心理咨询师咨询技能(二级)

心理咨询技能（二级）天津市精神卫生中心心理科陈清刚（教授、主任医师）23534598第一节个体心理咨询技能第一单元系统脱敏法系统脱敏法（缓慢暴露法）适应症：恐惧，焦虑基本原理：源于沃尔普动物神经症实验。让引起微弱焦虑的剌激，在求助者面前重复暴露，同时以全身放松予以对抗，从而使剌激逐渐失去了引起焦虑的作用。即所谓交互抑制。工作步骤[程序]：（1）学习放松。每日一次，20-30分钟，一般6-8次学会。（2）建构焦虑等级。0[完全放松]→100，级差细且均匀，可依不同场景建不同等级表，求助者自建，每级焦虑小到被放松所拮抗，这是治疗的关键。（3）系统脱敏。可实物，可想象。放松→想象→焦虑→放松，逐级循环脱敏。焦虑数不得高于25分，开始焦虑分数不得超过50分。系统脱敏法注意事项如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，可以针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表。然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练系统脱敏时求助者想象的次数多少，依个体不同和情境不同而不同在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过50，仅靠重复放松就很难降低了。此时表明焦虑等级设计得不够合理，应当将焦虑等级划分得细一些，使每个等级之间跨度不要太大有的求助者不能用想象和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法。第二单元冲击疗法冲击疗法（快速暴露法，满灌疗法）适应症：应激障碍，焦虑有关的障碍。基本原理：持久的暴露在刺激物面前，惊恐反应终将自行耗尽。即所谓消退抑制。分现实冲击和想象冲击。工作步骤[程序]：(一)筛选治疗对象。体检。老幼孕弱，精神障碍，心脑血管，神经系统疾病等。(二)签定协议。1.对方充分了解原理，方法及效果，并自愿接受这种治疗。2.必要时治疗中咨询师可强制执行下去。3.咨询师对治疗负责。4.家属执意要求可仃止治疗。出现休克，晕厥，通气过度综合症立即仃止。（三）治疗准备。1.选定刺激物；2.选定治疗3.现场备急救药。(四)实施冲击治疗。

1.正常饮食，排好大小便，穿戴宽松，监测血压。2.刺激强度超过以往，要达到极限，以情绪逆转为标志。3.逆转后再呈现5-10分钟，直至求助者对刺激物视而不见，听而不闻。*治疗一般1日一次或间日一次；一次30-60分钟；通常实施2-4次。*治疗中未出现逆转，原因有二：一是刺激强度不够；二是不适此法。冲击疗法注意事项从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。在实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。治疗中求助者若出现通气过度综合症、晕厥或休克时，也应停止治疗，并对症处理。第三单元厌恶治疗厌恶疗法

适应症：改变不良行为及强迫症，性变态，精神分裂症等。基本原理：原于经典条件反射。通过附加某种刺激，使求助者在进行不适行为时同时产生令人厌恶的心理或生理反应，如此反复实施，使不适行为与厌恶反应建立条件联系，而不得放弃原有不适行为。工作步骤[程序]：（1）确定靶症状：症状具体单一，动作具体单一。（2）选用厌恶刺激：要强烈。（一）电刺激，同心电极。（二）药物刺激。（三）想象刺激[内隐致敏法]。安全不拘条件。（四）其它刺激。憋气，羞辱，强光刺激，噪音等。（3）及时施加刺激。厌恶体验要于不适应行为紧密联系，时间上同步。厌恶治疗注意事项不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法。如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。靶症状要单一而且具体。第四单元模仿法模仿法（示范法）适应症：恐惧等适应行为障碍基本原理：行为主义学派，建立在社会学习论基础上的一种让求助者观察示范者行为及其行为后果，以引起自己从事相似行为的治疗方法。生活示范；象征性示范；角色扮演；参与示范；内隐示范。工作步骤[程序]：（1）选择合适的治疗对象。模仿力强，年轻，学龄期最强。（2）设计示范行为。有针对性，示范有感染力，模仿双方共同处越多越好。从易到难，由简到繁循序渐进。（3）强化正确模仿行为。这是最重要的核心步骤。模仿法注意事项影响模仿能力的一个重要因素是年龄，通常认为学龄期是模仿能力最强的年龄段。一般来说，模仿法更适用于年轻的求助者。要强调示范者的作用。对正确模仿行为的强化，应当适时和恰当。第五单元生物反馈法生物反馈法（夏皮诺最先用于临床）适应症：见[P86]基本原理：用电子仪器对个体生理功能予以描记，求助者通过仪器反馈信号了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能，达到防治疾病的目的。最早发现内脏反射（植物神经）的是巴甫洛夫。工作步骤[程序]：（以肌电反馈仪为例）还有皮肤电；电脑生物；皮温生物及其它如磁带录音反馈仪。(一)治疗前准备。治疗室环境适宜，咨询师应用熟练，求助者了解治疗原理，方法并主动参与。(二)诊室训练：

