高血压脑出血外科治疗理念课件

高血压脑出血外科治疗理念立医院神经外科立体定向神经外科研究所高血压脑出血外科治疗理念立医院神经外高血压脑出血外科治疗理念课件一、高血压定义及分类:

我国高血压人数达1.6亿以上高血压发病率185-219/10万.高血压患病率18.8%.高血压每年死亡人数150万左右.高血压我国每年治疗费>120亿元以上.WHO140/90mmHg一、高血压定义及分类:WHO140/90mmH二、高血压脑出血发生病因与机制(高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血)1.微动脉瘤学说(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小动脉壁的脂质透明变性学说(Lipolyalinosis).3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloidangiopathy).4.脑软化灶出血---高血压引起小动脉痉掌或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致血管破裂岀血.二、高血压脑出血发生病因与机制(高血压致脑实质内的出血称为高

三、高血压脑出血发生部位与分型

1.高血压脑出血幕上占80%,幕下占20%.2.发生部位:壳核占60%;丘脑;大脑半球白质;小脑;桥脑各占10%.3.分型:壳核外囊出血占80%;丘脑出血占15%;皮质下和小脑出血占5%.

三、高血压脑出血发生部位与分型

1.高血压脑壳核岀血(囊外岀血)壳核岀血(囊外岀血)丘脑岀血(囊内岀血)丘脑岀血(囊内岀血)小脑岀血

脑干岀血脑叶岀血小脑岀血脑干岀血脑叶岀血四、高血压脑出血为什么要进行临床鉴别?

与下列疾病鉴别:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya病；5.脑瘤伴出血。目的:上述几种病都为自发性，出血形态差距不大，各疾病治疗方案不一，预后不一致,家属期望质不一致。四、高血压脑出血为什么要进行临床鉴别?目的:上

五、高血压脑出血(HCH;HICH)为什么要进行临床分类、分级:

便于交流;

教学;

提醒医师对病情注意和即时处理。

五、高血压脑出血(HCH;HICH)为什么要进行临床分

六、高血压脑出血诊断依据：

高血压脑出血目前主要是依靠检查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……

六、高血压脑出血诊断依据：

高血压脑出血目七、高血压脑出血CT扫描表现：

1.脑内血肿的CT表现主要为血肿本身影像，呈占位表现。新鲜血肿与脑边界清楚，高密度区，CT值为60~80H。血肿周围可见到低密度水肿带围绕。

2.CT显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔，在相应部位有高密度区。积血可见于一侧或两侧侧脑室或全部脑室。

3.发病3~7天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊，周边低密度区增宽，高密度向心性缩小，血肿的CT值减低。1月后血肿成为等密度或低密度灶。2月后血肿完全吸收。七、高血压脑出血CT扫描表现：1.脑内血肿的CT附:1附:1

八、CT在HCH中应用价值:

HICH的病人首选CT检查，它既安全可靠又无创伤且对HCH的病因诊断有定位和定性价值。相距时间越短阳性率越高，否则相反。2.CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞总数达2000个/mm3以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

八、CT在HCH中应用价值:

HICH的病人首选CT检查便携式CT便携式CT

九、HCH---CT示血肿形态对临床评价

1.不稳定型---不规则型

（手术不好做,岀血多,残血多)2.稳定型---规则型

(手术易,残血少)

注

1.不稳定型HCH血肿,异常血管团达1/3,手术所见血管异常丰富,病检不构成AVM;2.不稳定型HCH血肿,血压>200mmHO,血肿扩大1/3.3.不稳定型HCH血肿,6H~24H内,血肿扩大1/3.4.不稳定型HCH血肿,肝功能不好,血肿扩大1/3.

