耐药结核病：我们面对的主要困难和努力方向

我们的主要困难

和努力方向耐药结核病田明控制结核病，

困难在何方？

作为一种传染病，结核病已经存在数千年，发现病原菌也已经100多年了。然而，时至今日，结核病依旧是严重威胁人们身体健康的疾病。结核病为什么如此难以控制？这个问题不仅引起政府和全社会的关注，同样也是我们专业界长期的困惑。CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室首先，困难在于结核病自身的特殊性。结核病的传播是“看不见、摸不着”的；当健康人感染结核菌以后，并不是全部得病，也不是立即得病，只有1/10的人经过数月、数年甚至数十年才能得病。可以说，结核菌是长期潜伏在人体的“炸弹”，在人的一生中随时有爆炸可能。同时，对结核病的免疫预防措施至今仍然是接种卡介苗，而事实上卡介苗对结核病的预防作用是十分有限的。其次，困难在于诊断特殊性。目前结核病的诊断“金标准”仍是痰涂片检查。痰涂片要经过涂片、染色、复染等步骤，实验室人员需连续检查数百个视野才能诊断。然而，结核病人痰涂片阳性率目前不到40％，即一半以上结核病人痰涂片是阴性的，其诊断还需依靠影像学以及临床。而在影像上，结核病与其它一些疾病较难区分。诊断特殊性造成发现病人的困难性。CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室第三，困难在于结核病人治疗特殊性。与其它许多传染病不一样，结核病治疗至少要6个月，至少服用四种药物，而药物多具有毒性，容易出现药物不良反应；结核病的治疗提倡“直接面视督导下服药”，即每次吃药都要在医生观察下进行。长疗程、较多的不良反应以及管理特殊性造成病人坚持治疗的困难性，治疗困难性造成治愈困难性。第四，困难在于结核病诊治技术滞后性。结核病诊断技术目前仍沿用传统的痰涂片－培养－药物敏感试验，或影像。传统方法耗时长、阳性率低，目前的诊断新方法尚没有一种能够替代传统的方法；结核病的治疗药物研究从上一世纪50年代以来进展不大，一线药物只有五种，加上二线药物亦不过十余种；疫苗等新技术研究尚不成熟。结核病诊治技术滞后性影响了结核病人的发现与治愈水平。CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室第五，困难在于结核病控制新难题的出现。近年来，三大新难题出现在人们面前，包括耐药结核病，HIV与结核病双重感染，流动人口结核病。这当中，耐药结核病已占结核病人的1/3，耐多药结核病人占结核病人的1/10，而一个耐多药结核病人需要治疗24个月左右，其费用是普通结核病人的100倍以上！三大难题进一步加剧了结核病控制的难度。第六，困难在于结核病人的巨大基数。全球每年新出现结核病人约800～1000万，死亡200～300万，即全球每1秒新出现一名结核病例，每15秒有一人死于结核；我国每年新出现约150万结核病人，死亡约13万。巨大的结核病人数量给人群健康指标、全球经济、社会资源造成巨大压力和负担。CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室尽管结核病控制有这样多的困难，但是我们仍然可以发现——耐药结核病的预防控制是我们当前面临的最主要困难。结核病耐药概念：伴随着20世纪50～60年代结核病化疗时代。从20世纪70年代开始，陆续出现关于结核病耐药的报道。1992年，美国CDC提出’MDR-TB”概念。CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室单耐药

对一种抗结核药物耐药。多耐药对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）。耐多药（MDR）结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。2006年3月24日，美国CDC首次提出了“XDR”（extensivelydrug-resistant）。广泛耐药结核病：对氟喹诺酮类药物以及对二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的MDR。CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室我们今天重点要讲的耐多药结核是指对一线药物异烟肼和利福平具有耐药性，标准的治疗方法对其治疗效果不佳。目前全世界得到诊断并获得适当治疗的耐多药结核病例仅占2%，主要原因在于实验室检测服务不足。WHO等组织倡议：在未来四年内应使该比例至少增加7倍，达到15%或更多。全球耐药结核病疫情“蓄势待发的流行病”“不受边界限制的致命传染病”CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室2008年全球MDR44万新病人MDR率：3.6%死亡：15万全球大约85%的MDR-TB患者

分布在27个国家CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室27个高负担国家MDR发现率我国当前耐药现状WHO耐药监测项目（1996－2006）

：MDR-TB率全国耐药结核病基线调查

（2007-2008）最终纳入涂阳肺结核病患者共3929例总耐药率37.79%。估算全国每年新发耐药肺结核56万单耐药率为21.10%多耐药率为8.36%CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室常用抗结核药物耐药谱多耐药的结构比例MDR-TB与XDR-TBMDR-TB率为8.32%。其中，初治涂阳为5.71%，复治涂阳为25.64%。据此估算，全国将每年新发MDR-TB患者12万例，其中初治7.4万例，复治4.7万例。XDR-TB率为0.68%，其中初治为0.47%，复治为2.06%。据此估算，全国每年新发1万XDR-TB患者我国的MDR类型CHENGDUTuberculosisControlProjectOffice成都市结核病控制项目办公室MDR-TB中的耐药情况耐药变化趋势初