1.训练前不饮酒茶等刺激性饮品，餐后30分钟才可开始训练。2.卧或坐，身体要有依靠无束缚，自然放松，不考虑任何问题。3.安放电极。根据需要安放在额或前臂屈侧，清洁皮肤，抹电极膏，求助者自然直视反馈仪。4.测基线值。正常一般在2-4μν之间，可测三次求平均值。5.反馈训练。预先设定预置值（略低于测得基线值）。在咨询师语言诱导下身体放松，要维持反馈仪信号下降方向变化，每次记录保持5-10分钟，供下次参考（可放录音）。6.每次诊室训练要简短交流一下训练体验及家庭训练记录。7.求助者掌握了放松技巧后，可做双向训练，增强自控能力。8.疗程安排。每次30分钟，第一周1-2次；以后每周可2次，共4-8周。(三)家庭训练：脱离反馈仪，意念指导语，重复放松体验，记训练记录，每天2-3次，每次20分钟，以后可增加次数，缩短每次时间。生物反馈法注意事项适应症：各种睡眠障碍各类伴紧张、焦虑、恐惧的神经症，心因性精神障碍某些心神疾病：如原发性高血压、支气管哮喘、经前期紧张症、紧张性头痛、书写痉挛等儿童多动症，慢性精神分裂症（伴社会功能受损）生物反馈法注意事项禁忌症：各类急性期精神病求助者有自伤、自杀观念、冲动、毁物、兴奋不合作的求助者训练过程中出现头晕、头痛、恶心、血压升高、失眠、幻觉、妄想等症状的求助者并不是每一个接受反馈治疗的求助者都能从治疗中得到好处。第六单元认知行为疗法基本原理：通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到缓解、消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。特点：（1）咨询师与求助者是合作关系（2）假设认知过程机能障碍造成了痛苦（3）是针对具体的，结构性的目标问题的一种短期教育性治疗（4）强调改变认知，而使情绪、行为改变第六单元认知行为疗法贝克理论重要概念：[p93]共同感受：即对问题从感知，思维到解决的过程。自动化思维：在应用共同感受工具时，忽略了认知过程，形成模糊的习惯思维。规则：成长中习得和固定下来的准则。*贝克认为个体不能正确应用共同感受，不能内省，过分按规则办事都会造成认知歪曲。*贝克理论关心的是错误认知过程以及产生的错误观念。贝克总结七种逻辑推理错误类型：[p94]主观推断：大部分情况是想糟糕的事情。选择性概括：片面，细节形成结论。过渡引申概括：偶尔事件得出极端信念，并应用到其它场景中。夸大缩小：感知意义与事件总是夸大或缩小。个性化：总是将外部事件与自己联系起来。贴标签：根据一个缺点定义一人的全部和本质。极端思维：非白即黑方式看待人和事物。让求助者能确认歪曲的和功能失调的思维，学会把想法和现实中发生的事区分开来贝克五种认知治疗技术：[p94]识别自动性思维：首先发掘识别自动化思维过程。提问，自我演示，模仿。识别认知性错误：概念，逻辑推理上的错误。真实性验证：这是认知治疗的核心，鼓励验证自己的观念。去中心化：总认为别人在关注自己，受想象中观众的约束。忧郁或焦虑水平的监控：知道情绪的波动是一个有开始，高峰，消退，的过程。雷米认知理论