九、HCH---CT示血肿形态对临床评价

1.不稳定手术前手术后稳定型手术前手术后稳定型手术前手术后稳定型手术前手术后稳定型不稳定型手术前手术后稳定型不稳定型手术前手术后稳定型手术前手术后不稳定型手术前手术后不稳定型不稳定型手术前手术后不手术前手术后不稳定型手术前不稳定型手术前不稳定型手术后不稳定型手术后不稳定型手术前手术后不稳定型手术前手术后

十、MRI在脑内血肿中表现---按时间可分为5期

1.超急性期（<24小时）:血肿内含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血肿内DHB演变为MHB,红细胞开始溶解，T1环形高,

T2高；3.亚急性期（8天~30天）:MHB由血肿外周向中心扩延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血肿为MHB组成,周边已形成含铁血黄素环；T1高,

T2高;5.残脑期（3个月~数年）:血肿从囊变至形成含铁血黄素包绕的残腔；T1高,T2高；?

十、MRI在脑内血肿中表现---按时间可分为5期

1.超十一、MRI在脑出血中应用价值--------功能恢复预测利用皮质脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1级CTS既不受压变形，也不靠近血肿。2级CTS被血肿受压变形，不靠近血肿.3级CTS部分受压变形，邻近血肿.4级CTS完全受压中断，邻近血肿.注：1、2级积极治疗运动功能恢复良好；3级积极治疗运动功能恢复不理想；4级严重偏瘫。十一、MRI在脑出血中应用价值--------功能恢复预测利MRI---DTIMRI---DTI1/3/4级病例---血肿部位与纤维朿关系1级3级4级1/3/4级病例---血肿部位与纤维朿关系1级3级4级CTMRICTMRI十二、高血压脑出血外科治疗效果如何?赵继宗,等.2464例高血压脑出血治疗多中心单盲研究中华医学杂志2005;83(32),2238~2242

此论文是我国”十.五”重点科研项目,由全国18所以上医院参与.

请各位自阅,体会!!

十二、高血压脑出血外科治疗效果如何?赵继宗,等.2464

十三、高血压脑出血要通过CT进行术前评估---做到心中有数

Hemphill预后评分GCS---3~4分为2分;5~12分为1分;13~15分为0分。出血量--->30ml为1分;<30ml为0分。脑室内出---有为1分;无为0分。出血部位---幕下为1分;幕上为0分。年龄--->80岁为1分;<80岁为0分。总分为0~6分;

死亡率---1分为0;2分为13%;26%;72%;97%。脑出血评分>/=2分,为判断死亡预后的分界线。脑出血评分</=1分,病死率极低。脑出血>30ml是手术适应证。

十三、高血压脑出血要通过CT进行术前评估---做到心中有数十四、高血压脑出血CT评分量表---便于了解病情,是否手术12十四、高血压脑出血CT评分量表---便于了解病情,是否手术1

高血压脑室出血评分量表

3评分>6分以上要脑室外引流,两侧室均有血----双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型----也要双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型----先行少血的侧室,再行铸型侧外引流.

高血压脑室出血评分量表

3评分>6分以上要脑室外引流,附:环池认识与死亡关系环池评分:

0分---环池体部宽度>2mm以上。1分---环池体部宽度<2mm以上。

2分---环池体部一边<2mm,一边消失或积血。3分---环池体部模糊不清或双侧积血上。4分---环池体部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通过手术干涉0级or1级病情相对稍轻，2级病重，

3级~4级病危,要手术。附:环池认识与死亡关系环池评分:提示:病情危重程度,是否耍环0环0环1环1环2环2环3环3环4环4

十五、脑出血按意识状态分级：

Ⅰ级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。

Ⅱ级：神志朦胧，瞳孔等大。

Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ级：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ级：深昏迷，去脑强直。

注:Ⅰ级：不手术岀血量>100ml手术

Ⅱ级：手术脑疝手术

Ⅲ级：手术

Ⅳ级：手术

Ⅴ级：不手术

十五、脑出血按意识状态分级：

十六、高血压脑出血手术选择原则：

1

十六、高血压脑出血手术选择原则：

122十七、高血压脑出血手术时机:超早期6H内?理由—及旱减轻脑受压后脑损害。但是,出血未稳定,术中易出血,肿胀。2.早期8~24小时内?理由--出血稳定,术中出血少,肿胀轻;脑损害未及时挽救。延期3~14天内?理由–病情稳定,死亡率低,有助加快后期功能恢复。

综合评价:超早手术易岀血,延期手术不利功能恢复。所以,早期8~24小时间为最佳时机。十七、高血压脑出血手术时机:超早期6H内?理由—及旱减十八、高血压脑出血手术目的：1.高血压脑出血为什么要手术?

