事故及应急管理

事故及应急管理

应急管理或叫突发事件应急管理，是在应对突发事件的过程中，为了预防和减少突发事件的发生，控制、减轻和消除突发事件引起的危害，基于对突发事件的原因、过程及后果进行分析，有效集成社会各方面的资源，对突发事件进行有效预防、准备、响应和恢复的过程。

一、概念应急管理的对象是各种突发事件

突发事件——突然发生、造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。

应急管理的根本任务是对突发事件做出快速有效的应对，尽量减少损失。事故基本理论事故是一种可能造成人员伤亡和财产损失的意外事件——《事故预防》事故：是指发生在人们的生产、生活中造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的意外情况。关于“事故”事故管理中的“一”：我们需要“一个小时”开一个安全会，我们需要“一天”写一个安全工作方案，我们需要“一个星期”完成一个安全程序，我们需要“一个月”将一项安全方案付诸实施，我们需要“一年”赢得一份安全奖，我们需要“10年-一十年”塑造一位安全的员工，但是，我们“仅仅需要一秒钟”，“一个事故”摧毁我们的所有努力！1预防2预备3响应4恢复要素应急管理理念1：过程管理理念2：系统管理理念3：紧急事态风险管理应急管理中最重要的是预防环节，即立足于不发生突发事件的管理或对安全的管理，一般称之为紧急事态风险管理。应急预案的目的和作用通过危险性分析，采取各种有效措施，消除事故隐患，预防事故发生。提高事故风险防范意识，采取各种有效，完善预测预警工作机制，提高应急响应能力。针对可能发生的事故制订应对工作方案，明确各部门工作职责，有效控制事故扩大。完善应急工作协调机制，做好人力资源、应急救援装备、应急救援技术等工作准备，有效开展应急处置，减少人员伤亡和财产损失。公司及所属单位的应急预案应至少每年修订一次。现场应急行动方案根据演习和实际情况进行修订，以保持最新和适用。应急预案分类1.按责任主体

国家应急预案、省（区、市）应急预案、市（地）应急预案、县（市）应急预案、企事业单位（社区）应急预案、2.按灾害类别

自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件3.按预案功能

总体应急预案、专项应急预案、现场处置方案应急预案分类a）自然灾害应急：指所属单位遭受台风、水灾、冰灾和破坏性地震等事件。b）重大事故应急事件：指造成了人员重大伤亡或者重大环境影响，主要包括：作业过程人身伤害事故、事件；火灾、爆炸事故；环境污染事故；重特大道路交通事故；多人食物中毒事故；员工突发疾病事故事件；重大传染病疫情以及其他严重影响公众健康的事件；公众聚集场所发生的事故灾难、以及其他重大社会因素干扰正常业务活动的事件；其他需要应急处理的事故事件。公司级应急预案：现场处置方案：（操作程序）现场处置方案是针对具体的装置、场所或设施、岗位所制定的应急处置措施。现场处置方案应具体、简单、具有很强的针对性，操作性强。现场处置方案应根据风险评估及危险性控制措施逐一编制，做到事故相关人员应知应会，熟练掌握，并通过应急演练，做到迅速反应、正确处置。

现场处置方案的主要内容事故特征应急组织与职责应急处置程序注意事项支持附件现场处置方案编制现场处置方案是针对具体的装置、场所或设施、岗位所制定的应急处理措施。现场处置方案应具体、简单、针对性强的特点。事故特征危险性分析，可能发生的事故类型；事故发生的区域、地点或装置的名称；事故可能发生的季节和造成的危害程度；事故前可能出现的征兆。现场处置方案的主要内容应急组织与职责基层单位应急自救组织形式及人员构成情况；应急自救组织机构、人员的具体职责应同单位或车间、班组人员工作职责紧密结合，明确相关岗位和人员的应急工作职责。现场处置方案的主要内容应急处置程序事故应急处置程序。根据可能发生的事故类别及现场情况，明确事故报警、各项应急措施启动、应急救护人员的引导、事故扩大及同企业应急预案的衔接的程序。现场应急处置措施。针对可能发生的火灾、爆炸、危险化学品泄漏、坍塌、水患、机动车辆伤害等，从操作措施、工艺流程、现场处置、事故控制，人员救护、消防、现场恢复等方面制定明确的应急处置措施。报警电话及上级管理部门、相关应急救援单位联络方式和联系人员，事故报告基本要求和内容。现场处置方案的主要内容注意事项

a、佩戴个人防护器具方面的注意事项；

b、使用抢险救援器材方面的注意事项；

c、采取救援对策或措施方面的注意事项；

d、现场自救和互救注意事项；

e、现场应急能力确认和人员安全防护事项；

f、应急救援结束后的注意事项；

g、其他需要特别警示的事项。现场处置方案的主要内容附件（1）有关应急部门、机构或人员的联系方式（2）重要物资装备的名录或清单（3）规范化格式文本（4）关键的路线、标识和图纸（5）相关应急预案名录（6）有关协议或备忘录4级演习

