眼科临床诊疗指南(2014修订版)

岚山区人民医院眼科临床诊疗指南一、睑内翻【概述】睑内翻指眼睑特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。睑内翻和倒睫常同时存在。睑内翻分为三类：1.先天性睑内翻多见于婴幼儿，大多由于内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所致。如果婴幼儿较胖，鼻梁发育欠饱满，可引起下睑内翻。2，痉挛性睑内翻多发生于下睑，常见于老年人，是由于下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛失去牵制眼睑轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少、眼睑后面缺少足够的支撑所致。3，瘢痕性睑内翻上、下睑均可发生。由睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。最主要是由沙眼引起。此外，结膜烧伤、结膜天疱疮等病之后也可发生。【临床表现】先天性睑内翻常为双侧，痉挛性和瘢痕性睑内翻可为单侧。1患眼有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。2睑板特别是睑缘部睑板向眼球方向卷曲。3倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥漫性着染。如继发感染，可发展为角膜溃疡。4，如长期不愈，角膜可发生新生血管，并失去透明性，导致视力障碍。【诊断要点】根据眼睑改变和倒睫可以诊断。【治疗方案及原则】1.先天性睑内翻随年龄增长可自行消失，不必急于手术。如果患儿已5〜6岁，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜导致流泪增多时，可考虑行穹隆部-眼睑皮肤穿线术治疗。2，痉挛性睑内翻可手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。如有结膜炎症，应加以控制。3，瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术或睑板切断术。4术前术后应用左氧氟沙星眼药水点眼，术后应用头孢呋辛钠0.75静滴QD*5天，5天拆线。二、慢性泪囊炎【概述】慢性泪囊炎是由于鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液潴留于泪囊内，伴发细繭感染所致。常见的致病菌为肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等。多见于中老年女性。其发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有关。【临床表现】1.泪溢，并有黏液或脓性分泌物自泪小点溢出。2，挤压泪囊区有分泌物溢出，该区可有局部肿胀、轻度压痛或无明显压痛；汨小管阻塞者有时可扪及囊性肿物，即黏液性囊肿。冲洗泪道不通畅，并有黏液或脓性分泌物反流。可见结膜充血，下睑皮前房可有不同程度的积脓。【诊断要点】1.细菌性角膜炎起病急，常有角膜外伤或戴角膜接触镜史、角膜异物剔除史或慢性泪囊炎史。2.根据角膜溃疡的部位、形态、面积大小、受侵犯深度、角结膜脓性分泌物性状、角膜后沉着物及前房反应程度等形态学特征，可初步作出诊断。3，革兰阳性球蔺感染者，角膜病灶呈脓肿状浸润坏死；革兰阴性细菌感染者，角膜病灶呈液化样坏死，溶解变薄。4，药物治疗前刮取浸润灶坏死组织涂片染色找到细菌，结合临床特征可作出初步诊断。真正的病原学诊断需要细菌培养结果，细菌药物敏感试验有助于指导筛选敏感的抗菌药物进行治疗。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成，预防和减少并发症。2.争取在抗菌药物治疗前送细菌培养和药敏试验。3．对于未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗菌药物治疗，如妥布霉素、左氧氣沙星、等眼药水频滴患眼(10〜30分钟滴眼1次〉，夜间使用抗菌药物眼膏。如为绿脓杆菌感染，则滴眼次数要更频繁，为提高房水中的药物浓度，必要时可选用广谱抗菌药物结膜下注射或全身应用。