有占位效应水肿周围脑组织受压迫功能障碍

血分解(凝血酶,血红蛋白…)继发性脑损害功能障碍2.手术目的:主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压时间，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。

Ransohoff等指出，凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。十八、高血压脑出血手术目的：1.高血压脑出血为什么要手术?

十九、高血压脑出血外科手术类别：

1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)

2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道.3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导航系统.4内镜下血肿清除术:一种方法.

十九、高血压脑出血外科手术类别：

1.开颅血肿清除术:小骨二十、内科治疗原则：1.GCS为12~15分,即神清,嗜睡.2.血肿量；半球<30ml,丘脑<15ml.3.中线移位<5mm.

调控血肿;适当降低颅内压;防治伴发病---糖尿病,慢性肺部感染….二十、内科治疗原则：1.GCS为12~15分,即神清,嗜二十一、外科手术适应证:

１.GCS9~12分;3~8分,意识障碍程度逐渐加深.

２.颅内压的监测,压力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈进行性升高表现.

３.有局灶性脑损害体征岀现.4.血肿量:大脑半球>30ml;丘脑>15ml;脑干>5ml;小脑>10ml;脑室积血>6分以上.5.中线移位>5mm.

Kanaya等认为:

1.无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；

2.已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；

3.昏迷、双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。二十一、外科手术适应证:

１.GCS9~12分;3~8分,二十二、不宜手术者：1.出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。2.出血量：血肿量在100ml以上、血肿使对侧侧脑室扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。3.病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考虑手术。4.意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。二十二、不宜手术者：1.出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不

二十三、高血压脑出血各种入路评价：

高血压脑出血入路评估:1.根据GCS13~15分;9~12分;3~8分。2.血肿量<40ml;>40ml;>60ml。

3.血肿部位：皮质下;基底节;丘脑;脑室;脑干;小脑。4.病情演变。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑。

二十三、高血压脑出血各种入路评价：

高血压脑出血入路评估:高血压脑出血外科治疗理念课件(一)大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)入路评估:1.根据GCS：9~12分;3~8分。2.血肿量：>40ml;>60ml。

3.血肿部位：皮质下;基底节;小脑。4.病情演变：发展稍快。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

(一)大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8cm2以上;15x15高血压脑出血外科治疗理念课件高血压脑出血外科治疗理念课件大骨瓣开颅减压术评价优点:血肿与切口距离近直视血肿清除干净易止血保护A穿通支颅内高压,充分减压缺点:手术时间长,

伤口大,脑损伤重.大骨瓣开颅减压术评价优点:血肿与切口距离近直视缺点:(二)小骨瓣开颅减压术----（骨窗4x5cm以下)入路评估:1.根据GCS：13~15分;9~12分。2.血肿量>30ml;<60ml。

3.血肿部位：皮质下;基底节。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

(二)小骨瓣开颅减压术----（骨窗4x5cm以下)入高血压脑出血外科治疗理念课件小骨瓣开颅减压术评价优点:手术时间短,

伤口相对小,脑损伤轻,血肿清除相对干净,易止血.缺点:颅内高压,充分减压不够

彻底止血难,对不稳定岀血手术难小骨瓣开颅减压术评价优点:手术时间短,缺点:颅内高压,充(三)立体定向颅内血肿排空术定义：在神经影像导引下（CT、MRI等），

利用立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪-Neuro-Navigation…)将颅内血肿清除术,称立体定向血肿

