创伤定义及创伤急救与护理

47掌握创伤的定义及创伤的急救和护理。熟悉常见的创伤伤情评估。了解创伤的评分系统及常见创伤的分类。

病人多:随着现代社会致伤因素和条件的变化，创伤已成为人类致伤和死亡的主要原因之一。

按国际疾病分类统计：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位。交通事故伤已被认为是“世界第一公害”。

创伤的定义：是指致伤因素作用于人体所造成的人体解剖结构的破坏和生理功能障碍。创伤有广义和狭义之分：

广义：机体受到某些机械性、物理性、化学性、生物性等各种致伤因素作用于机体而引起的组

织结构的破坏和生理功能障碍。

狭义：指机械性致伤因子造成机体的结构完整性破坏。按致伤因素分类：：可分为：烧伤、冻伤、切割伤、冲击伤等。按损伤部位分类：颅脑外伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、脊柱损伤、四肢损伤等。按是否穿透体腔分类：有穿透伤和非穿透伤两种。

按伤后皮肤完整性是否受损分类：开放性创伤：闭合性创伤：开放性损伤擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折火器伤vs

闭合性损伤挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位/半脱位闭合性骨折闭合性内脏损伤（一）局部反应即局部的炎症反应：红、肿、热、痛等。（二）创伤性全身反应体温变化：伤后部分炎症介质作用与体温调节中枢导致发热。体温调节中枢受累严重可发生高热或体温过低。神经内分泌系统反应（1）交感神经-肾上腺髓质系统：释放儿茶酚胺增多。作用？（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统：释放促肾上腺皮质激素，促进葡萄糖异生（生物体将多种非糖物质转变成糖的过程）、脂肪分解、抑制白细胞活动、抑制炎症反应。重要脏器的功能受到影响：代谢增高。免疫功能变化主要是抑制作用。是由于糖皮质激素、儿茶酚胺前列腺素及氧化亚氮大量分泌所致。

指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的修复过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕组织形成的复杂过程，表现出各种过程的协同作用。（一）创伤愈合的基本过程急性炎症期：细胞增生期：瘢痕形成期：表皮及其它组织再生：（二）创伤愈合的类型：一期愈合及二期愈合。一期愈合：又称原发愈合。伤口修复以原

来的细胞为主，边缘整齐、严密、呈线状，组

织结构和功能修复良好。见于创伤轻、范围小、无感染的伤口。二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口修复以纤维组织为主，或植皮后才能愈合。局部的结构和

功能有不同程度的影响，多见于组织缺损较大、感染或异物存留的伤口。创伤评分：是以量化的标准来判定伤员损伤的严重程度，指导创伤救治，预测创伤的结局以及评估救治质量。（一）院前评分：1.创伤指数创伤指数（traumaindex,TI）是根据受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态五个方面对伤员进行评分。21分以上死亡率剧增。

创伤指数的五项指标--每项分为四级（1,3,5,6分），按创伤部位、创伤类型、循环、意识、呼吸五项分数相加：

以五项总分--评定损伤严重程度，将危重伤员与一般伤员区分开，判断预后，合理分流。创伤指数（TI）创伤分数1356创伤部位四肢躯干背部胸腹部头、颈部创伤类型撕裂伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP<102mmHgP>100次/分BP<80mmHgP>140次/分BP、脉搏测不到意识精神差嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸分数越高创伤越重，反之创伤越轻1.创伤指数评分的意义（TI）按创伤部位、创伤类型、循环、意识、呼吸五项相加得分：TI≤9为轻度或中度伤，只需普通急诊治疗；10~16为中度伤，需住院治疗，多为单一系统损伤，无生命危险；≥17为极重伤，常为多发伤，有死亡可能。根据该指数将10分以上的重伤员送到创伤中心或大医院。（一）院前评分：2.院前指数（prehospital

index，PHI）指数包括：收缩压、脉搏、呼吸、意识四个方面。每项0~5分。参数

级别

分值参数

级别

分值正常

0呼吸

费力或浅

3<10次/min或插管

5神志

正常

0混乱或好动

3无可理解的语言

5>102

mmHg

0收缩压84~102mmHg

175~83mmHg

20~74mmHg

5≥120次/min

3脉率

51~119次/min

0（一）院前评分院前指数评分的临床意义：0~

3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%；4~20分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为

