慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨变形高磷血症继发性甲旁亢对骨折发生率各肌病、肌痛

钙磷乘积

软组织钙化器肌腱断裂（心肺钙化、官儿童生长迟缓高钙血症血管钙化）损害

心血管事件发生及死亡率

软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)慢性肾脏病的分期——————————————————————分期说明GFR(ml/min/1.73m2)——————————————————————1肾脏损害伴GFR正常或升高902肾脏损害伴GFR轻度下降60-893中度GFR下降30-594严重GFR下降15-295肾衰竭<15（或透析）——————————————————————————K/DOQI<慢性肾脏病的临床实践指南>

何时开始钙磷代谢和骨病的评价

及评价指标

所有慢性肾脏病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH

水平的检测（证据）血钙水平的目标值

——————————————————————

分期目标值——————————————————————3和4正常水平(证据）5正常水平（尽可能在正常水平的低限（观点）如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]血磷水平的目标值_________________________________________CKD分期血磷目标值_________________________________________

3及4

2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l)(观点）53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（证据）__________________________________________血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应<55mg2/dl2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积iPTH水平的目标值＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CKD分期iPTH目标值检测频度(pg/ml)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿３(GFR30-59)35-70(观点）每年4(GFR15-29)70-110（观点）每３个月5(<15或透析）150-300（证据）每个月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿正常值：10-65pg/ml肾性骨营养不良的常见类型高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化和骨再生不良）限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）

CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）

CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）控制血磷磷结合剂的应用含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（餐中服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）

透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据）正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）

以钙为基础的磷结合剂的应用

不含钙镁铝的磷结合剂

盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低

AmJKidneyDis1999,33:694-701不含钙镁铝的磷结合剂

LanthanumCarbonate(FosrenolTM)多中心前瞻对照研究已证明：有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙（6%vs49%）KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78不含钙镁铝的磷结合剂透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在<5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）含铝的磷结合剂如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl,可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂

纠正低血钙

指征（观点）

校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L）并伴有以下情况时有低钙症状或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值治疗（证据）钙盐和/或口服活性维生素D活性维生素D的应用每日口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应

口服冲击与每日口服1

(OH)D3治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察北京大学第一医院肾内科1

(OH)D3治疗前和治疗4周、8周

血清iPTH水平的比较

***#*p<0.001vs治疗前，#p<0.05vs治疗前结论口服1

(OH)D3可有效治疗维持性血液透析患者的SHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用剂量(平均低约4

g/周）

口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发生率低，优于每