–综合演习

3级演习–小型演习

2级演习

–技术演习1级演习

–桌面演习应急演练分类应急演练分类严格来说凡是在应急状态中都可能用到的任何内部及外部的人力，物力，财力以及信息都属于应急资源。应急资源应急资源与管理23事故培训纲要事故分类按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）将企业工伤事故分为20类。（事故原因）物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害高处坠落透水放炮冒顶片帮中毒和窒息其他伤害等触电淹溺灼烫火灾坍塌瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其它爆炸251、人员未带安全帽被上方坠落的物体砸到，导致受伤。2、由于刹车失灵，货车撞倒厂区的路灯，路灯在倒下时砸到周边的工人。3、人员在高处作业时，不小心触碰到电线，导致从5米高度坠下死亡。4、货物堆码过高，人员经过时被砸伤。5、短路弧光造成作业人员烫伤。6、货物堆码不够整齐，车辆经过时碰到底部货物，导致顶部货物坍塌，砸到周围的工人。按照事故发生的行业和领域划分交通事故工业事故农业事故林业事故渔业事故核安全事故信息安全事故商贸服务业事故医药卫生安全事故建筑工程事故教育安全事故食品安全事故电力安全事故矿业安全事故按照事故的等级划分《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

特别重大事故一般事故较大事故重大事故28参照生产安全事故报告和调查处理条例、突发环境污染事故应急预案等

生产安全事故环境污染事故公共卫生事件特别重大事故人员伤亡1、30人以上死亡2、或者100人以上重伤（包括急性工业中毒）1、发生30人以上死亡2、或中毒（重伤）100人以上；1、一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多2、或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。经济损失1亿元以上直接经济损失直接经济损失1000万元以上--社会影响--1、因环境事件需疏散、转移群众5万人以上2、区域生态功能严重丧失或濒危物种生存环境遭到严重污染；3、因环境污染使当地正常的经济、社会活动受到严重影响；4、利用放射性物质进行人为破坏事件，或1、2类放射源失控造成大范围严重辐射污染后果5、因环境污染造成重要城市主要水源地取水中断的污染事故；6、因危险化学品（含剧毒品）生产和贮运中发生泄漏，严重影响人民群众生产、生活的污染事故。1、跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。2、国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。生产安全事故环境污染事故公共卫生事故*重大事故人员伤亡1、10人以上30人以死亡2、或者50人以上100人以下重伤1、发生10人以上、30人以下死亡2、或中毒（重伤）50人以上、100人以下一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。经济损失5000万元以上1亿元以下-----社会影响--1、区域生态功能部分丧失或濒危物种生存环境受到污染；2、因环境污染使当地经济、社会活动受到较大影响，疏散转移群众1万人以上、5万人以下的；3、【1、2】类放射源丢失、被盗或失控4、因环境污染造成重要河流、湖泊、水库及沿海水域大面积污染，或县级以上城镇水源地取水中断的污染事件。1、跨市（地）的有严重人员伤亡的突发公共事件。2、省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。生产安全事故环境污染事故公共卫生事故*较大事故人员伤亡1、3人以上10人以下死亡2、或者10人以上50人以下重伤1、发生3人以上、10人以下死亡，2、或中毒（重伤）50人以下；一次事件出现较大人员伤亡，其中死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。经济损失1000万元以上5000万元以下----社会影响--1、因环境污染造成跨地级行政区域纠纷，使当地经济、社会活动受到影响；2、【3】类放射源丢失、被盗或失控。市（地）级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。一般事故人员伤亡1、3人以下死亡2、或者10人以下重伤发生3人以下死亡；一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件经济损失1000万元以下----社会影响--因环境污染造成跨县级行政区域纠纷，引起一般群体性影响的；县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失（千万）一般事故X＜3X＜10X＜1较大事故3≤X＜1010≤X＜501≤X＜5重大事故10≤X＜3050≤X＜1005≤X＜10特别重大事故X≥30X≥100