中心—边缘模型[p96]认为错误的自我概念是以群集方式表现的，其中主要观念支配着次要观念，最主要是要解决中心的深层的主要错误观念。但治疗手段则应从边缘入手，逐步靠近中心。雷米理论强调错误观念的存在状态。贝克--雷米认知疗法工作步骤：1建立咨询关系。咨询师是诊断者、教育者，求助者是主动的再学习过程。2确定咨询目标。分析错误观念及形成错误认知的过程。3确定问题。提问技术，指导谈话方向，注意忽略的经验；自我审查技术，鼓励反省。4检验表层错误。边缘性错误，是外在的理由。A、建议：行为检验的建议。B、演示：角色扮演，体验角色。C、模仿：观察，想象模仿。 行为挑战认知5纠正核心错误观念。是最关键的基本步骤。语义分析技术：即一个主—谓—表的句式结构。针对其错误的自我概念。灾变祛除：夸大灾难性后果，祛除这种夸张性认知。重新归因：对非现实性逻辑进行批判，重新客观归因。认知重建：正确使用思维工具，取代非逻辑性认知。6进一步改变认知。行为矫正技术，行为改变认知，这种行为要同认知过程相联系。7巩固新观念。认知的复习，强调自助作业，充分调动求助者内在潜能。梅肯鲍姆认知行为矫正技术（CBM）[P91]基本理论：关注自我言语表达的改变。他认为自我陈述在很大程度上是与别人的陈述一样能够影响个体行为。行为改变要经历一系列中介过程。在内部言语；认知结构；行为结果的相互作用中交织地走过三个阶段。第一阶段：自我观察：学会对自己认知，思维到行为的反省。察觉消积的内部对话。第二阶段：开始新的内部对话。以此为新行为向导，同时影响新的认知结构。第三阶段：学习新技能：学习有效的现实生活中的技能。工作步骤[程序]：想象—想象引起焦虑的情境。评价—评价焦虑水平。察觉—察觉引发焦虑的认知。检验—重新自我陈述，检查想法。重估—重新评估检验后的焦虑水平。工作应对技能压力接种训练—三阶段模型概念阶段：用社会交互观念建立一种工作关系，察觉内部陈述与不良行为相互影响。技能获得和复述阶段：应对压力技能和新的自我陈述。应用和完成阶段：治疗情境迁移到现实生活中。认知行为疗法注意事项可以有效地解决一般心理问题。可用以治疗抑郁性神经症、焦虑症、恐怖症（包括社交恐怖症）、考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者。对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，可作为选用的一种方法。心理障碍和疾病有很多种类，认知行为治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效。第七单元求助者中心治疗基本理论:

求助者中心疗法是建立在人本主义哲学基础上的.罗杰斯的基本假设：(一)对人的看法：[p111]1人有自我实现的倾向。认为实现倾向是机体的内驱力。2人拥有有机体的评价过程，人对事物经验的评价与自我实现相协调。3人是可以信任的。人的积极面是与生俱来的，消极面是对挫折、不利环境的防御。因此，他认为，人有很大潜能，理解自己，解决自己的问题，引导自我成长，有自愈能力。（二）自我理论（人格理论）[p11]阐述了人格结构、形成、发展、异化和心理障碍的产生原因。1经验：指人的主观世界，主观感受的现象场。包括意识的和无意识的。2自我概念：来自大量的自我经验和体验，决定着人的行为，这是人本主义的核心。3价值的条件化：是指有机体评价过程的条件化。价值评价过程1有机体生物倾向性评价2价值的条件化他人评价为基础；内化他人价值规范的指导心理失调与治疗

自我概念与经验的不协调，是心理失调的主要原因。治疗的实质，就是让两者之间和谐，更加相信有机体的评价，达到人格重建。咨询目标（咨询结果）[p104]1自我变得较为开放，坦然接受有机体的评价，不再歪曲，根据价值条件化来取舍。2自我变得较为协调，自我概念与经验的冲突减少，以真我面对自己。3更加信任自己，不再依赖他人评价来确认自我，使自己更加自信。4更加适应了，自由接纳自我经验，内外更加统一、和谐。5愿意生命的过程成为一个变化的过程，不再刻板追求一种僵化的不变，而是认识到生命是发展的。咨询技术（以咨询关系为导向，其首要责任在于求助者）[p104]（一）强调关系是根本咨询师的态度、个性、咨询关系是首要决定因素，理论技能作为次要因素。其三方面要点：1双方是心理意义上的接触。2求助者是