2021年STEMI非梗死相关病变介入治疗的思考(全文)

2021年STEMI非梗死相关病变介入治疗的思考（全文）一、前言急性心肌梗死（AMI）心血管死亡的主要原因，在AMI患者中合并多只血管病变（MVD）的占患者总数的40％[1]。既往的研究显示MVD与高龄、糖尿病、肾病、低左室射血分数同为急性心肌梗死的独立危险因素[2,3。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首选治疗方案，相对于静脉内溶栓治疗可以显著降低患者的死亡率[4,5]AMI合并MVD病人直接PC成功率和预后均较差针对此类非罪犯病变，是根据指南要求药物保守治疗还是常规的进行血运重建是临床上常见的两难抉择[6]如何为此类患者制定一个优化的治疗方案是摆在心内科临床医生面前亟待解决的问题。二、正文1999年美国心脏病学会公布的AMI患者冠脉血运重建治疗指南中提出急诊直接PCI开通罪犯病变的指导意见但并未对非梗死相关动（Non－IRA）的处理给予明确指导[7]。心肌梗死合并多支血管病变可以显著增加患者的心血管事件发生率，对于非梗死相关病变介入治疗的“whether”和“when”的讨论由来已久。早在2002年Hanratty等人就在他们的研究中指[8]，STMI急性期交感神经过度兴奋似的血液中儿茶酚胺含量激增，冠脉动脉痉挛使得非梗死相关动脉的狭窄程度往往被夸大，急诊PCI同期完成非梗死相关动脉介入治疗有可能使1/5的相关患者遭受不必要的介入治疗。2004年Corpus等[9]的一项包括820例STEMI直接PCI患者的研究显示急诊PI时同时常规行非梗死相关动脉介入治疗有增加急性心肌再梗死和主要不良心脑血管事件（MACCE）的趋势；同年HELP－AMI研究[10]发现急诊开通罪犯血管后直接行非梗死相关动脉介入不能显著降低再次支架的风险但2008年Qarawani等[11]的研究结果显示，SMI多支病变患者急诊冠脉介入治疗后直接行非梗死相关动脉介入治疗可以有效降低住院期间主要不良心血管事件（MAC）发生率，并降低院内再发心肌梗死和心力衰竭的风险。2010年的NY－PCIRS研[12]分治（PCIRS的4024例STEMI合并MVD患者指出无论心肌梗死急性期或分阶段行非梗死相关动脉PCI，都能明显降低患者的病死率并使患者获得心血管远期收益（＞12个月）。2013年发表于新英格兰杂志的一项多中心研究[13]将急诊开通罪犯病变的STEMI患者随机分为两组，一组随即开通狭窄程度＞50％的非梗死相关动（预防性PCI组另一组开通罪犯病变后终止手（非预防性PCI组），随后的介入治疗仅实施于有明确缺血证据的难治性心绞痛患者（充分药物治疗后仍反复发作心绞痛），考虑到参与实验患者的安全因素这项实验被提前终止（非预防性PCI组事件发生率高达2％，远高于预防性PI组的9％），随后的结果显示，预防性PCI可以显著降低全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死和难治性心绞痛的发生，但也因为该实验的提前结束，使得有人认为这项研究的结论有可能被高估了。另一项随机临床研究[14]将2061例多支病变的STEMI患者根据非梗死相关动脉治疗策略分为仅罪犯血管治疗组、急诊同时PCI组和在院期间分阶段PI组，其示犯患远均急诊PCI同＜30诊PCI的近期获益（HR：2.58，95％CI：1.06~6.26，P=0.03），但对比远期获益无差别（HR：1.08，95％CI：0.64~1.82，P=0.76），这项研究表明，选择恰当的时机进行非梗死相关动脉的介入治疗可能是决定患者受益2013年ACC出台了当年的急性心肌梗死指南[15]，该指南不支持急诊PI同时开通非梗死相关动脉（推荐等级Ⅲ），但推荐有自发性心肌缺血症状的患者在住院期间择期行非梗死相关动脉介入治疗，对于没有自发性缺血症状但存在较高的缺血风险的患者可以考虑住院期间择期行非梗死相关动脉介入治疗。针对2013年指南给出的相对保守的治疗策略2015年Bangalore等人对之前的5项随机临床研究进行了系统回顾和Meta分析[16]，这些研究中共包含1165名受试者，回顾分析结果示：无论择期或急诊开通非梗死相关动脉，相对于仅开通罪犯病变均可以显著降低MACE（主要原因是减少了再次介入治疗），然而受限于此次分析的样本量没有在降低死亡和心肌再梗死方面发现明确证据。2017年的另一项涵盖10项临床研究2285例患者的Meta分析对急性心肌梗死非梗死相关动脉介入治疗的时机进行了分析[17，研究者将非梗死相关动脉病变的处理时机进行以下分组：（）急诊直接冠脉介入治疗同时处理非梗死相关病变；（2）住院期间阶段性处理非梗死（3（4关分析结果显示无论选择何种时机开通非梗死相关动脉MACE均有显著下降（仍然与减少再次介入治疗有关），这项分析仍然没有发现带来的全因死亡率和心肌再梗死方面获益的明确证据。