X≥10海油事故分类人员伤害事故可记录伤害、职业病（含疑似职业病）、道路交通人员伤害、群发性疾病等。环境污染事故溢油、放射性、危险化学品和危险废弃物的泄漏、遗散和遗失等，以及因污染造成纠纷，使当地经济、社会环境收到较大影响。社会影响事件由于事故后果对周边环境、社区和公众造成不利影响或恐慌，从而导致媒体负面报道、公众群体性事件等，给企业形象造成负面影响。财产损失事故达到一定金额的火灾、爆炸、海损、道路交通、起重、钻完井等事故。潜在重大风险事件可能造成严重人员伤害、财产损失、环境污染等后果的事件、未遂事件。海油事故等级分类事故等级死亡人数重伤事故直接经济损失（万元）溢油量（吨）社会影响A级事故≥3≥10≥1000≥10国际主流媒体关注B级事故1~23~9100~10001~10国家主流媒体报道C级事故未达到B级的伤害事故10~1000.1~1省级媒体报道D级事故未造成损失工作日的可记录伤害事故1~10＜0.1-E级事故D级以下的简单医疗处理、未遂事故＜1--当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。34配餐公司事故等级分类事故等级分级标准重大事故发生人员死亡或大范围的人员伤害或人员职业病，或3人以上食物中毒，或对周边环境造成影响，受到相关方的关注、投诉或受到政府通报、罚款的事故。较大事故发生人员重伤或健康损害或有职业病趋势，或对周边环境产生一些影响，或对在周边地区造成不良影响的事故。一般事故发生人员轻伤或轻微的健康影响或超标暴露，或发生腹泻现象并未造成负面影响，或对所辖区域内产生一些环境影响，或对企业声誉产生轻微影响。未遂/险情事件未发生人员伤亡或环境影响，但具有潜在的危害和后果，需要关注的事件。35配餐公司FS、HSE目标不发生食物中毒责任事件；不发生员工(包括直接承包商员工)因工死亡及重伤(含职业病)责任事件；不发生火灾爆炸及火险责任事件；不发生交通责任事件；不发生环境污染责任事件；不发生重大影响责任事件。36配餐公司FS、HSE指标单位控制指标公司合计公司机关自营油田作业公司合作油田作业公司海工作业公司采购加工中心湛江分公司深圳分公司上海分公司研发中心九菱公司因单位责任出现3人及以下腹泻现象（经简单治疗痊愈，不影响工作且未造成负面影响的）6\111\111\\员工(包括直接承包商员工)因工轻伤及以下责任事件60111011100单次事故直接经济损失费用（万元）151222122201全年累计事故直接经济损失费用(万元)30155515520137配餐公司FS、HSE指标1.食源性疾病俗称食物中毒，泛指所有因为进食了受污染食物、致病细菌、病毒，又或被寄生虫、化学品或天然毒素（例如：有毒蘑菇）感染了的食物。根据如上各种致病源，食物中毒可以分为以下四类，即：化学性食物中毒。细菌性食物中毒。霉菌毒素与霉变食品中毒。有毒动植物中毒。2.腹泻：是指粪便量明显增加，其含水量超过200毫升；排便次数增多，每日超过3次；粪质稀糊或水样，含有粘液、脓血或大量脂肪颗粒和未消化食物。38配餐公司FS、HSE指标3.重伤：是指在职职工伤害事故中，造成职工肢体伤残、或视觉、听觉等器官受到严重损伤，引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害，损失工作日大于或等于105天。4.轻伤：是指造成职工肢体伤残，或某些器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。指受伤职工歇工在1个工作日以上（含1个工作日）并低于105个工作日，但够不上重伤者。轻伤事故是指一次事故中只发生轻伤的事故。5.职业病：是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。39配餐公司FS、HSE指标6.火灾：是指在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。火险是指造成2000元以下直接财产损失且未造成人员伤亡和负面影响的并在第一时间得到有效控制的事件。（公司定义）火灾事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失（千万）一般事故X＜3X＜10X＜1较大事故3≤X＜1010≤X＜501≤X＜5重大事故10≤X＜3050≤X＜1005≤X＜10特别重大事故X≥30X≥100