五、病毒性角膜炎(一）单纯疱疹病毒性角膜炎【概述】单纯疱疹病毒性角膜炎是由单纯疱疹病毒引起的角膜感染，其发病率和致盲率均占角膜病首位。【临床表现】1患眼有刺激症状及视力障碍。2角膜病变可表现为树枝状、地图状溃疡灶，或盘状基质炎病灶。3前房一般无渗出物，重症病例可出现灰白色稀淡积脓。4角膜病灶区知觉减退。如无合并细菌感染，溃疡面一般较洁净而无分泌物粘附。5反复发作的病例，常有新、旧病灶并存。旧病灶呈不同程度的瘢痕性浑浊，常有新生血管。新病灶可为浸润灶，亦可与溃疡灶并存。【诊断要点】1.有复发感染病史，可有感冒发热、过劳、饮酒等诱因。2．根据临床症状和体征可以做出诊断。【治疗方案及原则】治疗方案及原则为抑制病毒复制，防止复发，减少瘢痕形成。抗病毒药物治疗选用阿昔洛韦静滴，白天频滴利巴韦林眼药水，1〜2小时滴眼1次，睡时涂抗病毒眼膏。必要时行结膜治疗，非溃疡性盘状角膜炎病例，应联合滴用糖皮质激素类眼药水。如出现单纯疱疹病毒性角膜葡萄膜炎时，应适当使用散瞳剂。3．注意防治细菌或真菌的合并感染。对可疑者应做细菌学检查，并加用广谱抗生素进行预防性治疗。六、老年性白内障【概述】老年性白内障亦称年龄相关性白内障，病因仍未完全明了。本病分为皮质性、核性和后囊膜下三类，但事实上各类型老年性白内障之间并无严格区分，仅仅是代表浑浊以何部位为主导的实际情况。皮质型老年性白内障最为常见，其次为核性，后囊膜下白内障相对较少见。【临床表现】1.双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。2主要症状为随眼球转动的眼前阴影、渐进性无痛性视力减退、单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光。3皮质性白内障按其发展过程分为4期：(1)初发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂、板层分离和轮辐状浑浊，如瞳孔区晶状体未累及，一般不影响视力。(2)膨胀期：又称未熟期，晶状体浑浊继续加重，急剧肿胀，体积变大。^(3)成熟期：晶状体恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体逐渐全部浑浊，虹膜投影消失。患眼视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥入。〔4〉过熟期：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩和宥不规则的由色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，上方前房进一步加深。晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位。【治疗方案及原则】1.目前尚无疗效肯定的药物用于治疗白内障。白内障影响工作和日常生活时，可考虑手术治疗。通常采用白内障囊外摘除术或白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术。2.术前滴左氧氟沙星眼水q30分钟/次，术后妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液2h交替进行。七、原发性闭角型青光眼【概述】原发性闭角型青光眼是指在无眼部继发因素的情况下，周边部虹膜机械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼压升高的一类青光眼。【临床表现】1.多见于40〜50岁以上的中、老年人，女性多见，情绪波动者易发2．患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体厚等解剖特征。3．患眼常为远视眼4．有一定的遗传倾向。双眼可先后发病。【临床表现】根据发病的不同时期，可有不同的临床表现。(1）临床前期：可有原发性闭角型青光眼的家族史，或对侧眼曾有原发性闭角型青光眼急性发作，患眼前房浅、前房角窄，屈光度与对侧眼相似。患者可无任何不适。(2）前驱期：出现阵发性视物模糊、虹视、患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。眼压升高。