5膝关节韧带损伤膝关节稳

膝关节韧带损伤髌韧带断裂后叉韧带断裂前叉韧带断裂内侧副韧带断裂外侧副韧带断裂髌韧带损伤髌韧带中部断裂髌韧带髌骨下极止点断裂髌韧带胫骨团节断裂陈旧性髌韧带损伤伴缺损的重建急性损伤（非止点处撕脱）急性损伤（止点处撕脱）a、髌骨下极撕脱：取髌韧带中1/3带胫骨结节骨逆转缝合加张力带钢丝固定于髌骨下极及“8”字张力带钢丝保护b、胫骨结节处撕脱：取髌韧带中1/3带髌骨下极骨块，逆转螺钉拉力固定加韧带缝合及“8”字张力带钢丝保护3、陈旧性损伤髌韧带重建取健侧B-PT-B（8-10mm）a、髌骨下极正中开槽嵌入单根克氏针张力带固定b、胫骨结节正中开槽嵌入螺钉拉力固定关节韧带损伤内侧副韧带外侧副韧带前叉韧带后叉韧带急性损伤1、尽早关节镜检及手术探查2、急诊手术直接缝合修复3、尤其修复关节囊：不可重叠缝合，对位非常准确4、ACL、PCL急诊修复效果不好：

a先PCL，后ACLb先叉韧带后侧副韧带及关节囊

c减张线经骨遂道缝合张力更好5、内外侧副韧带在止点处骨表面撕脱：

缩短位经骨遂道重建韧带止点修复6、韧带止点撕脱骨折立即复位固定MCLMCLMCLLCLLCLLCLLCLP60-5P61-6ACLACL*****ACL*********减张线经骨遂道牵出ACLACLPCL慢性损伤的韧带重建1、内侧副韧带重建：股溥肌、半腱肌肌腱2、外侧副韧带重建——股二头肌腱3、ACL重建：B-PT-B4、PCL重建：股四头肌肌腱，双束双遂道5、多根韧带重建P2-ORP3P59-3P15-1P32-3PCLP22-17骨块宽8mm，长？，准确测量关节镜下同种异体跟腱移四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋来源2002年度69thAAOS临床资料

我院2002年3月~2003年11月对慢性后交叉韧带完全断裂损伤病人采用同种异体带跟骨端骨跟腱经股骨髁双遂道双束移植重建后交叉韧带共10例。性别男：6例女：4例比例3：2年龄

21~45岁平均28.6岁侧别右膝6例，左膝4例受伤时间3~18个月平均6.4个月受伤机制运动损伤3例，摩托车车祸伤6例，跌伤1例合并损伤外侧副韧带1例，内侧副韧带1例，软骨骨折2例，半月板4例症状明显外伤史伤后膝关节肿胀、积血疼痛、活动受限经保守治疗后渐恢复活动成为慢性损伤突出症状感膝无力、打软腿、关节错动屈膝90°，收缩膝后方肌肉感错动体征：诊断中十分准确小腿上段“塌陷征”，台阶消失，后移>10mmLachmantest(+)PDT(+)ADT(-)其它：疼痛、压痛、活动范围受限，McMurraytest内外翻应力试验塌陷征或后倒征

后倒征塌陷征或后倒征Lachman

试验ADTPDTPDTADT膝过伸试验>10°X线：胫股关节对合关系发生变化侧位：股骨后缘线与胫骨后缘线错开应作后前位屈曲承重片，侧位片

SSD

同时可除外PCL胫骨附着处撕脱骨折或腓骨小头及与半月板后外角损伤相关Gerdy结节的撕脱骨折**********左膝PCL断裂胫股后缘线错位SSDCT：无太大意义，排除骨折情况MRI：

意义重大，诊断后叉韧带完全断裂中有100%的准确率。后交叉韧带信号改变，连续中断，直径增粗、扭曲，同时可判断合并其它结构损伤：软骨、半月板、ACL、侧副韧带正常PCL正常ACLPCL断裂MRI表现外伤史症状体征！

X线

MRI！关节镜检查！！！诊断：治疗方案：关节镜下后交叉韧带重建术适应症：经保守治疗后向移位≥10mm有症状病人（持续不稳或疼痛）

或SSD大于8mm移植物材料：同种异体带跟骨端骨跟腱（新鲜冷冻深低温-70℃保存）跟腱跟骨端：骨块1cm立方块，钻孔，两根10号减张高强度牵引线固定跟腱肌腱端：直径1.2cm，长度12~14cm

距骨端4~5cm将跟腱分成0.5cm

和0.7两束分别用高强度线缝合牵引固定制备手术时间：≥伤后6周新观点：伤后2、3周关节镜检：诊断性关节镜检全面镜检处理合并损伤PCL止点处清创、暴露止点手术第一步移植物长度测量直径5/7mm胫骨骨遂道钻取定位器使用入孔：胫骨结节以远1~2cm，向内2~3cm交界点出孔：胫骨平台平面以下0.7cm，平胫腓上关节平面，胫骨中心稍偏外侧，用空心扩大钻由小至大钻骨遂道，骨遂道比移植物直径大1mm，关节囊后方神经血管的保护手术第二步股骨髁双遂道钻取：股骨内髁外侧壁向股骨内髁内侧皮质偏髁上前内上：7mm孔直径后外下：5mm孔直径双遂道平等间距2~3cm手术第三步移植物引入，预测试