X≥107.爆炸：是指在极短时间内，释放出大量能量，产生高温，并放出大量气体，在周围介质中造成高压的化学反应或状态变化。40配餐公司FS、HSE指标火灾分为A、B、C、D四类，即：A类火灾：指固体物质火灾。这种物质往往具有有机物性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、棉、毛、麻、纸张火灾等。B类火灾：指液体火灾和可熔化的固体火灾。如汽油、煤油、原油、甲醇、乙醇、沥青、石蜡火灾等。C类火灾：指气体火灾。如煤气、天然气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气火灾等。D类火灾：指金属火灾。指钾、钠、镁、钛、锆、锂、铝镁合金火灾等。E类火灾：指带电物体和精密仪器等物质的火灾41配餐公司FS、HSE指标8.轻微交通事故是指一次造成轻伤1至2人，或者财产损失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元的事故。9.一般交通事故是指一次造成重伤1至2人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不足3万元的事故。10.重大交通事故是指一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上10人以下，或者财产损失3万元以上不足6万元的事故。11.特大交通事故是指一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，或者财产损失6万元以上的事故。42配餐公司FS、HSE指标12.环境污染事故是指由于违反环境保护法规的经济、社会活动与行为，以及意外因素的影响或不可抗拒的自然灾害等原因使环境受到污染，国家重点保护的野生动植物、自然保护区受到破坏，人体健康受到危害，社会经济与人民财产受到损失，造成不良社会影响的突发性事件。主要类型有水污染事故、大气污染事故、噪声与振动危害事故、固体废物污染事故、农药与有毒化学品污染事故、放射线污染事故及国家重点保护的野生动植物与自然保护区破坏事故等。43配餐公司FS、HSE指标13.直接经济损失的统计范围包括：1）人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；2）善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；3）财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。每次事故后在终报中同时统计直接经济损失。备注：释义中，除标注“公司定义”的条目外，其余均为国家定义。44小组讨论“事故”为什么会发生？？？事故致因理论10/7/202346Bird骨牌模型缺乏控制态伤害的事故基本原因直接原因伤亡财产损失管理接触征兆起因损失能量意外释放理论

第一类伤害由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起

第二类伤害由影响了局部或全身性能量交换引起二、事故处理流程49事故发生事故报告现场保护事故调查事故分析事故处理事故报告撰写企业内部报告企业向有关部门报告组成调查组过程调查人员伤亡调查设备损失调查事实材料调查事故原因分析事故责任分析事故预防措施事故责任者处理意见事故善后处理事故处理工作流程为什么员工不报告事故?事故太小，不知道该不该报告不知道报告事故是自己的职责害怕对自己影响不好害怕受到公司的处罚事故的报告典型问题：只报告严重事故事故管理的关键：全面及时的报告融化冰山

面临一座充满问题的冰山，管理者可能会将重点放在大问题（冰山的顶端）而忽略集成大问题的小问题。

对否？

问题：怎样才是使冰山很快融化的最佳途径？

显然，加热整座冰山比只加热冰山顶端要融化的快。

融化整座冰山，必须做到：确保正确报告所有不安全的状况/行为、险情、事故使用适当的方法进行调查辨明“真正的问题”-根本原因制订有效的修正计划确保修正计划的执行跟踪评估修正计划的有效性内部报告外部报告事故报告程序（1）内部初步报告对于C级以上事故，应尽快通过电话、手机短信等形式将事故情况告知总公司QHSE部；并尽快上报书面的事故初报。对于D级事故，应在24小时内将书面的事故初报上报至总公司QHSE部。书面的事故初报可通过传真或电子邮件的形式上报。总公司QHSE部接到B级以上或其他可能对公司生产经营活动造成较大不利影响的事故初报后，应向总公司领导汇报。（2）内部最终报告（调查报告）B级以上事故发生后30日内应向总公司QHSE部提交书面事故最终报告。如有特殊情况，说明原因并申请延期，但不超过90日，并应在月报中上报调查处理进展情况。事故最终报告在征得总公司主管领导同意后存档。各单位应由专人负责事故管理，事故报告应编号并建档，对D级以上的事故报告应永久保存。事故单位应按有关规定向地方政府主管部门上报事故情况。需要向国家政府主管部门报告的，在征得总公司主管领导同意后，由总公司职能部门负责上报。1、政府组织的事故调查报告应作为公司事故调查报告的附件；2、所有统计、管理范围内的事故均要有终报，并上报总公司；（3）外部初步报告单位负责人接到报告后，应1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。各有关部门逐级上报的时间不得超过2小时58国务院省、自治区、直辖市设区的市级政府县级人民政府企业2小时2小时1小时2小时一般事故重特大事故较大事故及时

