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充电桩统建统营示范小区建设申请书项目名称： 申请单位： 法人代表： 申请日期:简要信息表申请单位简介项目简介自我承诺自我承诺本单位及本人郑重承诺，申请项目所提交的全部申请材料均真实、有效，如有虚假，将承担相应处罚和相关法律责任。申请单位（公章）负责人（签章）：企业基本信息申请单位名称税号单位地址和邮编法定代表人联系电话单位类型控股集团公司是否已申请纳入智能有序充电目录平台企业小区基本信息项目所在小区名称小区地址和邮编小区业委会名称业委会联系人联系电话所属居委会名称物业服务企业名称物业服务企业联系联系电话小区建成时间小区车位总数量公共车位数量产权车位数量小区长停车辆数小区电动汽车保有量项目信息项目名称项目类型□新建小区配建充电桩口新建小区自有充电桩口既有小区公共充电桩口既有小区自有充电桩项目计划开工时间项目计划交（竣）工时间项目负责人联系电话项目总投资（万元）充电设备购置费（万元）土建安装费（万元）统建统营公共充电车位数量统建统营产权车位纳入数量充电桩数量充电桩功率充电桩类型站点总功率□是□否充电设施是否获得CQC认证安全保障措施□是□否是否已购买第三方责任险□是□否是否已购买充电设施财产险 □是□否是否有运营应急保障预案 □是□否充电设备是否符合国家和本市的相关技术标准，具备智能有序充电管充电设施技术水平理功能，能够出具设备检测报告 □是□否充电设施技术水平充电设备计量收费是否符合国家和本市的相关技术标准，能够出具现场检测报告 □是□否（一）项目实施小区基本情况描述（简述小区情况，包括小区停车现状、长停车辆数及电动汽车保有量、居民意愿及与物业、业委会或当地居委的沟通情况）（二）项目建设内容（项目规模及进度计划、电力容量需求及拟采用的报装模式、电表及管线桥架等基础工程的建设方案、车位智能地锁等配套设备情况）（三）选用的分时共享智能有序充电设施产品情况（三）项目投资关系（投资、建设施工方相关信息）（四）计划执行的经营模式（重点表述建成后的公共充电车位的停车/充电收费标准、产权车位纳入以及采取的差异化收费管理方案、小区原存量旧桩的替换及纳入管控模式等）统建统营示范小区建设资料清单1、充电桩统建统营示范小区建设申请书2、项目营业执照，法人、相关负责人及项目负责人身份证等复印件3、项目所属小区业主大会或业主大会授权业主委员会、物业服务企业相关意见与决议4、小区业主委员会、物业

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