通过上述研究不难看出非梗死相关动脉介入治疗的MACE降低主要源于减少了随访期间非梗死相关动脉的介入治疗，然而在上述临床试验的设计中，非梗死相关动脉的手术与否更多是由所在分组治疗策略决定而非由冠脉病变本身决定，可能不适合作为此类临床试验的终点事件。非随机临床研究中STEMI合并心源性休克的的完全血运重建是一个热点领域，目前数据较少且富有争议。SCULPRIT－SHOCK[18]研究第一个以多支血管病变STEMI合并心源性休克的患者作为研究对象，该研究随机纳入了706例急性心肌梗死后心源性休克病人根据其非梗死相关动脉处理策略分为择期非梗死相关动脉介入组（择期组）和急诊非梗死相关动脉介入（急诊组经过30天的随访发现急诊组患者严重肾功能不（需肾移植）发生率较择期组显著升高，择期组患者病死率相对更低，研究者认为，急诊冠脉介入治疗同时处理非梗死相关动脉增加了造影剂用量，延长了手术时间同时增加了心肾负担，使心、肾功能进一步受损从而导致了这一不良结局。2017年欧洲心血管学会颁布的心肌梗死指南总结了之前的临床研究，指出对非梗死相关动脉的介入治疗和完全血运重建可以改善患者的临床结局，但缺少明确的证据证明急诊罪犯病变介入治疗后即刻开通非梗死相关动脉可以改善患者预后。[19。随后的一项大规模多中心随机临床研究填补了这一空白[20，COMPLETE研究入选了来自160个分中心的4041名STEMI者死造影证实狭窄程度≥70％，或狭窄程度50－69％且FFR≤0.8）成功开通罪犯病变后根据是否分期行非梗死相关动脉完全血运重建分组，完全血运重建组中90.％患者残余SYNTAX评分为0分，既无明显残余冠脉病变。历经血生低（5.4％s9R895I3–0.8，心血管死亡亦有所下降，但无显著性差异（2.9％vs3.2％），次要终点包括心血管死亡、心肌梗死和因缺血导致的再次介入治疗在两组中发生率分别为89（完全血运重建组和16.7（非完全血运重建组（R1％CI0.43–0.61，P＜0.001），且完全血运重建不增加不良事件发生率（严重出血事件、卒中、支架内血栓和造影剂肾病）。研究进一步分析了心梗住院期间和出院后择期完全血运重建治疗对患者获益的影响，显示上述两种手术时机在患者的心血管受益上没有差异，该研究结果进一步佐证了2017年ESC指南对STEMI非梗死相关动脉的介入治疗意见。随着多项临床研究的开展，非梗死相关动脉介入治疗“whether”和“when”的争论结果逐渐明朗不过临床工作中所面对的“真实世界”中的疾病往往更加复杂，目前冠状动脉造影仍然是大多数心血管介入医生介入心目中介入治疗的“金标准”，但随着新技术的开展和进步，更为可靠的量化指标使得靠肉眼和经验评估的冠脉造影不再是介入治疗的最可靠标准[21]面对非梗死相关动脉这块“烫手的山药”COMPLETE研究提出了一个可能的量化方案——直接PCI后采用冠状动脉血流储备积分（FR）评估非梗死相关动脉血流储备能力，这种新技术的加入可能使非梗死相关动脉的介入治疗更加精准、安全。之前的研究表明，冠脉血流储备分数（FFR）指导下的稳定型心绞痛的冠脉介入治疗较单纯药物治疗可以显著的降低此类患者发生严重心脏缺血事件的发生[22]，对中等严重程度的冠状动脉病变的介入治疗也可以提供有意义的指导[23。一项涵盖4个前瞻性研究和3个回顾性研究的Meta分析结果表明[24]在FFR指导下的冠脉介入治疗可以显著降低PCI术后的心血管死亡、急性心肌梗死和靶血管再次血运重建。2017年的一项发表在新英格兰杂志上的前瞻性、多中心随机临床研究[25]指出了R在非梗死相关动脉介入治疗指征选择上的优势，研究者将急诊成功开通梗死相关动脉的885例STEMI合并非梗死相关动脉病变（非梗死相关动脉病变狭窄程度＞50％的患者以1:2比例随机分组295名患者行FFR后根据FFR值分期行非梗死相关动脉介入治疗590名患者接受FFR检查但不行非梗死相关动脉介入治疗结果显示在FFR指导下行非梗死相关动脉治疗的患者1年主要心脑血管事件发生率显著低于另一（8％s；do，0.35；5％confidenceinterval[CI]，0.22to0.55；P＜0.00（1.4％.％do0.8095％CI，5o（2.4％.7％o5％CIo36.1％v.do；％CI，0），卒中（0.7％），值得一提的是，该研究采取了盲法设计单纯罪犯病变急诊介入治疗组患者的R值不告知术者和患者，且该组患者天内的非梗死相关动脉血运重建不归类为终点事件，使得试验结果更为可信。同样DANAMI－—PRIMULTI研究[26]结果也表明了FFR指导下的非梗死相关动脉介入治疗可以显著降低患者病死率和主要心脑血管事件发生率但急诊介入治疗过程中应用也存在是FFR操作过程中需要冠脉内注射腺苷，有导致患者一过性血压下降的风险，近些年随着对冠状动脉病变功能学评价认识的提高一些基于的其他冠状动脉功能学评价方法如瞬时无波形比（intansese－feoR息Pd/Pa对比剂R及冠状动脉像FFR也在不断涌现iFR是在不使用血管扩张剂的情况下进行冠状动脉功能学评价，可缩短操作时间避免药物不良反应拓宽适用人群已有临床研究显示[27]iFR和评估非梗死相关动脉血流储备准确性相