眼部可有轻度充血或不充血，角膜轻度雾状水肿，瞳孔可稍扩大，对光反射迟钝。前房角部分关闭。休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害。可反复多次发作。（3）急性期：眼压急剧升高。表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等症状。患眼出现虹视，视力急剧下降。球结膜混合充血，角膜水肿；前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素；房水可有浑浊，甚至出现絮状渗出物；瞳孔中度散大，对光反射消失，常呈竖椭圆形，可有局限性瞳孔缘后粘连；如可见眼底，可发现视网膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。（4）缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常，症状消失，视力可部分或全部恢复；球结膜充血减退，角膜恢复透明，但角膜后可有色素性沉着物；前房角大部分或全部幵放，但可发现周边部虹膜前粘连；虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失；瞳孔无法恢复正常形态和大小；晶状体可有青光眼斑。（五)慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。眼压下降，但未恢复正常；自觉症状减轻，但未完全消失；球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状水肿，前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连，视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进入慢性期，轻度眼胀或无任何症状，眼压升髙，眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见，视乳头和视野出现青光眼性改变。(^六)绝对期：无光感；眼压持续升高；自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛；球结膜混合充血，角膜浑浊，可有大泡性角膜病变；视神经已遭严重损伤。【诊断要点】1.临床前期和前驱期患者根据家族史、临床症状、前房浅和前房角窄的特点，判断是否为原发性闭角型青光眼疑似者。2，急性期和缓解期患者根据典形的临床症状和体征、眼压升高、前房角关闭等特征，即可以诊断。3慢性期患者根据眼压高、前房浅、前房角部分关闭、视乳头青光眼性改变、视野青光眼性缺损，可以诊断。4绝对期患者原发性闭角型青光眼患者无光感时，即可诊断。【治疗方案及原则】.临床前期和前驱期患者应尽快进行手术周边虹膜切除术。在手术之前应滴用缩瞳剂，如毛果芸香碱滴眼液缩小瞧孔，防止前房角关闭和急性发作。急性期和缓解期患者(1)急性期时应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能。脱水剂：静脉滴注20^甘露醇，1〜2天，辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物。眼部滴用糖皮质激素，有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。(2^)手术治疗：应尽早手术，根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。（3）术后抗生素防感染治疗，妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液2h交替进行。八、前葡萄膜炎【概述】前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，可伴有强直性脊柱炎、牛皮癣、炎症性肠道疾病、结核、病等全身性疾病。【临床表现】1.有眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊或视力下降等症状，也可无明显临床症状。1急性者往往有尘埃状角膜后沉着物，前房闪辉、房水炎症细胞、前房纤维素性渗出、前房积脓、瞳孔缩小或不规则、虹膜后粘连等。