,其成功率均在95%以上,但当RBH<4mm时其成功率下降到73.3%。Shalabi总结报道了上颌窦挤压同期种植体植入术修复上颌后牙4.5年后的成功率,数据显示349枚种植体在功能性负载前的成功率为98%,功能性负载4.5年后的成功率为99%。Nedir等对17名患者平均剩余骨高度为5.3±2.3mm的上颌后牙区采用上颌窦挤压不植骨同期植入种植体,3~4个月后行35Ncm扭力负载,观察1年后,所有的种植体均没有松动。Ferrigno等用上颌窦挤压植骨同期植入ITI长种植体(12mm和10mm)和短种植体(8mm)共588枚,平均观察59.7个月,结果不同长度的种植体成功率分别为93.4%、90.5%、88.9%,三者在统计学上没有显著性差异,他们认为短种植体相对与长种植体来说并不增加种植的失败率,而且还能扩大上颌窦挤压术的适应证,同时,研究还表明上颌窦挤压植骨术所用的植骨材料包括自体骨、人工骨及自体骨和人工骨粉混合材料对种植体的成功率并没有显著影响。另外,研究表明采用上颌窦挤压术和上颌窦开窗植骨术及上颌后牙常规种植的成功率并没有显著差异,但也有人通过动物实验在对动物行上颌窦挤压术后发现种植体的稳定性比常规种植时有所下降,这可能是与挤压后种植体周围骨产生微裂隙有关。因此我们仍认为当上颌后牙垂直骨高度不足的情况下,采用上颌窦挤压提升术不但能满足种植修复的要求,还能避免上颌窦开窗植骨术带来的手术风险、创伤大等弊处,而且也适用于骨量不足的后牙即刻种植。3大麦状骨压缩和移植3.1牙槽哌边缘骨丧失与种植体表面骨高度的关系关于上颌窦挤压不植骨术后种植体根尖及周围是否有新骨形成的报道并不多,仅有报道显示挤压术后种植体周围骨高度可增加(3~4)mm。Nedir等观察上颌窦挤压不植骨同期种植体植入后1年的全颌曲面断层片,上颌窦内种植体周围骨高度平均增加(2.5±1.2)mm,而牙槽嵴边缘骨丧失(crestal/marginalboneloss,CBL/MBL)为(1.2±0.7)mm,他们认为挤压后增加的骨高度与RBH有明显的负相关关系(r=-0.79),与种植体突出上颌窦内的距离正相关(r=0.73)。Strietzel等还认为CBL与牙槽骨的密度负相关。以上报道的数据均是通过X线二维影像学检查所得到的结果,而种植体颊舌侧骨量的改变以及根尖部有无新骨形成的报道还尚缺乏。3.2种植体骨移植材料与材料融合探索以往研究表明在行上颌窦提升时使用异体骨、异种骨、自体骨对种植体周围的骨量改变影响不大,现较为常用的是自体新鲜血液+自体骨+人工骨粉混合材料。Bragger等曾对19位患者行上颌窦挤压植BioOss骨粉同期植入25枚ITI种植体,并摄片分别观察手术后当天、3个月后和12个月后种植体根尖与上颌窦底壁的骨形成和融合情况,他们认为种植体周围的骨增加高度随着时间的推移逐渐降低(从增加1.52mm下降到0.29mm),这说明骨移植材料存在一定程度的吸收。他们通过X线片观察还尝试性提出了一项关于描述原上颌窦底壁与移植材料融合改建的新指数:0=未见新骨或骨移植材料,1=新骨或移植材料呈云雾状表现,2=新骨或移植材料清晰可见但原上颌窦底壁结构消失不见,3=新骨或移植材料与原上颌窦底壁融合形成一新的清晰可见的骨皮质影。但也有学者通过动物实验从形态组织学上认为挤压植骨在骨量的增加上并没有明显的区别,但随着愈合时间的延长,种植体的骨结合力增强及新骨有向内向种植体根尖生长的趋势。4大麦扩张和改进术的并发症4.1下颌窦黏膜的计量控制由于上颌窦的解剖形态存在差异,且上颌窦挤压术是在非直视下所进行,提升的幅度难以控制,因此术中上颌窦粘膜穿孔是临床最常出现的并发症,尤其在上颌窦分隔和骨嵴区更易造成上颌窦粘膜的撕裂,其发生率为2.2%~21%。有学者报道上颌窦挤压植骨出现上颌窦粘膜穿孔率要高于不植骨的情况,可能是因为在植骨时形状稍微尖刃的移植骨颗粒对粘膜有破坏的倾向。通常临床上检查上颌窦粘膜是否完整,可通过肉眼观察、堵鼻鼓气法检查、器械探测、种植窝喷水、拍摄曲面断层片来判断。研究认为如发生轻微穿孔,即使植入种植体仍能自行恢复,合并骨移植物及血块的稳定作用也可堵住轻微的窦底穿孔。Toffler提出当发现上颌窦粘膜出现较大穿孔时,应使用胶原蛋白封闭做窦底骨板提升,不主张使用颗粒状移植物,而且置入种植体不可超出原来骨高度2~3mm,如果种植体长度不足8.5mm,建议放弃此次种植,等2个月后再重新种植。术后应应用抗生素和避免进行大运动量锻炼或擤鼻等动作,以减少鼻腔内压对上颌窦粘膜和骨移植物的影响。4.2术后发生的不良反应及处理通常上颌窦炎、鼻窦炎和鼻腔出血是由上颌窦粘膜穿孔后所引起的不良反应,一般发生的可能性为上颌窦粘膜穿孔病例的10%~20%,且多发生在植骨的情况下,一旦发生以上情况,应及时作进一步处理。5临床医生的不足上颌窦挤压提升术运用于轻度和中度上颌骨骨量不足种植修复上的优势是显而易见的,因此其越来越受医师的重视,但上颌窦挤压提升术需要较高的操作要求,对