49.1%。对有胸部和腹部穿通伤者在其PHI分值上加4分为最后得分。（一）院内评分院内评分是指病人到达医院后，根据损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法.从量化的角度对伤员的预后进行预测。（二）院内评分损伤严重度评分(injury

severity

score,

ISS)简明损伤分级(abbreviated

injury

scale,AIS)简明损伤分级(AIS)AIS是以解剖损伤为定级标准,用一种简单的数

字编码来表示损伤的程度,每个数字都表达一定内容,其目的是便于计算机处理。主要包括解剖部位和损伤程度。将身体分为九个区域，每一处损伤按严重程度分为六级，从1－6级分别代表轻、中、较重、严重、危重、最危重，根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值。九个区:头颅部；颌面部；颈部；胸部；腹部及骨盆内脏器管；脊柱；上肢；下肢。计算ISS的一般原则在简明损伤分级(AIS)基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度。本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS分值范围为

1~75。75分见于两种情况：其一是有3个AIS为5的损伤，其二是任何一个损伤为6级时，ISS就自动确定为75分。损伤严重度评分(ISS)从接触病人的第一时间起，应迅速通过询问、目测、体检等了解呼吸、瞳孔大小、光反射情况，伤口情况.迅速检查T、P、R、BP、抽血。及时通知相关医、技、人员腹穿、B超、X摄片、CT检查、化验等，有重点有目标的做各项检查。对伤者的病情快速进行评估。如果心跳呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。1.全面检查评估伤情注意自身保护和患者安全。2.重点判断，对呼吸心跳骤停者首先进行心肺复苏。4.对伤情迅速有效的做出反应。6.注意观察救治效果5.启动早期创伤的处理3.利用放射学技术确认有意义的创伤。（一）急救优先救命：判断伤情，及时发现隐蔽伤情。维持呼吸道通畅及循环功能稳定。迅速有效止血，快速安全转运患者。（二）软组织闭合性创伤的护理：冷敷

热敷。（三）软组织开放性创伤的护理1.清创缝合术后护理措施密切观察病情：加强支持治疗：输血、输液；加强营养。预防感染：应用抗生素、TAT。心理护理：功能锻炼：促进功能恢复，预防并发症2.感染伤口的护理措施伤口换药顺序:按清洁伤口、污染伤口、感染伤口依次换药。换药的次数：一期愈合的术后2~3日换药一次脓性分泌物多感染重的伤口，每日一次或数次。浅表肉芽伤口的处理(3)浅表肉芽伤口的处理:①肉芽生长健康:以盐水棉球拭去分泌物后,外敷等渗盐水纱布或凡士林纱布即可。②肉芽生长过度:可将其剪平,以棉球压迫止血。。③肉芽水肿：可用5%氯化钠溶液湿敷。④伤面脓液量多而稀薄：可用0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷。⑤伤面脓液稠厚且坏死组织多，应用硼酸溶液等湿敷。（四）深部组织或器官创伤的护理疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤,应严密观察病情变化,加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍。（五）安全转运：（六）健康教育：注意交通安全，加强营养。一、颅脑创伤概念：是由外力直接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑功能性和（或）器质性损伤，是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。包括颅和脑两部分损伤。颅脑创伤死亡率、致残率居各类创伤之首，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，减少或避免并发症是护理工作的重点。轻型伤后昏迷时间O～30分钟；有轻微头痛、头晕等自觉症状；神经系统检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。中型伤后昏迷时间12小时以内；

(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。重型伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。特重型脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

是一个评定患者（如头部外伤）神经功能状态的工具，包括睁眼、语言及运动反应，三者相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷，分数越低意识障碍越严重急性颅脑损伤：轻型:GCS13~15分；中型：GCS9~12分；重型：GCS

