诊断学 腹部检查(上)

腹部检查（上）腹部检查的特点

1、范围大，涉及多学科，十分重要。2、多系统、多脏器交错重叠，易混淆。如右上腹包块。3、手法难，且经验性强，难以掌握。如肝脏触诊等。2目的与要求掌握腹部检查视、触、叩、听的内容及方法;体表分区与腹腔脏器的对应关系。熟悉腹部异常发现及其临床意义。3重点与难点重点：肝、脾触诊，腹壁紧张度、压痛及反跳痛检查。移动性浊音检查方法及其阳性体征的临床意义。难点：肝、脾触诊手法。腹部异常发现及其临床意义。4腹部范围上起横膈，下至骨盆，腹部体表上以两肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。5

腹腔内脏器：消化、泌尿、生殖、内分泌、血液和循环血管淋巴系统

检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊检查顺序视诊、听诊、触诊、叩诊6腹部检查内容

一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四、叩诊五、听诊六、腹部常见病变的主要症状和体征7第一节腹部的体表标志及分区8一、体表标志肋弓下缘:由第8～10肋软骨连接形成肋缘和第11、12浮肋构成。剑突：胸骨下端的软骨。腹上角：两侧肋弓的交角--判断体型及肝的测量。脐：腹部中心，是腹部四区分法的标志。9一、体表标志髂前上棘：髂棘前方突出点，是骨穿和腹部九分法的标志腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续－手术切口和胆囊点的定位腹中线：胸骨中线的延续，腹部四分法的垂直线。10腹股沟韧带：腹部体表的下界，寻找股动静脉的标志。耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接——下界。肋脊角：两侧背部第12肋骨与脊柱的交角——肾叩痛的位置11腹部前面体表标志示意图12二、腹部分区13四分区法右上腹部右下腹部左上腹部左下腹部

腹部体表四分区示意图14九分区法右上腹部右侧腹部右下腹部上腹部中腹部下腹部左上腹部左侧腹部左下腹部腹部体表九分区法示意图15腹部检查注意事项：

1．被检者排空膀胱；

2．仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松；

3．充分暴露腹部；

4．环境温暖，光线充足柔和；

5．医生位于病人右侧，按顺序由上而下观察。16第二节视诊一、腹部外形:

观察前腹壁与肋缘至耻骨联合平面所处位置腹部平坦：健康正常成年人平卧，大致同一平面或略微低凹。腹部饱满：稍高出平面，见于小儿餐后或肥胖者腹部低平：稍低于肋缘至耻骨联合平面，见于消瘦和老年人。17（一）腹部膨隆

生理状况：妊娠、肥胖病理状况

1.全腹膨隆（1）腹腔积液腹水（ascites）蛙腹（frogbelly）

18（2）腹内积气：大量积气时腹部呈球形，外形

不随体位而变化。胃肠道积气，见于肠梗阻或肠麻痹。腹腔内积气，见于胃肠穿孔或人工气腹。（3）腹内巨大肿块：巨大卵巢囊肿、畸胎瘤，足月妊娠

192.局部隆起前腹壁局限性凸起，高于上述平面。见于脏器肿大、腹内肿瘤、疝、腹内炎性包块，胃或肠胀气，腹壁肿块等。注意:部位；外形；随呼吸或体位变化；有无搏动

20上腹中部膨隆：肝左叶肿大、胃癌、幽门梗阻、胰腺肿瘤或囊肿右上腹膨隆：肝大（肿瘤、脓肿及淤血）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆：多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓。21脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性肿块（如结核性腹膜炎致肠粘连）下腹膨隆：子宫增大（妊娠、子宫肌瘤等）、膀胱胀大、卵巢癌或囊肿、下垂肾右下腹膨隆：回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿左下方膨隆：降结肠及乙状结肠肿瘤，干结粪块22腹壁肿块：仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上，反之，如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。圆形膨隆：囊肿、肿瘤或炎性肿块长形膨隆：多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠征23膨隆有搏动：动脉瘤、位于腹主动脉上面的脏器或肿块膨隆随体位改变而明显移位：游走的脏器（肾、脾）、带蒂肿物（卵巢囊肿等）、大网膜，肠系膜上的肿物膨隆随呼吸移动：膈下脏器或肿块24（二）腹部凹陷1.全腹凹陷：明显低于平面，见于极度消瘦、脱水、恶病质等

舟状腹：前腹壁明显凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形呈舟状。舟状腹25吸气时出现凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，膈疝时腹内脏器进入胸腔，早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，可导致全腹凹陷。2.局部凹陷：多由于手术后腹壁斑痕收缩所致26二、呼吸运动