准确

完整（4）外部最终报告（调查报告）事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。事故补报自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。事故发生单位概况事故发生的时间、地点以及事故现场情况事故的简要经过事故伤亡人数和初步估计的直接经济损失已经采取的措施其他应当报告的情况（1）事故初报报告内容事故报告内容事故发生单位概况；事故发生经过和事故救援情况；事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

事故发生的原因和事故性质；事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；事故防范和整改措施。（2）事故最终报告（调查报告）内容配餐公司事故上报要求事发人或发现者立即报告本单位（班组）负责人事发单位（班组）负责人立即报告所属单位HSE部判断口头报告：30分钟书面报告：

6小时口头报告：30分钟书面报告：统计损失4小时三、事故调查人非圣贤

孰能无过Toerrorishuman,todivineisGod

条分缕析

前车可鉴

Tomakearootcauseanalysis,tolearnlessonsfromthepast第一步：控制现场第二步：实施急救，寻求专业救助第三步：防止二次事故的发生第四步：明确证据来源第五步：保护现场证据第六步：确定潜在风险第七步：通知相关人员（部门）-公司的报告程序事故现场最初应对步骤从有效的事故调查角度事故管理的关键：科学的原因分析WHY?WHY?WHY?WHY?WHY?事故调查工作应在事故得到控制后进行，事故分析应按照总公司事故原因综合分析表进行。对于重大事故，公司视情况参与或组织事故调查，调查组组长由公司管理者代表任命，调查组应包括公司HSE部、所属单位安全主管领导、所属单位健康安全环保管理部门以及有关专家。对于较大事故，由各所属单位组织调查，调查组组长由主管领导担任，调查组应包括所属单位健康安全环保管理部门、所属单位主管部门、责任单位安全主管领导、健康安全环保管理部门及有关专家。事故调查和处理对一般事故调查，由责任单位组织，调查组长由所属单位主管领导负责，调查组成员应包括所属单位健康安全环保管理部门、责任部门以及有关专家。未遂/险情事件由责任单位健康安全环保管理部门负责人组织人员进行调查分析，确定发生原因，制定预防措施。

需由政府部门调查的事故，由分公司牵头协调，各所属单位应积极配合政府部门完成事故的调查工作。

事件链是表示事件时间顺序和情况的关系图，内容按时间顺序显示事故发生过程中的事件（行动步骤）和有关的信息（情况），帮助你了解引起事故的问题（称为直接原因）。建立事件链确定被调查的内容–

事故/险情等发生的最严重的事件，调查的原因。写在圆圈内并用箭头连接相关事件。确定事件发生的关键环节（按时间顺序）事件怎样发生？事件的时间顺序是怎样？按顺序每个长方框是一步（行动）每个框告诉我们“谁做了什么？”或“什么设备导致了什么？”从左到右；用箭头连接各个框显示顺序。使用职务名称，不要用人名，可在图上标明时间和日期。解释必须是客观的、没有偏见的、精确的，如果可能最好量化。虚线框表示假设或未经证实的环节。对每个环节添加“情况”对长方框内的环节进行解释。对与这个环节我们知道哪些客观情况？包括遵循程序情况、天气、采取和未采取的措施、周围的交叉作业、天气、通风、照明、设备布局、设备状况、设备型号、设计标准、参与人员等等。解释必须是客观的、没有偏见的、精确的，如果可能最好量化。每一种状况用“椭圆”表示虚线椭圆框表示假设或未经证实的情况。4P的方法进行收集证据和相关信息继续完善事件链，直到所有的虚线“框和椭圆”都变成“实线”事件链调查小组应先到事故现场查看情况并听取现场负责人对事故的简要介绍，然后尽快开始收集证据调查小组可以分成2-3个小组分头收集证据收集证据包括4个方面,即4P:People(人员）Parts（物件）Positions（位置）Paper（文件记录）调查小组应先收集位置和人员方面的证据，因为这两方面的证据比其他证据更容易发生变化。现场的记录应考虑使用摄像机或录像机。收集证据收集证据-人员（People)希望他不要这样指着我!收集证据-人员（People)与受害者、目击者和其它相关人员进行面谈，收集证词如果调查不能立即开始，则可以让受害者、目击者和其他相关人员先写一份对事故的陈述面谈越快开始越好，否则会失真提前准备好要问的问题，避免面谈时遗漏参与面谈的调查人员不要超过两个，以免给接受面谈的人员到来心理压力可以与要面谈的人先去一趟现场收集证据-人员（People)与受害者、目击者和其它相关人员进行面谈，收集证词选择一个安静舒适的环境面谈。在谈话前先让面谈的人放松，解释事故调查的目的是弄清事故的原因，而不是找谁的错误提问时注意不要使用可能引导面谈者的问题并注意倾听，注意多听少说，不要随便打断面谈者的话题提问时注意不要毫无根据的猜测或使面谈者感到在被指责收集证据-人员（People)与受害者、目击者和其它相关人员进行面谈，收集证词对于关键问题可以要求面谈者给予更多的解释，必要时还可以要求面谈者进行实物演示注意纪录好谈话内容将所记录的谈话内容让面谈者过目认可签字结束面谈并表示感谢提问技巧开放式提问