3~8分。意识障碍：头痛、呕吐：瞳孔变化：偏瘫：生命体征变化：脑疝：辅助检查：CT及X检查。1.病情监测颅内压监测：呼吸道护理：观察生命体征变化：观察意识状态：观察瞳孔变化：神经功能的恢复护理：按摩、被动运动，至于功能位，帮助恢复功能，防止关节挛缩畸形。2.急救处理：正确判断伤情：保持呼吸道通畅，吸氧。观察生命体征：优先处理危及生命的合并伤：手术治疗：对症处理：胸部伤在现代创伤中占有特殊的重要地位。在创伤致死原因中却居第一位。

在和平时期，发生胸部伤约占全身各种创伤的

10％～25％，大多数为交通事故伤，其次为建设、生产和日常生活意外伤。

仅在交通事故伤的死亡病例中，因胸伤致死者占25%，另有25%的死亡与胸伤有关。（一）胸部损伤的分类：胸部损伤分为闭合性和开放性损伤。闭合性损伤无伤口，多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。轻者可造成胸壁软组织损伤，重者可出现肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔内脏器官或血管损伤，导致气胸、血胸。开放性损伤造成的开放性伤口直通胸腔，脏器损伤（心、肺、大支气管等），可出现开放性气胸和（或）血胸，影响呼吸和循环功能。胸痛：是主要症状。呼吸困难：疼痛、气管阻塞、肺挫伤、血气胸、肋骨骨折等引起。咳血：休克：局部体征：伤口出血、胸廓畸形、反常呼吸等辅助检查：x线、B超、胸膜腔穿刺。1.

急救措施：单纯肋骨骨折的处理：胸带加压包扎；卧床休息；止痛；预防感染；骨折移位明显者行骨折内固定术。连枷胸的处理：适当止痛；固定胸壁；给氧；必要时机械通气；如有血气胸者立即胸腔闭式引流。张力性气胸的处理：迅速排出胸膜腔内气体,降低胸膜腔内压力,解除对肺和纵隔的压迫。胸膜腔穿刺用大号注射针头于锁骨中线第2肋间隙刺入胸腔,再用橡皮管连接于水封瓶,使胸腔内积气持续排出。（4）开放性气胸的处理：立即封闭伤口，加压包扎。抗休克。吸氧。清创缝合术，放置胸腔闭式引流管。（5）心包填塞的处理：心包腔内大量积血可导致继发性心源性休克。心包大量积血，过一定限度，心包腔内的压力可急剧增加，心脏舒张期充盈受损，心排出量急剧下降。（5）心包填塞处理：立即心包穿刺引流。床旁B超以助诊断。

持续心电监护，严密监测血压、呼吸、心率和血氧饱和度，及中心静脉压监测。

密切观察脉搏、尿量，并记录24h出入量，甚至每小时尿量。2.

护理措施：创伤性窒息应紧急处理：立即建立两条经脉通路：做好生命体征的监测：做好胸腔闭式引流的护理：连枷胸致反常呼吸严重时，对活动的胸壁行肋骨牵引固定术，加压固定包扎，以减少反常呼吸。胸部创伤患者平时身体健康，遭受突然意外后，常表现为恐惧心理，其家属焦虑不安，担心预后。护理人员在做好抢救工作的同时，对家属既要说明病情的严重性、危险性，又要使家属了解抢救成功的可能性，让患者和家属从工作人员有条不紊的抢救工作中增加信心，减少焦虑和恐惧。胸部创伤护士应主动与病人交流，简单介绍治疗方案、

注意事项、预后等，及时消除病人的心理障碍，积极配合治疗与护理。在监护中应耐心、细致、通过病人表情、体态语言传递的信息，准确理解病人的各种生理和心理需求。在各项治疗护理前做好解释工作，注意语言温和，态度和蔼，适时握手沟通，使病人时刻感到医护人员就在身边，以增加病人的安全感。