呼吸运动：男性及小儿以腹式呼吸为主减弱：常见于急性腹痛、腹膜炎症、腹水、腹腔内巨大肿物或妊娠;

消失：常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等;

增强：常见于癔症或胸腔疾病（积液）。27三、腹壁静脉腹壁静脉：正常一般不显露。腹壁静脉显露：少数较瘦或皮肤白者隐约可见，有时可见静脉暴露于皮肤。但少、直而不迂曲。异常：腹壁静脉迂曲、增粗，或曲张、扩张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻。根据血流方向可判断。28正常：脐以上：腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉脐以下：腹壁静脉血流自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。29

辨别曲张静脉血流方向，判断来源30上腔静脉阻塞：分布:上腹壁或胸壁方向:均向下。3132四、胃肠型和蠕动波正常无，胃肠梗阻时可见。胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出胃或肠的轮廓。蠕动波：从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波。注意：部位

侧面观察，手轻拍腹壁而诱发。33五、腹壁其他情况1.皮疹提示不同的疾病：传染病;

过敏;

紫癜;

带状疱疹等。342.色素

Addison病:色素沉着急性出血坏死性胰腺炎:蓝紫色斑（Grey-Turner征Cullen征）3.腹纹Grey-Turnersign354.瘢痕5.疝6.脐部7.腹部体毛8.上腹部搏动36第四节叩诊37一、腹部叩诊音叩诊方法；（1）直接叩诊法；适用于肝、脾等边界，腹水有无等检查。（2）间接叩诊法；适用于确定腹水有无及鉴别实质肿块等检查。

2.腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾和两侧腹部近腰肌处为浊音外，均为鼓音。38正常：鼓音，肝脾所在部位、增大之膀胱、子宫占据部位、两侧腹近腰肌处为浊音。鼓音范围缩小：脏器肿大、腹腔内肿块，大量腹水。鼓音范围增大：胃肠高度胀气，气腹、胃肠穿孔。39二、肝脏和胆囊叩诊肝上、下界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转变为浊音时，即为肝下界，肝下界很难叩准，常比触得的肝下界高1～2cm。正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第5肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。

40肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、多囊肝。肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气。肝浊音界消失多见于急性胃肠穿孔、腹部手术后数月内、人工气腹、间位结肠、全内脏转位。正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿或肝癌可能肝区叩击痛检查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。41三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿含气而形成，上界为横膈和肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘此区明显缩小可见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶增大等。42脾脏叩诊：采用轻叩法，在左腋中线上进行，正常为第9～11肋之间，4-7cm，前方不超过腋前线。扩大：脾肿大缩小：左侧气胸，胃扩张，肠胀气43四、移动性浊音腹腔内有较多液体存留时，叩诊腹部，浊音区因体位不同而变动的现象称之移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上可叩出。44

2.微量腹水的测定采用肘膝位，使脐部位于最低部。由侧腹向脐部叩诊，如鼓音变为浊音，提示有120ml以上腹水的可能，称为水坑征。45下列情况易误诊为腹水，注意鉴别肠管内大量液体潴留，可出现移动性浊音，常伴有肠梗阻。巨大的卵巢囊肿46五、肋脊角叩痛方法：坐位或侧卧位；作用：检查肾脏病变肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。47六、膀胱叩诊膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。膀胱叩诊：

判断膀胱充盈情况48第五节听诊上腹部、脐部、肝脾各区一、肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动产生的断断续续的咕噜声称为肠鸣音。听诊部位：右下腹部。听诊时间：＞1分钟；有时持续3-5分钟。

正常情况下，4～5次/分钟，频率声响和音调变异大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，靠经验判断。

49肠鸣音1.增强：>10次/分，音调不高亢为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等；>10次/分响亮，高亢，金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；2.减弱：明显少于正常或3～5分钟听到1～2次，见于腹膜炎、低血钾、老年性便秘和胃肠动力低下等。50肠鸣音3.消失：持续3～5分钟未及1次，手指轻叩或搔弹腹部仍无，见于麻痹性肠梗阻等。◆注意：肠鸣音变异较大，需凭经验并结合全身情况综合考虑。51二、血管杂音动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄；左、右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；52静脉性杂音：脐周或上腹部连续潺潺声，无收缩期和舒张期性质，提示门静脉高压侧支循环形成。腹部静脉性杂音听诊部位53三、摩擦音脾周围炎、脾梗死、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音（frictionsound）。54四、搔