了解概况具体问题

引入正题5W1H问题

穷追不舍封闭式提问

澄清疑团漏斗式提问技巧收集证据-物件(Parts)对收集的物件要标明获取的位置并进行编号适当保存取样注意：有些证据需要由专业机构来进行分析，比如对损坏的零件进行金相分析，对断裂的吊索具进行拉力实验，对化学品进行成分化验等，如果遇到这种情况，一般需要化较长的时间才能获得分析结果，才能从技术上确认事故发生的经过，也才能继续事故调查的原因分析工作在一些情况下，为更准确的确定事故发生的原因，有必要使用一些专业的检查设备、工具来检测大气、蒸汽或化学样本、噪音、照明、能见度、空气质量、温度等。收集证据-位置(Position)可以通过画草图或者对模拟当时的人员站位拍照说明事故发生时人员的位置或姿势各种相关物件、设备等位置，包括应急和安全设备的位置（ESD、照明、通风、消防、急救等）应急通道的位置收集证据-文件(Paper)收集的文件记录包括：作业许可证、JSA、培训记录、设备人员的证书、工艺流程控制系统的记录、电脑系统的记录，相关作业程序，e-mail等。对收集到的各种证据进行整理，分析其相互之间的联系，对于发生冲突的证据进行再次核实或者分析处理,必要时还可以再补充证据。确定关键因素确定原则：

当某个因素被取消后，事故将不可能发生或事故后果的严重程度将大幅降低。通常是：某中情况。 每个事故和事件可能有多个关键因素。CLC大表的应用

关键因素的通常为：人的某种行为不正确、不合适或者没有到位；或者人的行为与要求的不一致；应该采取某种行为的时候没有采取等。例如：起重工使用了有断股的钢丝绳进行吊装作业；当发现有油气泄漏时没有及时停止附近的动火作业等。设备没有按照设计的方式进行动作和起作用；或者设备没有起到设计要求的作用等。例如：301号泵的输出压力低于设计输出压力。确定关键因素事件链12针对每个关键因素使用“综合原因大表”定义直接原因。应注意：

每个关键因素可能有多个直接原因。每个直接原因都要有证据支持。定义直接原因对筛选出的关键因素逐一进行原因分析对照原因分析综合表进行原因分析先分析可能的直接原因，其中包括行为类和条件类对关键因素进行原因分析其中行为类包括：遵守工作程序工具和设备使用保护方法的使用疏忽/意识缺乏条件类包括：保护系统工具、设备及车辆工作暴露工作地危险

间接原因：间接原因是指导致不安全行为或状况在工作场所中存在的工作因素以及人员因素。

系统原因：通常指的是体系不足、标准不足以及遵守不足。

分析每个直接原因的间接原因再分析可能的间接原因，其中包括人为因素和工作因素其中人为因素包括：体力身体状况精神状态精神压力行为技术水平事故的调查-对关键因素进行原因分析工作因素包括：训练/知识转换管理、监督和对雇员的领导关系承包商的选择和审查工程/设计工作计划采购、材料处理及材料控制工具和设备工作规程/政策/标准/程序沟通对关键因素进行原因分析6.如何进行根源分析分析技巧5Whys---针对小事故 5-15个为什么？利用根源分析表–针对重大事故制订并评估整改措施（方法：SMART）