2慢性者通常无睫状充血，但有羊脂状、星形或尘埃状、前房闪辉、房水炎症细胞、虹膜结节、虹膜后粘连等。3可发生并发性白内障或继发性青光眼、角膜带状变性等并发症。【诊断要点】1.典型的临床表现。1全身病史骶髂关节炎或其他关节炎、尿道炎、牛皮癣、皮肤病变、消化道异常、结核、梅毒等。3．血沉加快，病原学检查发现特异性病原体。【治疗方案及原则】1.糖皮质激素滴眼液滴眼，频度应根据炎症严重程度而定。出现视乳头水肿、黄斑水肿者，可短期给予糖皮质激素口服治疗。2．滴用睫状肌麻痹剂如复方托吡卡胺滴眼液，无效时改用强力散瞳剂结膜下注射。3.非淄体消炎药（如双氯芬酸钠等）滴眼剂滴眼。广谱抗生素全身治疗。九、玻璃体积血【概述】玻璃体积血系常见的玻璃体病变，并非原发病。常见的原因有：1.视网膜血管病如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等，由于血管破裂或新生血管出血所致。2．眼外伤或手术。3．其他视网膜裂孔形成、老年性黄斑变性等。玻璃体积血的预后与原发病和出血量的多少密切相关。大量出血可继发血影细胞性青光眼。迁延未吸收的积血机化，可导致牵拉性视网膜脱离。【临床表现】1.轻者仅出现飞蚊症状，视力仍可正常。眼底检查仅见玻璃体轻度浑浊，可查见原发病变。2丨严重玻璃体积血时视力下降，直至仅余光感或无光感。眼底朦胧，甚至无红光反射。【诊断要点】少量积血经眼底检杳即可确诊，并可发现原发病变。大量积血需行超声检查证实，并可了解玻璃体和视网膜状况。【治疗方案及原则】1.非外伤性出血早期保守治疗，少量或中等量积血可自行吸收。药物治疗包括甘露醇脱水促进吸收，血凝酶止血，复方血栓通胶囊活血等，2因视网膜血管病所致的大量出血，可观察3〜6个月，如不吸收可转院考虑行玻璃体切除术。十、网膜中央静脉阻塞【概述】视网膜中央静脉阻塞是常见的视网膜血管性疾病，可以由全身疾病所引起，如动脉硬化、高血压病和血液病变。也可以由于眼局部的一些病变而产生，如高眼压、远视眼、发生在年轻人的视网膜中央血管异常。临床常分为非缺血型、缺血型和青年型。【临床表现】1.非缺血型中等程度的视力下降。检眼镜下视网膜各支静脉轻微扩张、变形，四个象限的视网膜点状或焰状出血，周边部视网膜出血较多，棉絮斑较少，轻到中度视乳头水肿，黄斑水肿可存或无。荧光素眼底血管造影显示静脉淤滞，但视网膜灌注仍较好。约20^〜30^的非缺血患者在3〜6个月发展为缺血型。2.缺血型严重程度的视力下降，常常低于0.1，甚至眼前数指。可发生相对性传人晻孔障碍。检眼镜下可见明显的视网膜静脉充盈、扩张和变形，四个象限的视网膜大量火焰状出血，可累及后极部和周边部视网膜。通常可见视网膜棉絮斑、视盘水肿和充血。黄斑区有出血斑覆盖，常合并黄斑囊样水肿。荧光素眼底血管造影显示视网膜循环时间延长，毛细血管扩张，静脉管壁染色和周边部大量毛细血管无灌注区，3〜6个月后无灌注区更加明显丨，可以出现视网膜或视乳头上新生血管以及因此而产生的玻璃体出血。缺血型视网膜中央静脉阻塞最重要的并发症为新生血管性青光眼，在无灌注区〉10个视盘直径的患者中，约6^在6周〜6个月内发展为眼前段新生血管和继发性青光眼。3丨青年型发生在40岁以下的视网膜中央静脉阻塞，多与血管炎症有关，少数病例与筛板部先天性异常导致液流不稳和血栓形成有关。视力损害较轻，常发生在早晨，视网膜有中等程度出血，视盘水肿，一般预后较好。该型也称为视乳头静脉炎。1也可见半侧视网膜静脉阻塞，由于视网膜中央静脉在筛板附近为上、下两大支，当静脉阻塞累及上支或下支时，就发生半侧静脉阻塞。检眼镜下可见半侧静脉阻塞的出血累及丨.方或下方两个象限，沿受累静脉有视网膜出血和渗出，血管改变同中央静脉阻塞。【诊断要点】早期诊断根据不问的静脉阻塞部位导致不同程度的视力下降，和检眼镜下受累部位视网膜静脉充盈、扩张、变形，视网膜浅层出血，严重缺血合并视网膜棉絮斑。【治疗方案及原则】1.早期应用丹参川穹嗪复方血栓通胶囊。缺血型视网膜中央静脉阻塞应转院进行全视网膜光凝，以阻止新生血管性青光眼或玻璃体积血的发生。4，半侧静脉阻塞合并新生血管应进行视网膜光凝，合并大面积无灌注区可以考虑光凝或密切随诊。6，青年型视网膜中央静脉阻塞多与炎症有关，对考虑应用糖皮质激素治疗。十一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变【概述】本病是由于黄斑区视网膜色素上皮功能异常导致神经上皮的浆液性脱离。