排空术。(三)立体定向颅内血肿排空术定义：在神经影像导引下（CT、M立体定向血肿排空术适应证:1．颅内各部位血肿，如壳、大脑皮层下、丘脑及破入脑室内、小脑及脑干出血。2．壳核血肿量＞30ml，丘脑血肿量＞10ml或破入脑室内，小脑半球血肿量＞10ml，脑干血肿量＞5ml者才可应用此方法。3．病人意识呈嗜睡或昏迷状态，若出现一侧瞳孔散大者或双侧瞳孔散大的脑疝，为了急救也可以实行立体定向血肿排空术。4．病情缓慢进展或内科治疗过程中病情逐渐加重者。5．高龄、体弱的危重病人也可行立体定向颅内血肿排空术。6．血肿清除手术后，病情再度加重，经头颅CT复查，血肿复发可经原骨孔再次立体定向颅内血肿排空术。7.手术时机以起病后6~72小时内效果较好。立体定向血肿排空术适应证:1．颅内各部位血肿，如壳、大脑皮层立体定向血肿排空术适应证:

1.血肿量：深部血肿>30ml或20ml2.临床表现：Ⅱ∼Ⅳ级或GCS<12分3.手术时机：

(1)Niizuma认为：6〜24小时内进行

(2)Matsumo认为：4周内进行立体定向血肿排空术适应证:

立体定向血肿排空术禁忌证:

1．血肿量小的脑内血肿者。2．高龄合并有各脏器功能衰竭或已处于脑死亡状态者。3.心、肺功能衰竭或已出现脑强直、病理性呼吸，可能

在手术过程中呼吸、心跳停止者。4．家属不愿意接受该手术治疗者。

立体定向血肿排空术禁忌证:

立体定向血肿排空术流程

安装定向仪次全排控血肿定位扫描放置引流管

靶点选择CT扫描

导入血肿排控针溶解残留血肿连接吸引装置拔管

CT扫描

立体定向血肿Backlund血肿排空吸力与转速：

转速:100-120转/分钟

低密度：80rpm高密度:120rpm平均:100rpm

血肿排空速度（1985年Kandel）：2ml/分Backlund血肿排空吸力与转速：立体定向血肿排空术注意事项:术中、术后注意事项1.严密监测生命体征变化，妥善控制高血压。2.碎化吸除血肿不能操之过急，要严格控制旋转速度

和抽吸血肿量。3.术毕要CT复查。4.术后控制脑水肿，减轻因颅内压增高所致的脑继发

性损害。5.加强护理，保持水电解质平衡,适当使用抗生素和脱

水治疗。6.CT动态观察，了解血肿腔内情况,及时拔除引流管。立体定向血肿排空术注意事项:术中、术后注意事项立体定向血肿排空术流程

安装定向仪次全排控血肿定位扫描放置引流管

靶点选择CT扫描

导入血肿排控针溶解残留血肿连接吸引装置拔管

CT扫描

立体定向血肿Backlund血肿排空吸力与转速：

转速:100-120转/分钟

低密度：80rpm高密度:120rpm平均:100rpm

血肿排空速度（1985年Kandel）：2ml/分Backlund血肿排空吸力与转速：立体定向血肿排空术注意事项:术中、术后注意事项1.严密监测生命体征变化，妥善控制高血压。2.碎化吸除血肿不能操之过急，要严格控制旋转速度

和抽吸血肿量。3.术毕要CT复查。4.术后控制脑水肿，减轻因颅内压增高所致的脑继发

性损害。5.加强护理，保持水电解质平衡,适当使用抗生素和脱

水治疗。6.CT动态观察，了解血肿腔内情况,及时拔除引流管。立体定向血肿排空术注意事项:术中、术后注意事项颅内残留血肿的处理：

1.再行定向血肿排空术

2.残留血肿量>20ml:

UK/rt-PA/SK颅内残留血肿的处理：立体定向血肿排空术评价:

优点:简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受。缺点:繁琐,盲穿,不彻底,无法止血……

自1978年Backlund首先采用立体定向血肿排空术治疗脑内血肿成功之后，国内外相继有很多报告。由于病人的年龄，术前昏迷程度及偏瘫之不同，难以作出精确的大宗病例统计。