腹部损伤是较为严重的创伤。包括腹壁损伤和腹腔脏器损伤。（一）分类：

根据致伤原因不同可分为：开放性损伤和闭合性损伤。腹部开放性损伤：多见锐器损伤：如刀枪损伤等。腹部闭合性损伤：多见锐器损伤：如撞击、挤压、坠落等。（二）临床表现：实质性脏器（肝脾肾胰或大血管）创伤：主要表现为腹腔内出血。出现贫血和休克现象。腹膜刺激征阳性，但没有空腔脏器破裂严重。肾脏创伤时出现血尿。空腔脏器创伤：表现为：局限性或弥漫性腹膜炎。腹膜刺激征阳性，出现感染和休克现象。肠鸣音减弱或消失。上消化道创伤可有呕血；下上消化道创伤可有便血（三）辅助检查：血象检查：诊断性腹腔穿刺：腹部B超和CT检查：（四）急救与护理1.急救处理绝对卧床休息：可进行床边x线、B超检查以明确诊断。合理氧疗：定时检测生命体征的变化：15~30分钟测量一次，腹部检查30分钟一次。腹部伤口的处理：抗休克，补充血流量。腹部损伤静脉通道不宜建立在下肢。1.急救处理禁食，必要时胃肠减压。未明确诊断前，不能用止痛剂。需手术者，几块做好术前准备。2.术后护理麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。严格观察病情变化：及时准确记录。术后禁食并胃肠减压：2.术后护理早期下床活动，防止术后肠粘连和肺部感染等并发症。鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰。做好腹腔引流的护理：如果因流出的血液超过100ml/h，应通知医生处理。1.定义骨的完整性和连续性中断。

2.病因创伤直接暴力：暴力直接作用于局部骨骼使受伤部位发生骨折。间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩等方式使受力点以外的骨骼部位发生骨折。积累性劳损：慢性损伤所致。如远距离行军骨骼疾病（病理性骨折）本章重点讲解创伤性骨折1.根据骨折程度与形态：不完全性骨折

：骨的完整性和连续性部分中断。如：裂缝骨折、青枝骨折。完全性骨折：横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离。2.根据骨折处是否与外界相通：

开放性骨折：骨折处的皮肤或黏膜破裂，骨折端直接或间接与外界相通。闭合性骨折：3.根据骨折稳定程度：

稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折：如：青枝骨折、裂缝骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。

不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。损伤因素:临床表现：（三）伤情评估1）一般表现：疼痛和压痛：骨折处疼痛，移动患肢时疼痛加剧，伴明显压痛肿胀和瘀斑：严重时出现张力性水泡和皮下瘀斑。血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。功能障碍：局部疼痛和肿胀使患肢活动障碍。如为完全性骨折，可使受伤肢体完全丧失活动能力。2.临床表现2）特有体征：（1）畸形：骨折远端移位可使患肢缩短、成角或旋转畸形。反常活动：骨折部位出现类似于关节部位的活动。骨擦音和骨擦感：骨折断端相互摩摖时，可产生骨擦音和骨擦感。2.临床表现1.现场急救：骨折合并有严重创伤时，不仅要处理骨折更要注意全身情况的检查，及时处理危及生命的情况，保护患肢并迅速转运。抢救生命：严重骨折的病人，应注意检查病人的全身情况，首先处理威胁生命的紧急情况,如：昏迷、休克、呼吸困难、大出血、窒息等。包扎止血：多用加压包扎止血。

大血管出血时，最好用充气止血带止血。注意记录所用的压力和时间，每40~60min放松一次。骨折1.现场急救：2.包扎止血：

若骨折端已戳出血管外，在没有损伤血管或神经时不应现场复位。？

若在固定时，骨折端自行滑入伤口，应做好记录，以便清创时注意。3.妥善固定：凡疑有骨折者均应按骨折处理。对闭合性骨折急救时，不必脱去外衣和鞋袜。

骨折有明显畸形，初步复位后固定，以免穿破软组织或损伤骨折附近重要的血管或神经。骨折1.现场急救：3.妥善固定：

固定物：可以为夹板、模具或就地取材（木板、木棍、树枝等），如果没有任何可利用的材料，?

疑有脊柱骨折者，尽量不搬动病人，必要时要采用3人平托法或滚动法，以免引起或加重脊髓损伤。

颈椎损伤者，专人托扶头部纵轴略加牵引，平卧时注意固定头颈部。4.迅速转运：病人经初步处理后，应尽快的转运到就近的有条件的医院治疗。1.现场