部分病例出现色素上皮脱离。患者多为30〜50岁，男性居多。病变未影响黄斑中央部时可无症状。【临床表现】1.患眼自觉视物变形、变小，中央色暗，视力轻度减退。检眼镜下黄斑区内局限盘状浆液性脱离，中心光反射消失，有黄白渗出小点。3，荧光素眼底血管造影典型改变为荧光造影早期出现一点状高荧光，随时间延长染料进入视网膜下腔逐渐扩散，边界变得模糊呈炊烟状或墨迹状。【诊断要点】根据视物变形，检眼镜下黄斑区内局限盘状浆液性脱离可以诊断。1荧光素眼底血管造影出现荧光渗漏点有助于诊断。【治疗方案及原则】自然病程约为3〜6个月，多能自愈，一般不需药物治疗。早期可以应用丹参川穹嗪复方血栓通胶囊对于病程长、不能自愈、渗漏点位于黄斑拱环外的病例，可考虑转院行激光光凝治疗。光凝治疗能促进视网膜下液尽快吸收，但不能阻止复发，不能改善视力。十二、穿通性角膜外伤【概述】角膜外伤通常是由锐利致伤物或髙速飞行物所致的角膜全层幵放性损伤。外伤分区划为I区（开放眼球伤I区指开放眼球伤局限于角膜，包括角巩膜缘〉，或合并虹膜和晶状体等损伤。【临床表现】1.大多数有明确的眼部外伤史。儿童眼外伤史常被隐瞒或被忽视。1受伤瞬间有热泪涌出感。2.水肿，混合充血，前房变浅或消失，可有虹膜脱出或瞳孔变形及对光反射减弱或消失。3.灯检查可见到不同形状的角膜伤口，根据伤口的形态可为致伤特征提供进一步信息。【诊断要点】1.外伤史。2厚层角膜穿通伤门，前房消失、变浅或再形成。前房有炎性反应。可有或无虹膜脱出，瞳孔形状改变及对光反射异常。3可有或无外伤性白内障。虹膜、晶状体、前房内异物。【治疗方案及原则】全身及局部应用广谱抗菌药物。破伤风抗毒血清15001；皮下注射。3.用稀释的抗生索溶液充分冲洗后，显微手术修复角膜伤口。角膜伤口的缝合应注意角膜裂伤后屈光变化规律和缝线效应。4.出虹膜的处理，应依照伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性状来决定取舍。5角缝合应达到水密程度，缝合完毕应立即用平衡盐液恢复前房深度。避免虹膜嵌夹伤口。十三、前房出血【概述】外伤性前房出血通常是由眼球钝挫伤引起的虹膜根部或睫状体损伤，使出血进入前房所致。复发性出血更为严重，预后不良。 ’【临床表现】1.常有钝物打击眼球史。2．视力显著下降。3．压可升髙或降低。如有继发性青光眼，则患眼剧痛，并可有呕吐等消化道症状。4前房出血不完全充满前房，则出现红色血性液平面。当前房出血长时间不吸收合并顽固的继发性青光眼时，会引起角膜血染。有少数病例在原发性出血后3〜5天会发生继发性出血，通常继发性出血量大，更易发生继发性青光眼和角膜血染。【诊断要点】1.眼部钝伤史。1前房积存不同程度的红色血性液平面，或凝血块，或“黑球”。可发生继发性青光眼。【治疗方案及原则】1.支持治疗及药物治疗(1)制活动。⑵头部抬高30。必要时行实验室检查，除外与止、凝血相关的疾患。滴用糖皮质激素滴眼液。滴用睫状肌麻痹剂。应用止血剂，注射用血凝酶原性出血吸收后仍应限制活动，直至伤后7天，以防出血复发。前房积血的手术处理(1)房刺术：前房穿刺术对于前房游离积血几乎没有必要，而对于全部凝固的积血又很难奏效，只适用于那些前房存有不凝成分、眼压极高、光感消失、如进行复杂操作吋能冉发出血的受伤眼。十四、眼球震荡和钝挫伤【概述】视网膜震荡和钝通常是由钝器或冲击波引起的眼球后部损伤，表现为闭合伤。也可与开放性眼球伤合并存在，称为混合性眼球伤。轻度者为视网膜震荡，重度者为视网膜挫伤。【临床表现】1.视网膜震荡主要表现为后极部视网膜灰白水肿，中心凹反光消失。伤后早期视力有轻度或中度下降，恢复期可恢复正常，预后好。1视网膜挫伤可造成不同程度的不可逆视力和视野损害。除视网膜水肿外，还有视网膜出血和棉絮斑出现。待修复期过后，会留下视网膜色索上皮层和脉络膜的永久性损伤修复病变。常合并脉络膜破裂。【诊断要点】1.眼球钝伤史。2后部视网膜水肿。3视力的改变。【治疗方案及原则】1.伤后早戴太阳镜。2，应用糖皮质激素。3，应用血管扩张药维生素，营养神经药4.早期应用丹参川穹嗪复方血栓通胶囊十五、泪小管断裂【概述】裂可由锐器切割或撕脱伤所引起。下泪小管断裂更为常见。通常是因为下睑内端撕裂伤时一并将下泪小管损伤，并常伴有内眦韧带下断裂【临床表现】1.下睑内端皮肤裂伤或撕裂伤，本来与上泪小点相论应的下泪小点外移。2伴有鼻骨和内眦部严重损伤时，上