人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)培训讲义

人感染H7N9禽流感诊疗方案

2017年第1版南京市第二医院（江苏省传染病医院）概述流行性感冒：古老而沉重的话题20世纪流感三次世界性大流行

时间毒株亚型死亡人数1918-1919年H1N1流感病毒约5000万人1957-1958年H2N2流感病毒约100万人1968-1969年H3N2流感病毒约75万人流感病毒分类（按感染对象）流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA甲型流感病毒分类H7N9禽流感病毒流行病学我国人感染H7N9禽流感（周）发病曲线[截至2017年1月22日N=1031]，数据来自疫情网按发病日期、现住址省份统计2013年至2017年1月22日，我国内地19个省份累计报告人感染H7N9禽流感病例1031例，死亡397人，病死率38.5%流行病学（一）传染源流行病学（二）传播途径在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人

流行病学（三）高危人群2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期本次病例数增幅速度高于以往影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较

LeiZhou,RuiqiRen,LeiYang,et

al.WPSARVol8,2017人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相关接触史,

n(%)87/97(90)659(85)活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触72/87(83)457(69)家庭或邻里养殖禽类10/87(11)163(25)职业暴露5/87(6)39(6)LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,et

al.WPSARVol8,2017四分之一感染者为农民禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）农民29(25)210(27)退休23(20)184(24)家务劳动或无业22(19)91(12)其他职业40(35)290(37)142016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）城市或城镇人口60/97(62)438/775(57)乡下或山村人口37/97(38)337/775(43)患者年龄、性别及城乡分布与以往流行相似2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）平均年龄（范围）55(23–91岁)57(9月-91岁)男性,n(%)77(68)533(69)0–140(0)21(4)15-4412（15）111（21）45-5931（40）159（30）≥6034（44）242（46）LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,et

al.WPSARVol8,201715发病机制H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上H7N9禽流感病毒作用机制可出现ARDS、休克及MODS17人感染H7N9禽流感患者感染历程接触禽类发病就诊入院出现ARDS抗病毒治疗确诊死亡GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.潜伏期多为7天以内，也可长达10天18少数为轻症(n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现肺炎为主，多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现RongbaoGao,etal.NEnglJMed2013;

368:1888-97.DennisKMI,etal.BMJ2013;临床表现人感染H7N9禽流感的两种临床类型19人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重症患者,n(%)87/97(90)506/592(86)发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间2(1–3)1(0–4)发病到住院时间4(2–5)4(3–7)发病到确诊时间9(6–10)8(6–11)发病到进行抗病毒治疗时间5(4–6)6(4–8)临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,et

al.WPSARVol8,2017*重症定义：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%

；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。20临床表现—人口学资料项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）男性

70%63.8%年龄（平均值，岁）56.356.6＜18岁0.3%1.25%

18-64岁67.8%64.4%

≥65岁31.9%34.1%基础疾病75%48.1%高血压39.3%29.1%糖尿病17.5%8.9%慢性心脏疾病10.5%3.8%慢性肾脏疾病2.8%3.8%

COPD4.9%2.5%21临床表现项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）发热

98%83.5%发热（中位数℃）39.139.0咳嗽92.6%89.8%咳痰

70.5%67.1%咯血16.1%6.5%呼吸窘迫89.8%65.8%消化道症状（腹泻或呕吐）13.3%16.5%乏力41.1%30.4%肌肉关节痛24.6%8.9%22临床表现—并发症及转归项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）并发症肺炎100%96.2%

ARDS

70.8%65.8%休克34.4%21.5%入住ICU74.0%63.3%转归好转出院72.5%32.6%自动出院——1.3%在院——35.4%死亡26.5%26.7%重者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。23实验室检查项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）白细胞（平均值--/mm3）57804559＞10000/mm3

（%）10.5%11.4%＜4000/mm3

（%）43.2%54.4%淋巴细胞计数（平均值）660681淋巴细胞＜800/mm3（%）76.1%75.5%血小板减低（%）33.0%28.3%LDH（平均值umol/l）693.3742.6AST（平均值U/l）122.2161Cr（平均值U/l）98.5115.2CK（平均值U/l）660.6582.9CRP（平均值mg/l）87.7154.4PCT（中位数ng/ml）0.370.55早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少多有CRP、LDH、CK、AST、ALT升高，肌红蛋白可升高24病原学检查PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查25影像学表现胸部影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液Hai-NvGao,Hong-zhouLu,BinCao,etal.NEnglJMed201326影像学表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.27早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.

2015;33(10):657-62.28ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.

2015;33(10):657-62.病变范围快速增大

2903-3004-0204-0304-0404-02转入ICU胸片迅速进展男性，79岁，菜场接触家禽史03-24受凉后发热40℃，伴咳嗽、寒战因“发热伴咳嗽1周”于2013-04-01入呼吸科恢复期出现纤维化或组织牵拉表现ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.

2015;33(10):657-62.患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月31诊断流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。疑似病例流行病学史临床表现确诊病例临床表现病原学检测阳性重症病例符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准次要标准需要气管插管行机械通气治疗呼吸频率≥30次／分脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。氧合指数≤250mmHg

多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮≥7.14mmol/L

收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。32易发展为重症的危险因素重症的危险因素：（1）年龄≥65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T≥39℃）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等

33鉴别诊断主要依靠病原学检查与其他流感病毒表现有细微差别特点H7N9H5N1PH1N1P年龄63(4–91)26(1–75)<.00125(0–100)<.001合并基础疾病42/105(40%)11/104(11%)<.001748/3485(21%)<.001发热99/105(94%)75/102(74%)<.001————干咳17/105(16%)45/94(48%)<.001————咯血25/105(24%)5/61(8%)<.001————淋巴细胞计数0.5(0.3–0.7)0.9(0.6–1.4)<.0011(0.6–1.5)<.001CRP65（25-113）51（114.2-118.3）NA25.4（7.9-75.5）<.001低淋巴细胞血症比例88/99(89%)4/98(55%)<.0011601/2891(55%)<.001血小板减低比例80/104（77%）69/109（66%）NA1106/3066（36%）<.001LDH升高比例89/98(91%)17/21(81%)NA1617/2922(55%)<.001WangC,YuH,HorbyPW,et

al.ClinInfectDis.2014;58(8):1095-103.34H7N9禽流感感染患者需要综合治疗（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。

35被批准的抗流感病毒药物类别药物范围用药途径适用年龄（美国）病毒耐药主要副作用离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（M2I）A型口服≥1yr普遍1中枢神经/血糖金刚乙胺（M2I）A型口服≥1yr普遍1血糖/中枢神经神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（NAI）A+B型口服≥3wk罕有2血糖扎那米韦（NAI）A+B型

吸入≥5yr很少痉挛帕拉米韦（NAI）A+B型静脉输入无罕有血糖，↓WBC注：1

H3N2,pH1N1,部分H5N1