二、三级医院评审标准实施细则

二级综合医院评审标准

实施细则及评判标准

病案管理考核部分四、医疗质量管理与持续改进及评判分值（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）

医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。18.1考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）18.1.1落实有关法律和规范所采取的措施与效果，有相关资料。（1分）18.1.2检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1分）18.2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）18.2.1建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。（1分）18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性。（1分）随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。18.3考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（10分）18.3.1病历/病案的安全管理（5分）18.3.1.1建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1分18.3.1.2建立病历/病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。1分18.3.1.3有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分18.3.1.4病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分18.3.1.5防火及通风设施良好，现场检查。1分18.3.2病历（住院、门急诊）在院内的流动程序与制度(5分）18.3.2.1病历在院内流动程序与制度，有相关资料1分18.3.2.2有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分18.3.2.3疾病、手术分类编码准确率>50%1分18.3.2.4住院病案提取正确率100%1分18.3.2.5病案借阅归还率100%1分18.4考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。（9分）18.4.1对病案内在质量进行监控（7分）18.4.1.1建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1分18.4.1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分18.4.1.3建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1分18.4.1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分18.4.1.5各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。1分18.4.1.6对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。1分18.4.1.7对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。1分18.4.2考核病案质量18.4.2.1逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。1分18.4.2.2自治区卫生厅规定的单病种病历。1分

病案质量评价内容与方法：（见附件：6-8表）

抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历各若干份，每项可获得性达不到80%以上的，扣5分。18.5考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分）18.5.1采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，现场考察。1分18.5.2病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查各系统的运行情况。1分18.6考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。（3分）18.6.1建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。1分18.6.2执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，为病人复印病历服务符合规范要求，有相关资料。1分18.6.3建立复印病历登记本，有相关资料记录。1分二级综合医院

病历书写质量评估标准

一、《评估标准》的制定原则

严格执行法律法规突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。二、《评估标准》的设计

1、单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。2、重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。3、非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。三、操作程序1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3.用于病历的终末质量评价：3-1先用单项否决的方法进行筛选(单项否决共17条）

两项单项否决所列缺陷乙级病历

三项单项否决所列缺陷

或缺入院记录者丙级病历3-2经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分3-3项目扣分采取累加的计分，最高不超过本表项目的标准分值。3-4对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分。3-5总分值为100分≥90分为甲级病案≥70分为乙级病案<69分为丙级病案四、《标准》的设计评估的方法

A：单项否决33项

B：单项扣分60项

C：合计93项五、评估标准1.病历首页10分15项1-1.首页医疗信息未填写

1-2.传染病漏报

1-3.血型书写错误病历首页1-4主要诊断填写错误3分1-5缺科主任或三级医师签字2分1-6门（急）诊诊断未填写1分1-7门（急）诊诊断填写有缺陷0.5/项1-8入院诊断未填写2分1-9入院诊断未填写有缺陷0.5/项病历首页1-10出院诊断未填写2分1-11出院诊断填写有缺陷0.5/项1-12出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项1-13院内感染栏未填2分1-14药物过敏栏未填或填写错误2分1-15非标准化书写1分/项2.入院记录20分14项2-1无入院记录2-2终末病历实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录2-3入院记录未在24小时内完成

入院记录2-4无主诉3分2-5无现病史4分2-6现病史描述有缺陷3分2-7主诉与现病史不符2分2-8无既往史/家族史/个人史1分/项入院记录2-9无体格检查4分2-10体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3分2-11无专科检查3分入院记录2-12专科检查记录有缺陷2分2-13无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

2分2-14非标准化书写1分/项3.病程记录50分41项3-1缺首次病程记录或首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者3-2首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

病程记录3-3患者入院48小时内无主治医师首次查房记录★缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）3-4医师未在接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录病程记录3-524小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3-6对危重患者不按规定时间记录病程3-7疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录3-8抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见病程记录3-9无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）3-10特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字★缺有创检查（治疗）、手术的同意书或患者（委托人）签字3-11中等以上手术无术前讨论记录3-12开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认病程记录3-13无麻醉同意书或麻醉同意书无患者/家属、医师签名3-14无麻醉记录3-15无手术同意书或手术同意书无患者/家属、医师签名3-16手术记录未在术后24小时内完成

病程记录3-17无手术记录3-18死亡病历，缺死亡前的抢救记录3-19抢救记录未在抢救后6小时内完成3-20未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

病程记录3-21操作无记录5分3-22自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5分3-23无术前小结记录5分3-24无手术前术者查看病人的病程记录