双频脉冲掺铝石榴石激光治疗复杂性肾结石和输尿管结石的临床研究

双频脉冲掺铝石榴石激光治疗复杂性肾结石和输尿管结石的临床研究

2005年12月至2006年9月，我院采用超声诱导穿刺法建立通道，在皮肾管硬镜下采用双频冲程，用铝（nd：yag）喷雾仪治疗复杂结晶和尿潴留石桥53例，疗效满意。现总结如下:1数据和方法1.1c组石、结石、输注情况本组53例。男性34例,女性19例;年龄16~73岁,平均44岁。复杂性肾结石38例,均为多发性结石或鹿角状结石,其中7例合并输尿管结石,结石位于左侧15例,右侧23例;输尿管结石15例,其中单发大结石6例,多发性结石9例,结石位于左侧7例,右侧8例。KUB测量结石大小,复杂性肾结石中最大结石横径0.6~3.3cm,纵径5.3~2.0cm;输尿管结石横径0.5~1.5cm,纵径1.5~3.0cm。并发高血压病4例,冠心病2例,糖尿病2例,泌尿道感染18例,肾功能不全(氮质血症期)2例,多囊肾1例,全部病例中有16例曾有体外冲击波碎石或开放手术史。1.2肾小盏和肾造瘘管安装Ⅰ期手术行连续硬膜外麻醉或全身麻醉,Ⅱ期手术行局部麻醉。Ⅰ期手术常规先于输尿管硬镜(8.0~9.8F)下行术侧逆行插入5F输尿管导管,输尿管结石冲入肾内后再留置5F输尿管导管;改俯卧位,胸腹部垫小枕使腰背成低拱形,使肋间隙增宽,穿刺点位于第10、11肋间或12肋缘下,腋后线与肩胛线之间,B超定位,使用3.5MHz扇扫探头,以18G穿刺针于B超监测下穿入目标肾盏,自肾乳头垂直进入目标肾盏内,见尿液溢出证实穿刺成功后置入0.0889cm斑马导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器,自8F开始,顺次扩张至14~18F,留置14~18F的Peel-way鞘,建立皮肾通道,插入8.0~9.8F输尿管硬镜进行操作,使用灌流泵冲水使视野清楚,以Nd:YAG激光碎石,利用钳夹取石和高压脉冲水流冲出结石,对于硬镜无法进入的肾小盏或输尿管中下段,利用Olympus7.9F输尿管软镜进入观察,再以Nd:YAG激光碎石并清除结石,最后依次检查肾上、中、下盏、肾盂和输尿管是否有残石,术毕常规留置5~7F双J管和12~16F肾造瘘管。2期手术及并发症53例均1期成功建立皮肤肾脏通道。其中47例行1期单通道碎石术,1例鹿角状结石因碎石量多而行1期双通道碎石术,5例行2期碎石术,均系复杂性肾结石患者,其中1例连续硬膜外麻醉男性患者因不能坚持俯卧位而行2期手术,1例因术中出血视野不清而行2期手术,3例术后复查KUB见肾盏内较大残余结石而行2期碎石术。手术时间55~180min,平均(100±15)min;结石处理时间25~135min,平均(65±11)min。本组病例均无肾盂穿孔、气胸、腹腔内脏器官损伤等严重并发症发生,1例多囊肾患者术后通道大出血,经输血和气囊牵拉压迫止血后痊愈,1例肾功能不全患者术后出现感染性休克,经抗炎抗休克治疗后痊愈。术后3~7d复查腹部平片,复杂性肾结石总清除率为89.5%(34/38),输尿管结石清除率为100%(15/15)。3肾小盏内与nd:应用不同的激光方法微创经皮肾输尿管镜下穿刺取石术是在传统经皮肾穿刺取石术(percutaneousnephrolithotomy,PC-NL)的基础上改良而成,即经皮肾穿刺造瘘的工作通道仅为14F或16F,用8.0~9.8F的输尿管硬镜代替肾镜。此方法不损伤手术侧肾功能,术后亦无明显的肾瘢痕形成,目前已成为我国微创治疗肾及输尿管结石等疾患的有效方法之一。该方法与传统的PCNL相比,通过摆动纤细的输尿管镜体更易于通过狭小的肾盏颈,从而尽可能地碎石及清除结石,同时术中也可观察至输尿管上段,可有效碎石和术毕检查输尿管上段有无残留的细小结石。作者在临床实际工作中,采用上述方法结合有效的碎石措施,能完成大部分手术,但对于部分无积水或轻度积水的复杂性肾结石患者,摆动输尿管硬镜亦无法进入有结石的肾小盏内,高压脉冲水流也不能将结石冲出,此时联合采用Olympus7.9F输尿管软镜观察进入有结石的肾小盏内,结合Nd:YAG激光光纤碎石,成功地清除了肾小盏的结石。Nd:YAG激光碎石系统是一种先进的腔内碎石装置,即双频脉冲掺钕钇铝石榴石激光器,它采用了先进的激光脉宽调制技术,产生可碎石的双波长脉宽,首先由小能量的532nm的绿激光照射在结石表面,经表面吸收了绿激光后形成等离子体,等离子体再吸收大能量的1064nm的脉冲激光,瞬间形成了一种爆炸冲击波从而爆破结石,达到碎石效果;而人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光,因此不会造成正常泌尿道管壁的损伤。作者术中观察证实Nd:YAG激光均不会对肾盂壁或输尿管壁造成直接损伤;对于较大或较硬的结石,采用连续发射激光模式,治疗频率设定为10Hz,治疗方式设为正常时,可有效地击碎结石,而且Nd:YAG激光光纤采用极易弯曲的石英光纤,具有良好的柔韧性,弯曲直径可达10mm。因此,可以很好地与输尿管软镜配合使用,进入狭窄的目标肾小盏或输尿管内。输尿管软镜镜体纤细,柔软,容易通过扭曲和狭窄的输尿管,镜体末端上/下弯曲的角度分别为180°/160°,可以观察处理硬镜不能达到的肾盏结石,同时也解决了硬镜碎石时有时可看见结石却无法碎石的缺点。但输尿管软镜因操作繁琐、不易掌控而在国内未被广泛使用,为了在术中能自如使用输尿管软镜,作者在术前进行了操作训练,在熟练地掌握了使用方法后,行微创经皮肾碎石术时,术中如输尿管硬镜不能进入目标肾小盏内时,先利用输尿管硬镜定位清楚,后改用输尿管软镜,均能顺利进入目标肾小盏内,避免了建立第2或更多的皮肾通道,减少对肾脏组织的损伤。需要注意的是在使用输尿管软镜时应耐心细致,对肾内结构需要有三维空间感,边缓慢调整输尿管软镜头端弯曲角度和方向,边缓慢进入目标肾小盏或输尿管内;相对于输尿管硬镜只能观察至输尿管上段而言,输尿管软镜可自肾内观察至输尿管下段,即顺行输尿管镜检并清除残石。因此,在微创经皮肾术时,输尿管硬镜联合软镜较单用输尿管硬镜可以更好地进入目标肾小盏和输尿管内,更有利于