比较立体定向血肿排空术、药物治疗、常规开颅手术的疗效,通常以术前症状，血肿量多少及出血速度来判断手术疗效。

立体定向脑内血肿排空术显示在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面的优越性。立体定向血肿排空术评价:优点:简便，准立体定向血肿排空术示意图立体定向血肿排空术示意图带立体定位框架带立体定位框架CT扫描靶点计算CT扫描靶点计算血肿排空针Lekell-G型定向仪血肿排空针Lekell-G型定向仪手术手术高血压脑出血外科治疗理念课件(四)内镜颅内血肿排空术:1.硬性，外经6mm，长度15mm2.冲洗+洗引。吸引压力10∼15mmHg3.止血：电凝器或YAG激光(四)内镜颅内血肿排空术:内镜颅内血肿排空术:入路评估:1.根据GCS13~15分;9~12分.2.血肿量>30ml;<60ml.

3.血肿部位皮质下;基底节;丘脑;脑室.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

内镜颅内血肿排空术:入路评估:

内镜颅内血肿排空术评价:

1.不可靠。

2.不清晰。

3.不选择。优点:损伤小,深部血肿,脑室血肿…缺点:器械影响手术,时间长,术野小,操作空间小,不清晰,应急手术能力差.

内镜颅内血肿排空术评价:

(五)硬通道颅内血肿排空术：

入路评估:1.根据GCS13~15分;9~12分;2.血肿量30ml~60ml.

3.血肿部位皮质下;基底节;丘脑;脑室;小脑.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

评价:硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿,易岀血,无法止血,金属管在颅内预留时间太长,目前很少使用.(五)硬通道颅内血肿排空术：入路评估:(六)软通道—器械与方法(六)软通道—器械与方法软通道硬通道颅内血肿排空术入路评价:1.根据GCS13~15分;9~12分;2.血肿量30ml~60ml.

3.血肿部位皮质下;基底节;丘脑;脑室;小脑.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

软通道硬通道颅内血肿排空术入路评价:高血压脑出血外科治疗理念课件高血压脑出血外科治疗理念课件软通道颅内血肿清除术评价优点:简便,损伤小,时间短,易掌握,任何医院均可进行.缺点:盲穿,不能止血,颅内高压,充分减压不够,不稳定血肿难.软通道颅内血肿清除术评价优点:简便,缺点:盲穿,(七)用Neuro-Navigation手术评价:临床意义不大1.优点少,繁.2.费时、费人、费用高。(七)用Neuro-Navigation手术评价:入路评估:1.根据GCS13~15分;9~12分;2.血肿量30ml~60ml.

3.血肿部位皮质下;基底节;丘脑;脑室;脑干;小脑.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

入路评估:二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解1.UK6000u~30000u,半衰期14分钟.2.t-PA1mg~16mg(血肿直径1cm-1mg比例),半衰期5分钟.3.SK目前基本不用.

目的:清除残余血肿;活动性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止24小时后应用安全.二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解1.UK60

血肿溶解剂：

1.尿激酶：2∼3mlNS+10000IUUK

夹管：1h

开放：2∼8h

拔管：3∼5d22.重组纤溶酶原激活剂:2mlNS+rt-PA

夹管：1h

开放：12h

拔管：5d3.链激酶：2mlNS+SK

夹管：1h

开放：10h

拔管：5d

血肿溶解剂：

1.尿激酶：2∼3m

二十五、高血压脑出血药物治疗价值

二十五、高血压脑出血药物治疗价值

二十六、高血压脑出血术后有关问题

1.控制血压达140~150/90mmHg.2.适当脱水.3.每日查生化和血常规,进行纠正.4.对症处理---主要是降温.

二十六、高血压脑出血术后有关问题

1.控制血压达140~1二十七、高血压者日常生活方式二十七、高血压者日常生活方式二十八、总结：颅内血肿开颅清除术---个人意见1.清除颅内血肿是最好的手段。2.手术在全麻下，额颞开颅。3.手术中必须行脑内减压---颞极切除。4.硬膜不缝，保留骨瓣。5.血肿腔引流。二十八、总结：颅内血肿开颅清除术---个人意见1高血压脑出血外科治疗理念课件高血压脑出血外科治疗理念课件护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温3