1、通畅，一次引入

2、测试避免发生骨遂道骨折，尤其胫骨骨遂道手术第四步移植物两端固定股骨髁双束韧带牵引线分别固定于松质骨螺钉或专用扭叩上用3.5mm松质骨螺钉将带韧带的跟骨块固定于胫骨遂道口可吸收或金属挤压钉的应用手术第五步双束双隧道测试验证重建的后叉韧带张力和膝关节活动范围手术第六步骨隧道植骨获得充分、永久骨韧带愈合避免韧带在骨隧道中的雨刮效应或钟摆效应手术第七步冲洗关闭伤口+长腿石膏托或外固定支具固定于伸膝位，胫骨后方支持手术第八步病例1左膝PCL断裂，股骨髁侧断端病例1左膝PCL断裂，股骨髁侧断端病例1重建后的PCL病例1重建后的PCL病例1术前病例1术后病例2右膝断裂的PCL病例2合并外侧半月板损伤病例2合并股骨外侧髁软骨损伤病例2正常内侧半月板病例2正常髌股关节病例2修整成形后的外侧半月板病例2修整成形后的外侧半月板病例2重建后PCL病例2重建后PCL病例2术后病例3右膝PCL重建术后病例4左膝PCL重建术后病例5病例6膝关节后脱位2+周术后康复

1周后府卧位被动屈膝锻炼

4周后下地足趾负重→逐渐负重，主动伸屈膝锻炼

股四头肌强化训练

后8个月恢复全部活动术后康复本体感觉训练定格Z字形行走单腿站立向前、向后退跑侧跑左右左临床结果

10例病人，1周~16个月平均5.2个月随访术后膝关节前后向稳定性完全恢复，仅1例屈膝达100°，余完全功能正常1例并发感染，经抗感染治疗很快好转病人主观评价满意度90%讨论简介近几年，骨科医生对后叉韧带及其合并损伤更加关注PCL损伤占所有膝关节韧带损伤中3%~20%

其中1/3是单独损伤几乎不影响生后到日常活动严重受影响均可发生手术和非手术治疗指征：争议解剖解剖解

剖生物力学功能作为胫骨后移的主要限制因素有人提出“螺钉室”机制（ACL和PCL）外伤机制主要体征临床表现PCL损伤的评估和分类向后移位0~5mⅠ级5~10mⅡ级10~15Ⅲ级>15合并膝关节脱位自然转归

大多数医生同意合并后交叉韧带损伤的病人非手术治疗一般结果很差急性单纯PCL损伤完全恢复<70%~80%观察恢复时间6~12个月，SSD≥8mm应行手术治疗手术指征

Ⅰ~Ⅱ<10mm移位，行保守治疗，强化股四头肌锻炼。

手术：后移≥10m或是合并损伤

经非手术治疗仍有持续不稳或疼痛手术指征（文献）复合伤单纯PCL慢性损伤SSD≥8mm手术目的和预期结果（给病人及家属谈话）恢复膝关节稳定性！！！加强关节功能！！！疼痛？？？预防关节退变？？？手术方式开放/关节镜下/二者合一移植物：自体/异体腘绳肌腱股四头肌腱骨B-PT-B跟腱骨其他手术方式固定方法扭扣拴桩挤压螺钉镶嵌其他单束单隧道/双束双隧道HansH.Paessler,MD,Heidelberg,Germany韧带重建成功的重要性隧道位置隧道位置隧道位置移植物固定康复病人顺应性胫骨镶嵌技术（Tibialinlaytechnique）避免胫骨隧道后方的韧带“KillerTurn”急转角避免腘窝神经血管损伤移植物失败更少有益技术侧卧，腘窝入路（腓肠肌内侧头内缘），直切口或横切口，胫骨开槽PCL指点1cm×1cm，4cm长松质骨螺钉3.5直径固定膝后外侧结构重要性认识PLC（腘腓韧带）的修复摆在首位外侧副韧带防止小腿外旋PCL急性单纯RepainPLC缝合修复（术后2月可屈伸支具，防外旋）慢性PCL重建PCL+PLC同时重建合并内外翻，做相应截骨流程图异体跟腱优缺点：新鲜冷冻异体跟腱优：高的张力强度，移植物易于通过骨遂道，无取材料处合并伤，手术时间短缺：传播疾病可能，HIV800万分之一，远期退变手术治疗时机：2~3周内条件：膝关节完全伸直和最大的屈曲，股四头肌力量较好技术：定位，骨隧道、固定、植骨、避免结构损伤合并症神经血管损伤屈膝不全骨隧道骨折慢性感染远期松驰现在及未来关节镜手术比切开手术好双束双隧道重建更符合PCL生物力学作为移植物材料：B-PT-B，腘绳肌肌腱、股四头肌腱骨、异体跟腱、组织工程韧带、基因工程、自体比异体好。移植物材料骨遂道端固定方式：扭扣，螺钉栓桩，锚，金属或可吸收挤压螺钉固定，胫骨镶嵌技术。未来的临床效果评价标准：国际膝关节病例记载委员会（IKDC）评估标准P1025-1小结PCL损伤流程小结后交叉韧带损伤应正确评估和正确治疗异体新鲜冷冻跟腱双束双股骨遂道移植重建后交叉韧带是一种较好的值得深入研究和实践的临床方法膝关节后外侧结构损伤的重建最重要（PLC）四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋前叉韧带重建1、解剖结构2、外伤史：小腿上伤内前向后暴动伤后关节肿胀，功能障碍3、体征：关节肿积液lachmantest（+）ADT（+）P64-52P65-53P5-1.1P6-1.2手术步骤1、关节镜检其它损伤结构的治疗2、重建韧带隧道部位清创3、股骨骨隧道钻取4、胫骨骨隧道钻取5、移植物制备6、移植物引入7、移植物固定8、关闭伤口P44-6.1P44-6.2P46-6.6P46-6.7P46-6.8P66-55P73-59P75-60P24-18P25-19