如何制定控制措施Specific–明确谁将做什么？什么时候做？整改计划是否一步一步来？Measurable–测评整改计划是否可测量（量化）以便知晓什么时候完成及是否可行？Accountable–有专人负责是否指定了实施整改计划的负责人？期限是否明确？Reasonable-合理整改计划是否可行？是否有其它更简单或更省钱的方法？是否能使管理层相信修正计划能让投资得到合理的回报（ROI）？是否已经和该计划的负责人讨论过，他们是否相信整改计划是合理的？Timely

–时效完成的时限制订的整改措施要与事故的直接原因和系统原因相对应，不要出现有些事故原因没有对应措施，或者有些整改措施没有对应的事故原因的情况制订的整改措施要做到具体、明确、可衡量、可实现、有人负责、有完成期限，即，符合SMART原则在对事故进行整改时，要先解决与直接原因相对应的眼前的问题，以避免同样的事故接连发生比如关停并检查所有类似的设备或者安排人员看护尽快通报事故并要求注意制止类似的行为暂时终止类似的作业等制订整改措施原因分析综合表中的颜色标识可用于指引制订事故系统原因的整改措施。对系统原因的整改一般会需要一些时间，应根据轻重缓急确定优先次序进行整改。这些整改措施的例子包括：对领导进行培训，建立领导安全行为准则建立或完善风险评估机制建立或完善员工技能与安全培训计划确定公司新建设施所遵循的标准建立或完善预防性维修计划修订某项安全管理规定建立公司级的定期安全审核制度等由所属单位负责调查处理的事故事件，按照“四不放过”的原则，制定纠正预防措施，填写《MS-01-05-C03纠正措施有效性评价表》，并对纠正预防措施的有效性进行验证，符合要求后将问题予以关闭，否则重新进行整改。公司HSE部负责监督检查。（1）事故原因未查清不放过；（2）事故责任人未受到处理不放过；（3）事故责任人和周围群众没有受到教育不放过；（4）事故制订切实可行的整改措施没有落实不放过。1、伤亡事故统计指标及计算方法——GB6441—86《企业职工伤亡事故分类》

千人死亡率——表示某时期内，被统计单位平均每千名职工中，因工伤事故造成的死亡人数。其计算公式为：四、事故统计千人重伤率——表示某时期内，被统计单位平均每千名职工中，因工伤事故导致重伤的人数。其计算公式为：伤害频率——表示被统计单位在某时期内，每百万工时因事故造成伤害的人数。伤害人数指轻伤、重伤、死亡人数之和。其计算公式为：伤害严重率——表示被统计单位在某时期内，平均每百万工时因事故造成的损失工作日数。其计算公式为：伤害平均严重率伤害平均严重率表示每一受伤害人次的平均损失工作日。其计算公式为：按产品、产量计算的死亡率2、伤亡事故经济损失的计算——《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）直接经济损失：因事故造成人身伤亡及善后处理所支付的费用以及被破坏的财产的价值。间接经济损失：因事故导致的产值减少、资源的破坏和受影响而造成的其他损失。医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿；固定资产损失价值、流动资产损失价值停产、减产损失价值；工作损失价值；资源损失价值；处理环境污染的费用；补充新职工的培训费用和其他费用

伤亡事故经济损失

可由直接经济损失和间接经济损失之和求出，即：式中CD——直接经济损失

CI——间接经济损失工作损失L——工作损失价值，万元；D——损失工作日数，死亡一名职工按6000个工作日计算，受伤职工视情况按国家规定；M——企业上年的利税，万元；S——企业上年平均职工人数，人；D0——企业上年法定工作日数，d。医疗费用M——被伤害职工的医疗费，万元；Mb——事故结案日前的医疗费，万元；P——事故发生之日至结案之日的天数，d；DC——延续医疗天数，指事故结案后还需继续治疗的时间，由企业劳资、安全、工会等按医生诊断意见确定，d.歇工工资L——被伤害职工的歇工工资，元；La——被伤害职工的日工资，元；Da——事故结案日前的歇工日，d；Dk——延续歇工日，指事故结案后被伤害职工还需歇工的时间，由劳工、安全、工会等部门与有关单位酌情商定。3、OSHA统计方法OSHA统计范围伤害职业病伤害死亡非致命伤害职业病导致死亡非职业病导致死亡误工伤害非误工伤害误工职业病非误工职业病OSHA统计范围示意图决定案例是否可记录的程序确定是否发生一个案例；是否有死亡、疾病或伤害。确认该案例是否与工作有关；它是由事件或工作环境导致。确认是伤害还是疾病。